1、第一節 尿路感染一、臨床表現（ 一 ） 膀胱炎占尿路感染的 60以上。主要表現為尿頻、尿急、尿痛、排尿不適、下腹部疼痛 等，部分患者迅速出現排尿困難。尿液常混濁，并有異味，約30可出現血尿。一般無全身感染癥狀，少數患者出現腰痛、發熱，但體溫常不超過38.0 C。如患者有突出的系統表現，體溫38.0 C,應考慮上尿路感染。致病菌多為大腸埃希菌，約占75%以上。（ 二 ） 腎盂腎炎1 急性腎盂腎炎可發生于各年齡段，育齡女性最多見。臨床表現與感染程度有 關，通常起病較急。（1）全身癥狀：發熱、寒戰、頭痛、全身酸痛、惡心、嘔吐等，體溫多在38.0 C以上，多為弛張熱，也可呈稽留熱或間歇熱。部分患者出現

2、革蘭陰性桿菌敗血癥。（2）泌尿系癥狀：尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、下腹部疼痛、腰痛等。腰痛程度 不一，多為鈍痛或酸痛。部分患者下尿路癥狀不典型或缺如。（3）體格檢查：除發熱、心動過速和全身肌肉壓痛外，還可發現一側或兩側肋脊角 或輸尿管點壓痛和 （或）腎區叩擊痛。2 慢性腎盂腎炎臨床表現復雜，全身及泌尿系統局部表現均可不典型。一半以上 患者可有急性腎盂腎炎病史，后出現程度不同的低熱、間歇性尿頻、排尿不適、腰部 酸痛及腎小管功能受損表現，如夜尿增多、低比重尿等。病情持續可發展為慢性腎衰 竭。急性發作時患者癥狀明顯，類似急性腎孟腎炎。（ 三） 無癥狀細菌尿無癥狀細菌尿是指患者有真性細菌尿，而無尿路感

3、染的癥狀，可由癥狀性尿感演 變而來或無急性尿路感染病史。致病菌多為大腸埃希菌，患者可長期無癥狀，尿常規 可無明顯異常，但尿培養有真性菌尿，也可在病程中出現急性尿路感染癥狀。二、并發癥尿路感染如能及時治療，并發癥很少；但伴有糖尿病和（或）存在復雜因素的腎盂腎炎未及時治療或治療不當可出現下列并發癥。（ 一） 腎乳頭壞死指腎乳頭及其鄰近腎髓質缺血性壞死，常發生于伴有糖尿病或尿路梗阻的腎盂腎 炎，為其嚴重并發癥。主要表現為寒戰、高熱、劇烈腰痛或腹痛和血尿等，可同時伴發革蘭陰性桿菌敗血癥和 (或) 急性腎衰竭。當有壞死組織脫落從尿中排出，阻塞輸尿 管時可發生腎絞痛。靜脈腎盂造影 (IVP) 可見腎乳頭區

4、有特征性“環形征”。宜積極治 療原發病，加強抗菌藥物應用等。( 二 ) 腎周圍膿腫為嚴重腎盂腎炎直接擴展而致，多有糖尿病尿路結石等易感因素。致病菌常為 革蘭陰性桿菌，尤其是大腸埃希菌。除原有癥狀加劇外，常出現明顯的單側腰痛，且 在向健側彎腰時疼痛加劇。超聲波、X線腹部平片、CT等檢查有助于診斷。治療主要是加強抗感染治療和 ( 或) 局部切開引流。三、實驗室和其他檢查( 一 ) 尿液檢查尿液常渾濁，可有異味。1 常規檢查可有白細胞尿、血尿、蛋白尿。尿沉渣鏡檢白細胞>5個/HP稱為白細胞尿，對尿路感染診斷意義較大；部分尿感患者有鏡下血尿，尿沉渣鏡檢紅細胞數多為3 10個/ HP,呈均一性紅細

5、胞尿，極少數急性膀胱炎患者可出現肉眼血尿；蛋白 尿多為陰性微量。部分腎盂腎炎患者尿中可見白細胞管型。2 白細胞排泄率準確留取 3 小時尿液，立即進行尿白細胞計數，所得白細胞數按 每小時折算，正常人白細胞計數 <2X105/h,白細胞計數>3X105/h為陽性，介于(2 3) X105/h為可疑。3 細菌學檢查(1) 涂片細菌檢查：清潔中段尿沉渣涂片,革蘭染色用油鏡或不染色用高倍鏡檢查,計算 10個視野細菌數,取其平均值,若每個視野下可見 1 個或更多細菌,提示尿 路感染。本法設備簡單、操作方便,檢出率達80 90,可初步確定是桿菌或球菌、是革蘭陰性還是革蘭陽性細菌,對及時選擇有效抗

