1、小吳好!這是三、自驗資料裝訂1、西安市建筑節能分部工程驗收備案申請表；（如岀現多家設計、施工、監理單位須各單位分別填報；商住樓須分別填報公建、住宅申請表）同樣分為公建、住宅、工業建筑。西安市建筑節能分部工程驗收備案申請表（居住）備案編號建設單位設計單位建設項目建筑面積建設地點結構形式施工單位地上/地下樓層監理單位審圖單位開工時間竣工時間設計審查備案編號設計審查備案時間節能 專項 施工 內容圍護結構的的 傳熱系數、 保溫材料名 稱、表觀密度、 厚度、燃燒性 能、生產廠家屋面外墻（注明保溫形式）不采暖樓梯間、封閉外廊隔墻及變形縫不采暖樓梯間及封閉外廊戶門凸（飄）窗非透明部分陽臺門下部門芯板接觸室外

2、空氣地板不采暖空間上部樓板外窗（含陽臺門 透明部分）傳熱系數、玻璃名稱、空氣層厚度、生產廠家窗框材料、生產廠家、“禁實”審查新型墻體材料名稱、生產廠家、數量“禁現”審查預拌砂漿 種類、數量砌筑砂漿 數量（噸）口抹灰砂漿 數量（噸）地面砂漿 數量（噸）特種砂漿 數量（噸）預拌砂漿生產廠家預拌商品混凝土數量、生產廠家室溫控制方式安裝情況恒溫閥其他（）熱計量方式安裝情況建筑物熱力入口處安裝熱表分戶計量節水設施雨水利用設施中水利用設施太陽能 利用保證率J熱水就采暖就J制冷就發電就淺層地 能利用保證率 土壤源熱泵m2水源熱泵m我單位建 程施工質量驗 工程專項驗收 建筑節能分部如有不符 處理。若有執 建設

3、單吉設的該工程項目建筑節能分部工程已完工。依據建筑節能工程施工質量驗收規范、建筑節能工收規程的規定，我單位組織設計、施工、工程監理等有關單位對該工程項目進行了建筑節能分部 。經我單位查驗，該工程符合民用建筑節能強制性標準，現岀具建設工程竣工驗收合格報告（包括 工程的實施內容）。特申請建筑節能分部工程驗收檢查、備案。£合民用建筑節能強制性標準的情形，我單位自愿承擔責任并接受按法律法規及相關規定作岀的行政（法文書需送達我單位，按如下的通訊地址郵寄，可視為送達。位（蓋章）：法定代表人（簽字）：年月日建設單位郵寄地址郵編聯系人聯系電話建設單位驗收意見：設計單位驗收意見施工單位驗收意見監理單位

4、驗收意見年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰注：用A3紙打印。填表說明一、本表所填內容應和建筑節能分部工程施工情況一致。二、表中項 目名稱、項目地址和建設工程施工許可證一致。三、圍護結構的傳熱系數、保溫材料名稱、厚度、表觀密度、燃燒性能、生產廠家按順序分別依次填寫。例如：K=0.50W/ （mi K） ;EPS板；60mm厚; 20kg/m3;B2級；廠家名稱。四、外窗（含陽臺門透明部分）傳熱系數、玻璃名稱、空氣層厚度、生產廠家按順序分別依 次填寫。例如：K=0.28W/ （m2 K）中空玻璃；6+6mm+6廠家名稱。窗框材料、生產廠家按順序 分別依次填寫。例如：塑鋼；廠家名稱。五、新型墻體材料名

5、稱包括非粘土燒結多孔磚、非粘土燒結空心磚、混凝土多孔磚、蒸壓粉煤灰磚等。填寫該項目采用的新型墻體材料名稱、生產廠家、數量。六、雨水利用設施包括有、無。有時填寫雨水蓄水池容積。例如：有500m3的雨水蓄水池。中水利用設施包括有、無。有時填寫中水原水量。例如：有500m3/d的中水處理系統。七、太陽能和淺層地能利用面積為利用該項可再生能源技術的建筑面積。八、本表不能有空項。工程不涉及某項時，在該項填寫區劃/。九、本表需打印在一張 A3紙上，可調整字體。十、建設單位法定代表人簽字、郵寄地址、郵編、聯系人、聯系電話、日期等必須填寫完整。十一、建設單位驗收意見由建設企業項目負責人簽署意見、簽名、加蓋公章

