1、    發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制惡性循環(huán)定量研究吳延風(fēng)郝模王志鋒信亞東 李海寧羅力鄭益川邱楊明 根據(jù)郝模等1提出的"醫(yī)療費(fèi)用過快增長作用機(jī)制"，依據(jù)本課題組研制的"惡性循環(huán)定量論證方法"，測算我國發(fā)達(dá)地區(qū)90年代以來財(cái)政補(bǔ)償不足的狀況；以及由此促發(fā)的醫(yī)院醫(yī)療行為改變量；醫(yī)療費(fèi)用增長中的不合理部分；衛(wèi)生資源浪費(fèi)多少和社會各方負(fù)擔(dān)加重多少；同時(shí)測算在醫(yī)療費(fèi)用的增長中財(cái)政、物價(jià)、醫(yī)院各自所起的作用和應(yīng)該承擔(dān)多少責(zé)任等。 一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制現(xiàn)狀 從19911995年的5年間，發(fā)達(dá)地區(qū)對衛(wèi)生系統(tǒng)的財(cái)政投入雖然絕對數(shù)歷年有所增加

2、，但其年均增長率與國內(nèi)生產(chǎn)總值增長率相比，呈現(xiàn)以11.29%速率的負(fù)增長，與醫(yī)院業(yè)務(wù)收入、業(yè)務(wù)支出和人員經(jīng)費(fèi)支出增長率相比，意味著分別以15.9%、17.08%、29.08%速率的負(fù)增長，見表1。它在業(yè)務(wù)收入、業(yè)務(wù)支出、人員經(jīng)費(fèi)支出中所占的比例也已大幅度下降，見表2。 財(cái)政投入在醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員經(jīng)費(fèi)支出中所占的比例 表1財(cái)政投入萎縮：差額補(bǔ)助與有關(guān)指標(biāo)的比較 指標(biāo)項(xiàng)目 1991年數(shù)值 增長率環(huán)比(%) 年均增長 (%) 定基比 (%) 差額補(bǔ)助與 有關(guān)指標(biāo)差值 1992年 1993年 1994年 1995年 差額補(bǔ)助(萬元) 13 444.20 10.03 11.04 40.52 16.32 18

3、.88 99.69 業(yè)務(wù)收入(萬元) 178 627.20 36.41 51.66 27.40 25.22 34.78 230.00 -15.90 業(yè)務(wù)支出(萬元) 159 842.60 37.44 51.94 28.42 27.44 35.96 241.74 -17.08 人員經(jīng)費(fèi)(萬元) 32 138.70 35.32 73.87 53.84 32.47 47.96 379.47 -29.08 GDP(億元) 857.71 29.92 35.65 30.45 24.88 30.17 187.11 -11.29 表2財(cái)政投入萎縮：差額補(bǔ)助在有關(guān)指標(biāo)中 構(gòu)成的變化(%) 年份 占人頭費(fèi)支 出的

4、比例 占工資總 額的比例 占業(yè)務(wù)收 入的比例 1991 41.83 56.10 7.53 1992 34.01 45.60 6.07 1993 21.72 28.10 4.45 1994 19.84 25.83 4.90 1995 17.42 23.18 4.56 逐年降低，相對于其年均增長出現(xiàn)以高達(dá)近30%速率的負(fù)增長。如果按醫(yī)務(wù)人員工資總額全部由財(cái)政差額補(bǔ)助補(bǔ)足，19911995年財(cái)政撥款缺口累計(jì)為225 436.70萬元。即使按1991年占工資總額比例的補(bǔ)償水平，并將醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員數(shù)與社會齊同，也還缺口78億元，見表3。因此，對醫(yī)院而言，財(cái)政投入的缺口意味著額外的負(fù)擔(dān)，也即嚴(yán)重萎縮。 表3

5、財(cái)政投入萎縮：差額補(bǔ)助的缺口 年份 缺口(萬元) (按占1991年人 頭費(fèi)的比例) 缺口(萬元) (按占1991年工資 總額的比例) 缺口(萬元) (按補(bǔ)足全部 工資) 缺口(萬元) (醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員數(shù) 與社會同步增長) 1991 10 518.70 1992 3 400.16 3 408.82 17 650.00 3 135.52 1993 15 206.52 16 367.35 42 025.00 14 222.64 1994 25 580.33 27 056.46 66 285.00 22 417.67 1995 37 612.60 38 123.80 88 958.00 31 394.3