6、生素有重要參考價值。(2) 細菌培養：可采用清潔中段尿、導尿及膀胱穿刺尿做細菌培養,其中膀胱穿刺尿培養結果最可靠。中段尿細菌定量培養105/m1,稱為真性菌尿，可確診尿路感染；尿細菌定量培養104 105/ m,為可疑陽性，需復查；如 <104/m1,可能為污 染。恥骨上膀胱穿刺尿細菌定性培養有細菌生長，即為真性菌尿。尿細菌定量培養可出現假陽性或假陰性結果。假陽性主要見于：中段尿收集不 規范，標本被污染；尿標本在室溫下存放超過1小時才進行接種；檢驗技術錯誤等。假陰性主要原因為：近 7天內使用過抗生素；尿液在膀胱內停留時間不足6小時；收集中段尿時，消毒藥混人尿標本內；飲水過多，尿液被稀釋；

7、感染灶 排菌呈間歇性等。4亞硝酸鹽還原試驗其原理為大腸埃希菌等革蘭陰性細菌可使尿內硝酸鹽還原為 亞硝酸鹽，此法診斷尿路感染的敏感性 70以上，特異性 90以上。一般無假陽性， 但球菌感染可出現假陰性。該方法可作為尿感的過篩試驗。5其他輔助檢查急性腎盂腎炎可有腎小管上皮細胞受累，出現尿N乙酰一 pD一氨基葡萄糖苷酶（NAG）升高。慢性腎盂腎炎可有腎小管和（或）腎小球功能異常，表現尿比重和尿滲透壓下降，甚至腎性糖尿、腎小管酸中毒等。（二）血液檢查1血常規急性腎盂腎炎時血白細胞常升高，中性粒細胞增多，核左移。血沉可增 快。2腎功能慢性腎盂。腎炎腎功能受損時可出現腎小球濾過率下降，血肌酐升高等。（三）

8、影像學檢查影像學檢查如B超、X線腹平片、靜脈腎盂造影（1ntravenous pyelograDhy ,IVP） 、排尿期膀胱輸尿管反流造影、逆行性腎盂造影等，目的是為了解尿路情況，及 時發現有無尿路結石、梗阻、反流、畸形等導致尿路感染反復發作的因素。尿路感染 急性期不宜做靜脈腎盂造影，可做B超檢查。對于反復發作的尿路感染或急性尿路感染治療710天無效的女性應行IVP。男性患者無論首發還是復發，在排除前列腺炎和 前列腺肥大之后均應行尿路 X 線檢查以排除尿路解剖和功能上的異常。四、診斷（一）尿路感染的診斷典型的尿路感染有尿路刺激征、感染中毒癥狀、腰部不適等，結合尿液改變和尿 液細菌學檢查，診斷

9、不難。凡是有真性細菌尿者，均可診斷為尿路感染。無癥狀性細 菌尿的診斷主要依靠尿細菌學檢查，要求兩次細菌培養均為同一菌種的真性菌尿。當 女性有明顯尿頻、尿急、尿痛，尿白細胞增多，尿細菌定量培養102/m1,并為常見致病菌時，可擬診為尿路感染。（ 二） 尿路感染的定位診斷真性菌尿的存在表明有尿路感染，但不能判定是上尿路或下尿路感染，需進行定 位診斷。1 根據臨床表現定位上尿路感染常有發熱、寒戰、甚至出現毒血癥癥狀，伴明顯 腰痛，輸尿管點和 （或）肋脊點壓痛、腎區叩擊痛等。而下尿路感染，常以膀胱刺激征 為突出表現，一般少有發熱、腰痛等。2 根據實驗室檢查定位出現下列情況提示上尿路感染：(1) 膀胱沖

10、洗后尿培養陽性；(2) 尿沉渣鏡檢有白細胞管型，并排除間質性腎炎、狼瘡性腎炎等疾病：(3) 尿NAG升高、尿？2 MG升高；(4) 尿滲透壓降低。3 慢性腎盂腎炎的診斷除反復發作尿路感染病史之外，尚需結合影像學及腎臟功 能檢查。(1) 腎外形凹凸不平，且雙腎大小不等；(2) 靜脈腎盂造影可見腎盂腎盞變形、縮窄；(3) 持續性腎小管功能損害。具備上述第 (1) 、 (2) 條的任何一項再加第 (3) 條可診斷慢性腎盂腎炎。五、治療( 一) 一般治療急性期注意休息，多飲水，勤排尿。發熱者給予易消化、高熱量、富含維生素飲 食。膀胱刺激征和血尿明顯者，可口服碳酸氨鈉片1g,每日3次，以堿化尿液、緩解癥