6、；設計單位驗收意見由設計企業項目負責人簽署意見、簽名、加蓋公章；施工單位驗收意見由施工企業技術負責人簽署意見、簽名、加蓋公章；監理單位驗收意見由監理企業總監理工程師簽署意見、簽名、（項目總監印章）加蓋公章。意見包括該建筑節能分部工程驗收合格、該建筑節能分部工程驗收不合格。十二、節能相關圖紙至少應包括：1.建筑專業全套圖紙；2.水、暖、空調設備房的水、暖、電專業全套圖紙；3.結構專業設計總說明； 4.暖通專業表達熱力入口裝置、分戶計量、分室調溫控制的平面圖、系統圖（或原理圖）；5、空調專業設計總說明、表達冷熱源計量裝置、分室溫度控制和顯示的平面圖、系統圖（或原理圖）；6、電氣照明專業表達用電分項

7、計量、照度標準、照明方式和控制方式的平面圖、系統圖（或原理圖）；7、給水排水專業分戶計量、給水分區的平面圖、系統圖；8、雨水利用設施、中水利用設施的各專業全套圖紙；9、可再生能源建筑使用的各專業全套圖紙。10、其他節能相關圖紙。西安市建筑節能分部工程驗收備案申請表（公建）備案編號建設單位設計單位建設項目建筑面積建設地點結構形式施工單位地上/地下樓層監理單位審圖單位開工時間竣工時間設計審查備案編號設計審查備案時間節能專 項施工 內容圍護結構的 的傳熱系 數、保溫材 料名稱、表 觀密度、厚 度、燃燒性 能、生產廠 家屋面外墻（包括非透明幕墻）底面接觸室外空氣的架空 或外挑樓板非米暖空調房間和米暖空

8、 調房間的隔墻或樓板外窗東向南向西向北向傳熱系數玻璃品種、空氣 層厚度、生產廠家窗框材料、生產廠 家外遮陽措施屋頂透明 部分有無透 明部分型材品種、生產廠家無玻璃品種、厚度、生產廠家冷、熱計量 和控制冷、熱計量方式安裝情況入口處安裝熱量表入口處安裝冷量表口樓內分區域計量室溫控制方式安裝情況用電計量動力和照明是否分別計量 是否空調用電疋否單獨計量 是否節水設施雨水利用設施中水利用設施“禁實”審查新型墻體材料名稱、 生產廠家、數量“禁現”審查預拌砂漿種類、數量砌筑砂漿 數量（噸） 口抹灰砂漿 數量（噸）地面砂漿 數量（噸） 口特種砂漿 數量（噸）生產廠家預拌商品混凝土種 類、數量、生產廠家太陽能利

9、用保證率熱水m2 采暖m2制冷m 發電m淺層地能利用保證率土壤源熱泵m水源熱泵m暖通設備選用情況鍋爐 設備熱源類型、燃料品種生產廠家單臺額定制量（kW）fO熱臺數 （個）熱效率（%）冷水（熱八、泵） 機組機組類型生產廠家臺數（個）單臺額定制冷量（kW制冷性 能系數COP（W/W）單元 式空 氣調 節機 組機組類型生產廠家能效比 （w/w風冷式 口水冷式 口接風管不接風管口風冷式 口水冷式 口接風管不接風管口溴化 鋰吸 收式 機組機組類型臺數（個）i'生能參數單位制冷量蒸汽耗量kg/（kW . h）制冷性能系數（w/w供熱性能系數（w/w蒸汽雙效直燃口蒸汽雙效直燃口生產廠家公共機構能源消