6、1 總計(jì) 81 799.61 84 956.43 225 436.70 71 170.14 為剔除醫(yī)務(wù)人員工資總額受人數(shù)增加過快因素的影響，將醫(yī)院職工數(shù)與社會職工數(shù)增長齊同后，測算醫(yī)院工資總額的支出，結(jié)果顯示年均增長率為44%，見表4，高于財(cái)政差額補(bǔ)助年均增長率26個(gè)百分點(diǎn)。雖然醫(yī)院職工人均工資年均增長率超過社會職工，但是由于醫(yī)院職工人均工資絕對數(shù)1991年低于社會職工人均水平，經(jīng)過5年的增長，至1995年才達(dá)到略高于社會職工人均工資水平。這還未真正體現(xiàn)出醫(yī)療專業(yè)技術(shù)含量高、風(fēng)險(xiǎn)大等特點(diǎn)。如果要進(jìn)一步改善醫(yī)務(wù)人員工資待遇，財(cái)政補(bǔ)償?shù)娜笨趯⒏釉龃蟆?表4醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社會職工工資、人員數(shù)比較 項(xiàng)目

7、 1991年水平 環(huán)比增長率(%) 年均增長率 (%) 1992 1993 1994 1995 醫(yī)院職工平均工資(元) 2 890.61 35.05 77.55 52.64 30.24 47.26 社會職工平均工資(元) 3 375.00 26.61 32.13 31.16 25.31 26.77 醫(yī)院職工人數(shù) 82 899 0.25 1.47 0.16 -0.50 0.34 社會職工人數(shù)(萬人) 517.70 -1.26 -3.72 -2.74 -1.71 -2.36 齊同人員增長后工資支出(萬元) 103 811.33 33.36 70.95 48.46 28.01 44.00 二、醫(yī)院注

8、重從業(yè)務(wù)收入中獲得補(bǔ)償 一般而言，醫(yī)院補(bǔ)償主要來自兩個(gè)渠道，即財(cái)政補(bǔ)償和醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入。顯然，目前財(cái)政補(bǔ)償已失去主渠道作用。醫(yī)院作為一個(gè)相對獨(dú)立的經(jīng)濟(jì)實(shí)體，為了自身的生存和發(fā)展，面對日趨萎縮的財(cái)政投入，不得不將注意力集中到醫(yī)療業(yè)務(wù)收入上來2。分析在此種狀況下醫(yī)院的行為可以發(fā)現(xiàn)，其追求的業(yè)務(wù)收入不外乎由3個(gè)部分組成：彌補(bǔ)財(cái)政補(bǔ)償不足的部分；如果能夠保本的話，維持醫(yī)院生存的保本經(jīng)營的部分；謀求自身利益最大化的純收益部分。醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)補(bǔ)償，受業(yè)務(wù)收入收益率指標(biāo)的影響。這里收益率是指業(yè)務(wù)收入中扣除成本的部分與業(yè)務(wù)收入的比值。下面對發(fā)達(dá)地區(qū)的情況加以定量分析。 表5醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的收益率(%) 年份

9、 增長部分的服 務(wù)實(shí)際收益率 增長部分的服務(wù)收益率 總收益率 藥品收益率 在35%時(shí) 藥品收益率 在15%時(shí) 藥品收益率 在35%時(shí) 藥品收益率 在15%時(shí) 1992 12.14 -2.10 26.69 7.75 7.38 1993 14.62 -3.60 18.68 8.84 10.47 1994 15.10 -0.70 17.40 8.23 10.48 1995 15.11 -3.80 11.84 8.00 9.85 表5顯示醫(yī)療服務(wù)總體的收益率很低，一直在10%以下。醫(yī)療服務(wù)一般由4個(gè)部分組成：技術(shù)性服務(wù)，常規(guī)檢治項(xiàng)目，提供藥品，新增設(shè)的先進(jìn)診治項(xiàng)目。藥品一項(xiàng)的收益率在15%35%之間。

10、又知，新增設(shè)的先進(jìn)診治項(xiàng)目一般都是高于成本收費(fèi)的。而醫(yī)療服務(wù)的總體收益率卻非常低，可見技術(shù)性服務(wù)和常規(guī)檢治項(xiàng)目是收不抵支的。因此，不難理解醫(yī)院為了保本經(jīng)營，彌補(bǔ)財(cái)政投入萎縮，不得不增加服務(wù)量，加大追求藥品收入和高精尖的服務(wù)項(xiàng)目的熱情。從而，醫(yī)院的醫(yī)療行為發(fā)生扭曲，最終導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的過快增長，衛(wèi)生資源的浪費(fèi)和社會負(fù)擔(dān)的加重。表6顯示診療人次的逐年下降，而業(yè)務(wù)收入和次均費(fèi)用的逐年增加，說明了醫(yī)院上述醫(yī)療行為的結(jié)果。 表6診療人次數(shù)和次均費(fèi)用的變化 年份 診療人次 數(shù)(人次) 增長率 (環(huán)比，%) 次均費(fèi)用 (元) 次費(fèi)的環(huán)比 (%) 1991 6 367 28.06 1992 6 297 -1.0