11、狀、抑制細菌生長、避免形成血凝塊，對應用磺胺類抗生素者還可以增強藥物的抗 菌活性并避免尿路結晶形成。尿路感染反復發作者應積極尋找病因，及時祛除誘發因 素。( 二 ) 抗感染治療用藥原則：選用致病菌敏感的抗生素。無病原學結果前，一般首選對革蘭陰性 桿菌有效的抗生素，尤其是首發尿感。治療 3 天癥狀無改善，應按藥敏結果調整用 藥。抗生素在尿和腎內的濃度要高。選用腎毒性小，副作用少的抗生素。單一 藥物治療失敗、嚴重感染、混合感染、耐藥菌株出現時應聯合用藥。對不同類型的 尿路感染給予不同治療時間。1 急性膀胱炎(1) 單劑量療法：常用磺胺甲基異嗯唑 2.0g 、甲氧芐啶 0.4g 、碳酸氫鈉 1.0g

12、， 1 次頓服(簡稱STS單劑)；氧氟沙星0.4g，一次頓服；阿莫西林，3.0g，一次頓服。(2) 短療程療法：目前更推薦此法，與單劑量療法相比，短療程療法更有效；耐藥 性并無增高；可減少復發，增加治愈率。可選用磺胺類、喹諾酮類、半合成青霉素或 頭孢類等抗生素，任選一種藥物，連用 3 天，約 90的患者可治愈。停服抗生素 7 天 后，需進行尿細菌定量培養。如結果陰性表示急性細菌性膀胱炎已治愈；如仍有真， 性細菌尿，應繼續給予 2 周抗生素治療。對于妊娠婦女、老年患者、糖尿病患者、機體免疫力低下及男性患者不宜使用單 劑量及短程療法，應采用較長療程。2 腎盂腎炎首次發生的急性腎盂腎炎的致病菌80

13、為大腸埃希菌，在留取尿細菌檢查標本后應立即開始治療，首選對革蘭陰性桿菌有效的藥物。72 小時顯效者無需換藥；否則應按藥敏結果更改抗生素。（1）病情較輕者：可在門診口服藥物治療，療程1 014天。常用藥物有喹諾酮類（如氧氟沙星0. 2g,每日2次；環丙沙星0.25g，每日2次）、半合成青霉素類（如阿 莫西林0.5g，每日3次）、頭抱菌素類（如頭抱咲辛0.25g，每日2次）等。治療14天 后，通常 90可治愈。如尿菌仍陽性，應參考藥敏試驗選用有效抗生素繼續治療 46 周。（2）嚴重感染全身中毒癥狀明顯者：需住院治療，應靜脈給藥。常用藥物，如氨芐西林1.02.0g , Q4h頭抱噻肟鈉 2.0g ,

14、 Q8h;頭抱曲松鈉1.02.0g , 012h ;左氧氟 沙星0.2g , Q12h必要時聯合用藥。氨基糖苷類抗生素腎毒性大，應慎用。經過上述 治療若好轉，可于熱退后繼續用藥 3天再改為口服抗生素，完成 2周療程。治療 72小 時無好轉，應按藥敏結果更換抗生素，療程不少于 2 周。經此治療，仍有持續發熱 者，應注意腎盂腎炎并發癥，如腎盂積膿、腎周膿腫、感染中毒癥等。慢性腎盂腎炎治療的關鍵是積極尋找并祛除易感因素。急性發作時治療同急性腎 盂腎炎。3 .再發性尿路感染再發性尿路感染包括重新感染和復發：（1）重新感染治療后癥狀消失，尿菌陰性，但在停藥 6周后再次出現真性細菌尿， 菌株與上次不同，稱

15、為重新感染。多數病例有尿路感染癥狀，治療方法與首次發作相 同。對半年內發生 2 次以上者，可用長程低劑量抑菌治療，即每晚臨睡前排尿后服用 小劑量抗生素1次，如復方磺胺甲悪唑12片或咲喃妥因50mg 100mg或氧氟沙星 200mg每7100天更換藥物一次，連用半年。（2） 復發：治療后癥狀消失，尿菌陰轉后在 6 周內再出現菌尿，菌種與上次相同 （ 菌種相同且為同一血清型 ） ，稱為復發。復發且為腎盂。腎炎者，特別是復雜性腎盂 腎炎，在祛除誘發因素 （如結石、梗阻、尿路異常等 ）的基礎上，應按藥敏選擇強有力 的殺菌性抗生素，療程不少于 6 周。反復發作者，給予長程低劑量抑菌療法。4 .無癥狀性菌尿是否治療目前有爭議，一般認為有下述情況者應予治療：妊娠 期無癥狀性菌尿；學齡前兒童；曾出現有癥狀感染者；腎移植、尿路梗阻及其 他尿路有復雜情況者。根據藥敏結果選擇有效抗生素，主張短療程用藥，如治療后復 發，可選長程低劑量抑菌療法。5 .妊娠期尿路感染宜選用毒性小的抗菌藥物，如阿莫西林、呋喃妥因或頭孢菌素類