10、 費計量制度是否屬于 公共機構分戶、分類、分項計量措施施工情況能源消耗狀況實時監 測措施施工情況 是否我單位建設的該工程項目建筑節能分部工程已完工。依據建筑節能工程施工質量驗收規范、建筑節能工程施工質量驗收規程的規定，我單位組織設計、施工、工程監理等有關單位對該工程項目進行了建筑節能分部工程 專項驗收。經我單位查驗，該工程符合民用建筑節能強制性標準，現岀具建設工程竣工驗收合格報告（包括建筑節 能分部工程的實施內容）。特申請建筑節能分部工程驗收檢查、備案。如有不符合民用建筑節能強制性標準的情形，我單位自愿承擔責任并接受按法律法規及相關規定作出 的行政處理。若有執法文書需送達我單位，按如下的通訊地

11、址郵寄，可視為送達。建設單位（蓋章）：法定代表人（簽字）：年月日建設單位郵吊寄地址由E編聯系人聯系電話建設單位驗收意見設計單位驗收意見施工單位驗收意見監理單位驗收意見年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰注：本表需 A3紙正反雙面打印。填表說明一、本表所填內容應和建筑節能分部工程施工情況一致。二、表中項 目名稱、項目地址和建設工程施工許可證一致。三、圍護結構的傳熱系數、保溫材料名稱、厚度、表觀密度、燃燒性能、生產廠家按順序分別依次填寫。例如：K=0.50W/ （mi K） ;EPS板；60mm厚; 20kg/m3;B2級；廠家名稱。四、外窗（含陽臺門透明部分）玻璃名稱、空氣層厚度、生產廠家按順序分別

12、依次填寫。例 如：中空玻璃；6+6mm+6廠家名稱。窗框材料、生產廠家按順序分別依次填寫。例如：塑鋼;廠家名稱。五、外窗外遮陽措施包括水平遮陽板、垂直遮陽板、水平和垂直綜合遮陽板、擋板。六、當屋頂無透明部分時，在無處劃"，屋頂透明部分該橫欄的其他內容劃/七、新型墻體材料名稱包括非粘土燒結多孔磚、非粘土燒結空心磚、混凝土多孔磚、蒸壓粉煤灰磚等。填寫該項目采用的新型墻體材料名稱、生產廠家、數量。八、雨水利用設施包括有、無。有時填寫雨水蓄水池容積。例如：有500m3的雨水蓄水池。中水利用設施包括有、無。有時填寫中水原水量。例如：有500m3/d的中水處理系統。九、太陽能和淺層地能利用面積為

13、利用該項可再生能源技術的建筑面積。十、當不是公共機構時，在否處劃"，該橫欄的其他內容劃/。十一、本表不能有空項。工程不涉及某項時，在該項填寫區劃/。十二、本表需正反面打印在一張A3紙上，可調整字體。十三、建設單位法定代表人簽字、郵寄地址、郵編、聯系人、聯系電話、日期等必須填寫完整。十四、建設單位驗收意見由建設企業項目負責人簽署意見、簽名、加蓋公章；設計單位驗收意見由設計企業項目負責人簽署意見、簽名、加蓋公章；施工單位驗收意見由施工企業技術負責人簽署意見、簽名、加蓋公章；監理單位驗收意見由監理企業總監理工程師簽署意見、簽名、（項目總監印章）加蓋公章。意見包括該建筑節能分部工程驗收合格、

14、該建筑節能分部工程驗收不合格。十五、節能相關圖紙至少應包括：1.建筑專業全套圖紙；2.水、暖、空調設備房的水、暖、電專業全套圖紙；3.結構專業設計總說明； 4.暖通專業表達熱力入口裝置、分戶計量、分室調溫控制的平面圖、系統圖（或原理圖）；5、空調專業設計總說明、表達冷熱源計量裝置、分室溫度控制和顯示的平面圖、系統圖（或原理圖）；6、電氣照明專業表達用電分項計量、照度標準、照明方式和控制方式的平面圖、系統圖（或原理圖）；7、給水排水專業分戶計量、給水分區的平面圖、系統圖；8、雨水利用設施、中水利用設施的各專業全套圖紙；9、可再生能源建筑使用的各專業全套圖紙。10、其他節能相關圖紙。西安市建筑節能