11、9 38.69 37.90 1993 5 316 -15.57 69.51 79.70 1994 4 609 -13.30 102.14 46.90 1995 4 440 -3.66 132.77 30.00 增長的醫(yī)療服務(wù)收入實(shí)際收益率高于總收益率25個(gè)百分點(diǎn)，根據(jù)前面的分析，至少說明是增加了藥品和高新技術(shù)的利用。在增長的服務(wù)中，如果藥品的收益率低，醫(yī)療服務(wù)的收益率則相對高一些；如果藥品的收益率高，醫(yī)療服務(wù)的收益率則出現(xiàn)負(fù)數(shù)。結(jié)合實(shí)際增長率分析，可以得出結(jié)論：在藥品的收益率高時(shí)，醫(yī)院多增加藥品的利用；在藥品的收益率低時(shí)，醫(yī)院多增加高新技術(shù)的利用。 三、醫(yī)院為彌補(bǔ)財(cái)政萎縮造成衛(wèi)生資源的浪費(fèi) 業(yè)

12、務(wù)收入增長中有一部分是為了彌補(bǔ)財(cái)政補(bǔ)償?shù)牟蛔恪Ｘ?cái)政投入的萎縮對醫(yī)院來說是凈收益的損失。由于醫(yī)療服務(wù)的收益率低，醫(yī)院為了獲取這一凈收益，必須有業(yè)務(wù)收入的成倍增長。收益率越低，所需的業(yè)務(wù)收入額越大。由于增長服務(wù)的收益率和醫(yī)療服務(wù)的總收益率為8%15%。因此，當(dāng)財(cái)政補(bǔ)償萎縮一個(gè)單位，醫(yī)院必須多增加712個(gè)單位的業(yè)務(wù)收入才能彌補(bǔ)，由此造成了醫(yī)療費(fèi)用的過快增長。表7和表8顯示，財(cái)政補(bǔ)償不足導(dǎo)致了60%左右醫(yī)療費(fèi)用的增長，可見是醫(yī)療費(fèi)用增長的主要原因。 表7財(cái)政投入不足導(dǎo)致的業(yè)務(wù)收入增長率(%) 年份 按1991年占工資總額水平補(bǔ)足 按全額工資水平補(bǔ)足 高 限 低 限 高 限 低 限 1992 24.62

13、 25.85 127.48 133.84 1993 76.01 64.14 195.16 164.67 1994 88.95 69.82 217.91 171.05 1995 101.18 82.20 236.11 191.81 表8財(cái)政投入不足對醫(yī)療費(fèi)用增長的作用(%) 年份 醫(yī)療費(fèi)用 實(shí)際增長率 財(cái)政因素 所起的作用 財(cái)政因素導(dǎo) 致的增長率 19921991 36.40 43.17 15.70 19931991 106.90 58.66 62.70 19941991 163.50 61.34 100.30 19951991 230.00 61.41 141.20 表9提示，進(jìn)一步測算業(yè)務(wù)收

14、入增長中用于補(bǔ)足財(cái)政萎縮的數(shù)額，剔除物價(jià)的影響，5年共需增加業(yè)務(wù)收入571 556.27萬元，是財(cái)政萎縮總額的9倍。兩者之差即為財(cái)政補(bǔ)償不足所引起的浪費(fèi)數(shù)額，5年共達(dá)486 599.84萬元，占業(yè)務(wù)收入的33%。 表9業(yè)務(wù)收入增長中用于補(bǔ)足財(cái)政萎縮的部分(萬元) 年份 用于補(bǔ)足財(cái) 政不足部分 其中藥品 的增長額 其中醫(yī)療服 務(wù)的增長額 財(cái)政萎縮所 致資源浪費(fèi) 1992 28 074.22 18 224.04 9 850.18 24 665.40 1993 111 981.49 63 501.61 48 479.88 95 614.14 1994 179 201.59 87 495.36 91

15、706.23 152 145.13 1995 252 298.97 121 731.28 130 567.69 214 175.17 累計(jì) 571 556.27 290 952.29 280 603.98 486 599.84 財(cái)政補(bǔ)償不足所引起的浪費(fèi)必須由醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)方承擔(dān)。以公費(fèi)消費(fèi)人群為例，1991年公費(fèi)醫(yī)療支出為1.74億元。根據(jù)表8數(shù)據(jù)1995年由于財(cái)政因素導(dǎo)致的增長率為1.412，也就是說至1995年，公費(fèi)醫(yī)療額外支出1.74×1.412=2.44億元，給財(cái)政自身帶來了負(fù)擔(dān)。因此，財(cái)政對衛(wèi)生事業(yè)的投入越少，造成的浪費(fèi)就越大，自身的醫(yī)療費(fèi)用支出負(fù)擔(dān)也越重，形成惡性循環(huán)。 四

