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申請遼寧省生源地信譽助學貸款家庭經濟困難情形證明表本人情況姓名性另民族出生年月身份證號學號（或考生號）本人詳細通訊地址市縣（區）鄉鎮（街道）村（社區）郵編家庭詳細地址市縣（區）鄉鎮（街道）村（社區）郵編聯系方式手機：固定電話：QQ碼：考入（就讀）學校所在院（系）專業（班級）家庭主要成員情況姓名與學生關系工作單位及職務（或住址）身份證號聯系電話家庭經濟狀況及影響家庭經濟狀況有關信息家庭總收入：元/年家庭人均收入：元/人/年低保戶（特困戶）：口是口否單親家庭：口是口否優撫對象子女：口是口否受資助情況：學文局中（局校）助學金：口是口否獲得其他資助情況：家庭遭受自然災害情況：。家庭遭受突發意外事件：。家庭成員因殘疾、年邁而勞動能力弱情況：。家庭成員失業情況：。家庭欠債情況：。其他情況：。學生對家庭經濟困難的說明學生簽名:年月與大單位村民委員會（社區）意見：鄉鎮（街道）民政部門意見：學生所在高中（高校）意見：門審核意蓋章蓋章蓋章見年月日年月日年月日遼寧省學生資助治理中心印制

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