15、分部工程驗收備案申請表（工業建筑）備案編號建設單位設計單位建設項目建筑面積建設地點結構形式施工單位地上/地下樓層監理單位審圖單位開工時間竣工時間設計審查備案編號設計審查備案時間節能 專項 施工 內容圍護結構的的傳熱系數、保 溫材料名稱、表觀密度、厚 度、燃燒性能、生產廠家屋面外墻（注明 保溫形式）外窗（含陽臺門 透明部分）傳熱系數、玻璃名稱、空氣層厚度、生產廠家窗框材料、生產廠家、“禁實”審查新型墻體材料名稱、生產廠家、數量“禁現”審查預拌砂漿砌筑砂漿 數量（噸）口抹灰砂漿 數量（噸）種類、數量地面砂漿 數量（噸）特種砂漿 數量（噸）預拌砂漿生產廠家預拌商品混凝土數量、生產廠家室溫控制方式安裝

16、情況恒溫閥其他（）熱計量方式安裝情況建筑物熱力入口處安裝熱表分戶計量太陽能 利用保證率 J熱水就采暖就J制冷就發電就淺層地 能利用保證率 土壤源熱泵m2水源熱泵m我單位建設的該工程項目建筑節能分部工程已完工。依據建筑節能工程施工質量驗收規范、建筑節能工程施工質量驗收規程的規定，我單位組織設計、施工、工程監理等有關單位對該工程項目進行了建筑節能分部工 程專項驗收。經我單位查驗，該工程符合民用建筑節能強制性標準，現岀具建設工程竣工驗收合格報告（包括建筑 節能分部工程的實施內容）。特申請建筑節能分部工程驗收檢查、備案。如有不符合民用建筑節能強制性標準的情形，我單位自愿承擔責任并接受按法律法規及相關規

17、定作岀的行政 處理。若有執法文書需送達我單位，按如下的通訊地址郵寄，可視為送達。建設單位（蓋章）：法定代表人（簽字）：年月日建設 單位郵寄地址郵編聯系人聯系電話建設單位驗收意見：設計單位驗收意見施工單位驗收意見監理單位驗收意見年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰注：用A3紙打印。填表說明一、本表所填內容應和建筑節能分部工程施工情況一致。二、表中項 目名稱、項目地址和建設工程施工許可證一致 三、圍護結構的傳熱系數、保溫材料名稱、厚度、表觀密度、燃燒性能、生產廠家按順序分別依次填寫。例如：K=0.50W/ （nb K） ;EPS板；60mm厚; 20kg/m3;B2級；廠家名稱。四、外窗（含陽臺門透明

18、部分）傳熱系數、玻璃名稱、空氣層厚度、生產廠家按順序分別依次填寫。例如：K=0.28W/（ m2 K）中空玻璃；6+6mm+6廠家名稱。窗框材料、生產廠家按順序 分別依次填寫。例如：塑鋼；廠家名稱。五、新型墻體材料名稱包括非粘土燒結多孔磚、非粘土燒結空心磚、混凝土多孔磚、蒸壓粉煤灰磚等。填寫該項目采用的新型墻體材料名稱、生產廠家、數量。六、太陽能和淺層地能利用面積為利用該項可再生能源技術的建筑面積。七、本表不能有空項。工程不涉及某項時，在該項填寫區劃/。八、本表需打印在一張 A3紙上，可調整字體。九、建設單位法定代表人簽字、郵寄地址、郵編、聯系人、聯系電話、日期等必須填寫完整。十、建設單位驗收意見由建設企業項目負責人簽署意見、簽名、加蓋公章；設計單位驗收意見由設計企業項目負責人簽署意見、簽名、加蓋公章；施工單位驗收意見由施工企業技術負責人簽署意見、簽名、加蓋公章；監理單位驗收意見由監理企業總監理工程師簽署意見、簽名、（項目總監印章）加蓋公章。意見包括該建筑節能分部工程驗收