1、安全生產檢測檢驗機構資質申請書（新另換證）申請機構： 愎門*申請級別：口甲級?乙級填表日期：年 月 日中華人民共和國應急管理部制說 明請根據說明填寫1 .本申請書適用于初次、換證的申請。2 .本申請書紙質文本一式三份，簽名之處由簽名人簽字，要字 跡清楚。3 .本申請書須經申請機構法定代表人簽名、申請機構蓋章方為 有效。4 .技術服務機構通訊信息：名 稱：國家安全生產檢測技術中心聯系地址：北京市朝陽區北苑路 32號甲1號樓安全大廈郵政編碼：100012電 話：傳 真：電子信箱：一、申請機構概況名稱地址郵政編碼傳真電話電子信箱網址聯系人職務固定電話移動電話主持工作負責人職務固定電話移動電話法定代表

2、人職務固定電話移動電話主管單位（部門） 名稱法人單位名稱 及地址法人營業執照（證 書）編力注冊資金 （萬元）初次獲得安全生產 檢測檢驗機構資質 證書號及獲得日期二、申請類型及證書狀況初次換證（原證書號： 有效期至： ）合并： 增項變甲三、申請機構基本信息設備設施特點：固定離開固定設施的現場臨時可移動參加檢測能力考核活動情況：最近3年內參加檢測能力考核項目共 項。人員及設備設施：申請機構始建于 年，現有在編人員 名，其中專業技術人員 名（高級職稱 名，中級職稱 名），注冊安全工程師 名，儀器設備 臺（套），設施 臺（套）， 儀器設備設施原值 萬元。業務用房面積 平方米，固定資產總額 萬元。從事與

3、安全生產的檢測檢驗工作經歷（僅初次申請時）：管理體系初始運行時間及最新版本管理體系實施日期的說明:本次申請的技術能力：申請的檢測檢驗領域：防爆設備電動機 變壓器 電器 儀器儀表 監控系統通風設備 提升設備 防墜器 鋼絲繩 排水設備 壓風設備 運輸設備 勘探開發設備儲運設施井巷設備 支護設備采掘設備 非金屬制品金屬制品 電纜 救護器材 煤塵爆炸性 煤自燃傾向性 煤與瓦斯突出危 險性 危險品鑒定 常壓儲罐 民爆器材 煙花爆竹 特種勞動防護用品 補充（請說明）：申請的檢測檢驗 能力范圍：被檢對象 項申請的授權簽字人： 名四、申請機構特殊信息對分包項目的說明1（若有請填寫）對租用設備、設施、場所的說明

4、（若有請填寫）已取得國家重點實驗室或檢測資質情況說明（若有請填寫）對多場所情況的說明 （若有請填寫）五、申請書附表附表1:申請的檢測檢驗能力范圍共頁附表1.1:儀器設備配置表共頁附表1.2:檢測檢驗標準自查表共頁附表1. 3:檢測檢驗能力變更申請表共頁附表2:申請的授權簽字人一覽表共頁附表2.1:授權簽字人申請表共份附表3:管理體系自查表共份附表4:在編人時-覽表共頁附表5:儀器設備設施一覽表共頁附表6:參加檢測能力考核活動表共頁六、隨申請書提交的資料1 .法人營業執照（證書）2 .組織機構框圖3 .平面圖4 .現行有效的管理手冊和程序文件（ 初次申請時，并提供最近一次內審和管理評審資料）5

5、.典型項目的檢測檢驗報告6 .計量認證合格證書（含附表）7 .從事與安全生產的檢測檢驗工作經歷的客觀證據（僅初次申請時）8 .在編人員法定勞動關系證明材料、專業技術人員技術職稱、注冊安全工程師注冊證明9 .技術負責人從事與安全生產的檢測檢驗工作經歷的客觀證據10 .固定資產評估證明材料、分包單位資質證明、設備租用協議、已取得國家重點實驗室或檢測資質證明、開展新項目和變更的評審材料目錄、參加檢測能力考核活動的資料、非標準方法的資料。（若有請提供）有（共一份）無七、申請機構聲明1 .本機構自愿申請安全生產檢測檢驗機構資質。2 .本機構同意遵守國家法律、法規和中華人民共和國應急管理部對安全生產檢測檢驗機構管理的規定，依法從事安全生產檢測檢驗活動，并對檢測檢驗結果承擔法律責任。3 .本機構保證本申請書所填寫的信息均真實、準確，并對由此引起的后果負責。4 .本機構按照國家安全監管總局對于資質申報的要