16、、醫(yī)療費(fèi)用增長中各方承擔(dān)的責(zé)任 前面已經(jīng)分析了財(cái)政投入不足引起費(fèi)用上漲，在費(fèi)用增長中起了50%以上的作用，下面分析一下醫(yī)院和其它因素在費(fèi)用上升過程中扮演的角色。 從19911995年物價(jià)指數(shù)逐年升高，見表10。由于醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格受政府物價(jià)部門控制，因此，醫(yī)院面臨的是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的收入和市場經(jīng)濟(jì)的支出。物價(jià)的上漲推動(dòng)了醫(yī)療服務(wù)成本的增長，醫(yī)院為了應(yīng)付高成本的支出，只得通過多增加醫(yī)療服務(wù)來達(dá)到收支平衡。 表10各年份物價(jià)指數(shù)(以上年為100) 年份 零售物價(jià)指數(shù) 相對1991年的物價(jià)指數(shù) 1991 109.5 1992 109.7 109.7 1993 117.5 128.9 1994 117.5

17、 151.5 1995 113.0 171.1 表11顯示物價(jià)因素在醫(yī)療費(fèi)用的上漲中起到35%60%的作用。醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的增長，一部分用來抵消財(cái)政補(bǔ)償不足，一部分用來抵消物價(jià)因素的變化。而醫(yī)院未獲得自身的最大利益，只是為了醫(yī)院的生存和發(fā)展而不得已采取的行為。 表11各方在醫(yī)療費(fèi)用增長中的作用(%) 年份 醫(yī)療費(fèi)用 毛增長率 物價(jià)因素所 起的作用 物價(jià)因素導(dǎo) 致的增長率 財(cái)政因素所 起的作用 財(cái)政因素導(dǎo) 致的增長率 醫(yī)院因素所 起的作用 醫(yī)院因素導(dǎo) 致的增長率 19921991 36.40 33.13 12.06 43.17 15.70 23.70 8.63 19931991 106.90 43

18、.39 46.37 58.76 62.70 -2.06 -2.20 19941991 163.50 54.75 89.53 61.34 100.30 -16.09 -26.31 19951991 230.00 59.64 137.18 61.41 141.20 -21.05 -48.42 五、醫(yī)療費(fèi)用增長的合理度分析 從表12中可見，19911995年醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入年均增長率，高于國內(nèi)生產(chǎn)總值和城鎮(zhèn)居民收入增長率45個(gè)百分點(diǎn)，高出農(nóng)村居民收入的增長率達(dá)到14個(gè)百分點(diǎn)。同時(shí)，由于診療人次的逐年下降，次均費(fèi)用以年均44.5%的速率快速增長，顯然，超過了社會各方的承受力，特別是農(nóng)村自費(fèi)人群。進(jìn)一步分

19、析表13所示的各年度變化情況，因該地從1994年開始，實(shí)施了按"醫(yī)療資源最優(yōu)利用"政策思路，醫(yī)療費(fèi)用從19921993年的高速增長，轉(zhuǎn)為19941995年的基本與社會經(jīng)濟(jì)諸指標(biāo)齊平的增長。 表1219911995年業(yè)務(wù)收入年均增長率 與其它指標(biāo)的比較(%) 項(xiàng)目 年均增長率 與各指標(biāo)的差值 業(yè)務(wù)收入 34.78 國內(nèi)生產(chǎn)總值 30.17 4.61 城鎮(zhèn)居民收入 30.75 4.03 農(nóng)村居民收入 20.65 14.13 表13業(yè)務(wù)收入增長率(環(huán)比)與其它指標(biāo) 增長率的比較(%) 年份 業(yè)務(wù)收入 的增長率 城鎮(zhèn)居民純收 入的增長率 農(nóng)村居民純收 入的增長率 國內(nèi)生產(chǎn) 總值增長

20、率 1992 36.41 21.75 11.11 29.92 1993 51.66 42.76 22.51 35.65 1994 27.40 37.18 26.02 30.45 1995 25.22 22.56 23.54 24.88 表14提示，19921993年每年的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際增長率均大幅度超過合理增長率，說明有過度消費(fèi)存在。醫(yī)療費(fèi)用的過度增長意味著高消費(fèi)和高風(fēng)險(xiǎn)，由于城市人口普遍享有公費(fèi)或勞保醫(yī)療保障，就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)低，含有大量的超前消費(fèi)和虛假需求。而對自費(fèi)人群來說，則加重了就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，增加了不公平性3。19941995年在政策之下過度增長呈下降趨勢。 表14相對于1991年的醫(yī)療費(fèi)用增長的合理度(%) 年份 實(shí)際增長率 合理增長率 過度增長率 1992 36.41 24.26 12.15 1993 51.