1、基本醫療服務制度1 .新技術新業務管理依法開展新技術、新業務，并建立相關管理制度；不得開展未經批準或安全性、有效性未經臨床實踐證明的技術。2 .核心制度制定并執行首診負責制度、會診制定、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病例書寫基本規范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等核心制度。3 .醫療質量考評有醫療質量檢查評價標準、考核方案及獎懲措施；管理職能部門至少每月對全院進行一次醫療質量考核，并有考核評價記錄；考核結果應與分配掛鉤。4 .轉診制度嚴格執行轉診制度，對疑難、復雜病例應按規定和程序及時轉診，不得滯留病人。5 .巡回醫療每年組織一次以上巡回醫療。6 .護理

2、質量管理護理工作實行業務副院長領導下的護士長質量管理負責制及病區護士長管理體系；有護理質量控制指標，有改進措施。7 .護理質量考核制定并落實基礎護理質量考核標準，基礎護理合格率A90% 。8 .護理操作規程建立健全各科疾病護理常規和技術操作規程；嚴格執行“三查七對”、交接班等核心制度及技術操作規程。9 .護理程序掌握度護理人員熟悉護理常規和搶救程序，并掌握常用護理技術實施護理工作。10 .基礎護理措施病人床鋪清潔干燥、平整、無渣屑、無異味、無污染；床頭柜清潔，物 品擺放整齊；床下便器、臉盆、鞋子等物品規范放置。落實生活護理，保持“三短九潔”。病人臥位舒適、安全，保持肢體功能位置，保持各種引流管

3、，導管位置 正確，引流通暢，定時更換。11 .根據患者病情實施護理密切觀察患者病情變化，正確實施各項護理措施，提供康復和健康指導，保 障護理安全，提高護理工作質量。12 .藥品管理制度貫徹落實藥品管理法、麻醉和精神藥品管理條例、醫療機構藥事管理 暫行規定、抗菌藥物臨床應用指導原則、處方管理辦法（施行）等有 關規定，加強藥品管理。13 .藥品采購按照藥品采購有關規定進行采購。14 .基本藥品配備使用配置、使用全部基本藥物目錄的藥品；中草藥飲片不少于150種，無偽劣、過期失效藥品。基本藥物制度試點區實施藥品零差價銷售。15 .處方劃價準確率處方劃價準確率A 99% 。16 .藥品不良反應監測建立并

4、落實藥品不良反應的檢測、登記、報告制度。17 .臨床檢驗質量保證體系嚴格執行衛生部臨床檢驗操作規程，建立完善規章制度及質量保證體系，實驗室管理實行統一標準，統一質控，保證質量。18 .實驗室布局與流程實驗室布局與流程應安全、合理，清潔區、半污染區、污染區劃分明確，具備良好工作環境，并符合院內感染控制和生物安全要求。19 .臨床檢驗項目臨床檢驗項目滿足臨床需要，開展檢驗項目A 100項（中心院檢驗項目A 120項），并能提供24小時急診檢驗服務。20 .檢驗報告效率檢驗報告及時、準確，急診常規檢驗項目，自檢查開始到出具結果不超過 30分鐘。平診檢驗結果回報時間：臨檢、生化24小時，免疫 48小時

5、。21 .檢驗報告質量各種檢驗報告內容規范、齊全，以中文形式出具，并注明正常參考范圍，一般應有異常結果標識；并有報告審核制度并落實。22 .檢 驗室質控按照規定開展臨床檢驗室內質控、 參加市級臨床檢驗中心組織的室間質量評估活動，并獲良好以上成績。23 .普通放射項目服務醫學影像普通放射服務項目操作規范，能提供 24小時急診服務。24 .醫學影像資料質量醫學影像資料質量符合臨床工作要求，普通X片甲片率A 90%,廢片率W5%,臨床陽性率A 70%,對有質量失控的處理與改進措施，并有記錄。25 .醫學影像檢測報告報告及時、準確、規范，有審核制度，急診報告時間W 30分鐘，一般平診報告時間W 4小時

6、。26 .心電圖、超聲項目服務心電圖、超聲波等服務項目操作規范，能提供 24小時急診服務27 .心電圖、超聲報告報告及時、準確、規范，有審核制度。28 .病案質量控制有貫徹執行病歷書寫基本規范（試行）和醫療機構病歷管理規定文件的具體考核辦法及持續改進措施。29 .病歷書寫培訓對醫護人員進行病歷書寫基本規范（試行）和黑龍江省病歷書寫基本規范的知識培訓，有培訓計劃及培訓記錄。30 .病歷質量醫療文書書寫及時、準確、完整、規范，甲級病歷率A 90%,無丙級病歷;處方合格率A 90%。31 .院感控制方案制度根據醫院感染管理辦法建立全院性控制感染方案及院內感染控制教育制度；有合理使用抗生素管理方案。3

7、2 .醫務人員院感知識掌握度醫護人員樹立無菌觀念，實施正確的無菌技術操作，院感控制率W6%。33 .手術室、產房分區手術室、產房應自成一區，并臨近外科、婦產科病室，布局符合功能流程和潔污分區要求。34 .注射室布局注射室室內布局合理，潔污分區明確，指示牌、標志清楚，并設有流動水洗手設施。35 .一次性醫療用品管理一次性醫療用品管理規范，“三證”齊全，使用后要嚴格按照規定毀形、浸泡、消毒、回收，并做好醫療廢棄物處理相關記錄。36 .消毒供應室消毒供應室相對獨立，功能流程、潔污分區合理，均達到衛生部醫院消毒供應室驗收標準（試行），符合預防和控制院內感染要求。滅菌物品合格率100%。37 .下收下送消毒供應室下收下送符合無菌配送與污染回收原則；保證24小時物品供應。38 .醫療質量安全隱患檢查、整改及記錄及時發現醫療質量安全隱患，并有醫療質量安全隱患的檢查整改記錄；出現醫療質量問題后，有完善的整改措施和追究記錄。39 .醫務人員質量安全意識定期修訂、嚴格執行各科醫療技術診療常規和操作規程。對職工進行質量安全教育和培訓，培訓率A 95%。對醫務人員進行“三基三嚴”考核（如徒手心肺復蘇、無菌技術、包扎換藥等基本操作），考核合格率A 95%。40