1、治療藥物監(jiān)測(cè)( TDM)是對(duì)治療指數(shù)窄、毒性作用強(qiáng)、個(gè)體差異大的藥物，測(cè)定 其血液或其他體液中的藥物濃度， 根據(jù)藥動(dòng)學(xué)原理制訂個(gè)體給藥方案。 血藥濃度 監(jiān)測(cè)是以藥代動(dòng)力學(xué)原理為指導(dǎo)， 分析測(cè)定藥物在血液中的濃度， 用以評(píng)價(jià)療效 或確定給藥方案，使給藥方案?jìng)€(gè)體化，以提高藥物治療水平，達(dá)到臨床安全、有 效、合理的用藥。 當(dāng)前臨床經(jīng)常使用的藥物中， 需要進(jìn)行監(jiān)測(cè)的藥物大致有幾十 種，常見(jiàn)監(jiān)測(cè)品種為：慶大霉素、阿米卡星、奈替米星、妥布霉素、萬(wàn)古霉素、 氯霉素、環(huán)孢霉素 A、他克莫司( FK506)、卡馬西平、苯妥英、苯巴比妥、戊巴 比妥、撲米酮、丙戊酸、地高辛、甲基地高辛、洋地黃毒苷、 利多卡因 、普

2、魯卡 因胺、N-乙酰普魯卡因胺、奎尼丁、丙吡胺、阿米替林、丙米嗪、鋰鹽、甲氮蝶 呤等。本題考查藥物基因組學(xué)的基本知識(shí)。 前體藥物是通過(guò)代謝為活性產(chǎn)物后發(fā)揮藥效 的，慢代謝 (PM)型可能無(wú)效，超速代謝 (UM)型則可能發(fā)生中毒根據(jù)藥物基因組學(xué)制訂個(gè)體化給藥方案 根據(jù)藥物代謝酶的變異可分為正常代謝 型，也稱(chēng)快代謝型 (EM);慢代謝型(PM);中間代謝型(IM)和超速代謝型 (UM)。推薦 治療劑量(前藥除外)只適用于 EM型患者;PM型患者需減量，否則易發(fā)生中毒 ;UM 型患者可能無(wú)效 ;IM 型患者需密切注意臨床表現(xiàn)或監(jiān)測(cè)藥物濃度，適時(shí)調(diào)整劑 量。前體藥物是通過(guò)代謝為活性產(chǎn)物后發(fā)揮藥效的，

3、則慢代謝 (PM)型患者可能無(wú) 效，而超速代謝 (UM)型患者則可能發(fā)生中毒。規(guī)避可縮短華法林作用時(shí)間的聯(lián)合用藥 許多藥可與華法林發(fā)生相互作用，產(chǎn)生 拮抗而影響華法林的療效和縮短作用時(shí)間， 在治療期間應(yīng)予規(guī)避， 酌增劑量。 包 括有：抗菌藥物 (雙氯西林、萘夫西林、灰黃霉素、利福平、甲硝唑、磺胺 ) 。 抗癲癇藥 ( 撲米酮、卡馬西平、苯妥英鈉、苯巴比妥、異戊巴比妥 ) 。抗腫瘤 藥(環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、安魯米特、巰嘌呤 ) 。催眠藥：水合氯醛、氯氮草、 地西泮。糖皮質(zhì)激素。利尿劑 ( 氯噻酮、螺內(nèi)酯 ) 。非甾體抗炎藥 ( 阿司匹 林、吲哚美辛、保泰松 ) 。抗甲狀腺藥 (丙硫氧嘧啶、甲巰咪

4、唑 ) 。抑酸藥 (西 咪替丁、雷尼替丁 )。其他( 別嘌醇、莫雷西嗪、奎尼丁、氯貝丁酯、維生素 K、 雌激素、避孕藥、氟哌利多、維生素 C、曲唑酮等 ) 。需要確定某個(gè)具體患者的藥動(dòng)學(xué)參數(shù)，取樣點(diǎn)不得少于 10 個(gè)，時(shí)間段為 35 個(gè)半衰期，其中吸收相、平衡相不得少于 3 個(gè)點(diǎn)，消除相至少 46 個(gè)點(diǎn)。通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況： 普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病， 昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等。】： (1) 長(zhǎng)期使用某藥物而進(jìn)行的定期監(jiān)測(cè)，需要測(cè)定的是穩(wěn)態(tài)濃度，應(yīng)是在用藥 后至少 5個(gè)半衰期以后取樣。如果是治療指數(shù)低、 安全范圍窄的藥物通常需要分 別測(cè)定穩(wěn)態(tài)

5、的峰濃度和谷濃度。(2) 需要確定某個(gè)具體患者的藥動(dòng)學(xué)參數(shù)，取樣點(diǎn)不得少于 10 個(gè)，時(shí)間段為 3 5 個(gè)半衰期，其中吸收相、平衡相不得少于 3 個(gè)點(diǎn)，消除相至少 46 個(gè)點(diǎn)。(3) 患者 l 臨床表現(xiàn)類(lèi)似中毒癥狀，此時(shí)需要測(cè)定的是藥物的峰濃度，如中毒情 況緊急可隨時(shí)取樣以明確診斷。(4) 毒副作用較強(qiáng)的藥物應(yīng)盡量減少藥物的用量，此時(shí)應(yīng)測(cè)定谷濃度。為了提高心率，一些人需要異丙腎上腺素的劑量大 5 倍(這句話指的是： 老年人 心臟腎上腺素 受體敏感性降低，對(duì) 受體激動(dòng)劑與阻斷劑的反應(yīng)均減弱。 例如， 65 歲患者增加每分鐘休息時(shí)心率 25次，需要的異丙腎上腺素靜滴劑量為 25 歲所需 劑量的 5

6、 倍，所以它屬于年齡差異) 區(qū)分治療性用藥和補(bǔ)充攝入量不足的預(yù)防性用藥： 在治療性用藥時(shí)， 使用維生素 的指征應(yīng)明確。預(yù)防維生素 D缺乏，成年人口服一日 0.01-0.02mg(400-800U) ；維生素 D 缺乏的 治療性用藥，成人口服一日 0.0235-0.05mg(1000-2000U) ；維生素 D 依賴性佝僂 病，成人口服一日0.25-1 5mg(1萬(wàn)-6 萬(wàn)U)，最大量一日 12.5 mg(50萬(wàn) U)。用以治療低鈣血癥時(shí)， 需要定期復(fù)查血鈣等有關(guān)指標(biāo)， 避免同時(shí)應(yīng)用鈣、 磷和維生素 D 制劑。治療維生 素 D 過(guò)量，除停用外，應(yīng)給予低鈣飲食，大量飲水，保持尿液酸性，同時(shí)進(jìn)行對(duì) 癥和支持治療。. 根據(jù)患者 生化指標(biāo) 制訂個(gè)體化給藥方案 (1) 血清肌酐法(2) 根據(jù) 國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值 (INR) 制定抗凝藥個(gè)體化給藥方案 INR 中文稱(chēng)為國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值， 是從凝血酶原時(shí)間 (胛) 和測(cè)定試劑的國(guó)際敏感指數(shù) (ISI) 推算出來(lái)的，采用 INR 使不同實(shí)驗(yàn) 室和不同試劑測(cè)定的 PT 具有可比性，便于統(tǒng)一用藥標(biāo)準(zhǔn)。藥物效應(yīng)基因大致可分為三類(lèi)：藥物代謝酶、藥物作用靶點(diǎn)、致病相關(guān)基因老年人宜選用血