1、家庭醫生制服務簽約過程中存 在的冋題和對策歐陽歌谷(2021.02.01)家庭醫生責任制是以契約式服務的形式為家庭及其每個成員 提供連續、協調、可及性的綜合醫療保健服務模式，倡導社區首 診，是改變醫生坐診模式、提高社區居民健康水平、合理分配醫 療資源的重要途徑1。2011年金山區朱涇社區衛生服務中心作為 家庭醫生制服務的試點單位，通過家庭醫生與居民簽約，己經建 立起了以全科醫生為主體的契約式服務新格局，為社區居民提供 全天候的健康管理服務，但在實旋家庭醫生制服務的過程中，也 碰到了許多困難和瓶頸，現將推行過程中存在的問題與對策分析 如下。1存在的問題L1全科醫生數量不足朱涇社區的家庭醫生制服務

2、杲以全科醫 生為主體、全科團隊為依托、以居(村)委會為范圍.以簽約家 庭為單位、以健康管理為內容的新型服務模式。實行家庭醫生制 服務后，對全科醫生來說，工作量明顯增加，投入的時間更多， 凸顯出社區全科醫生數量的嚴重不足和人員缺乏。以朱涇社區目 前的人情況，現有戶籍人口 10.7萬，按照1名全科醫生簽約2 500名服務對象的上限來計算，需要43名全科醫生，而現在朱涇 社區注冊的全科醫生僅23名。沒有全科醫生，家庭醫生制服務也 就難以推開。1.2與居民簽約困難家庭醫生制服務模式改變了過去“坐堂門 診”的做法，主動服務、上門服務，是社區衛生服務發展的方 向。但杲“家庭醫生制服務”這樣一個新名詞，新事

3、物，廣大社 區居民目前還不能接受，他們還是停留在有病“看 醫生”的傳統就醫觀念上。所以當全科醫生與他們簽約時，表現 出不理解、不信任、不接受的態度，輕則婉言謝絕，重則拒之門 外。另外家庭醫生制服務又能給他們帶來多少益處，享受到多少 優惠和方便，在他們心中至今還杲個問號，尤其是與城鎮居民的 簽約工作，更加困難。1.3缺少有效的激勵機制2008年朱涇社區成立了 10個全科團隊，每個團隊由全科醫 生、社區護士、公共衛生醫生組成，按照居住區域劃分責任片區 的原則，對重點人群如80歲以上老人、離休干部、慢性病患者. 孕產婦、殘疾人等進行隨訪，每周到村衛生室半天開展醫療咨 詢.健康教育等工作，屬于個體對群

4、體的服務。而家庭醫生制服 務是“一對一”的服務關系，通過發放聯系卡、公布咨詢電話、 提供24 h全科、全程的主動上門服務和咨詢指導服務的模式，引 導居民有健康冋題先找家庭醫生，由家庭醫生負責診治或根據病 情實施轉診，從而降低個人的醫療費用。但現在家庭醫生大多是 兼職，在完成本職工作的同時再開展簽約服務，大多數醫生只能 利用休息時間上門。在實施收支兩條線、實行績效工資的情況 下，增加工作量沒有相應的經費保證，如果沒有一定的激勵機制，家庭醫生的積極性難以持續發揮。1.4缺乏統一量化的績效考核指標家庭醫生制服務開展后，除 了常規的門診外，還增加了許多其他的服務內容，例如上門肌肉 注射.健康教育、飲食

5、運動指導、社區康復、老年保健服務等。 但這些新增的社區服務項目，既沒有具體的操作規范，安全措 施，更沒有一套量化的考核指標來衡量家庭醫生的工作，例如社 區高血壓管理，不能僅僅以測壓次數來進行工作量的考核，但短 期內也難以用血壓控制率來進行衡量，對服務的效果難以評估。1.5缺乏指導性文件以家庭需求為導向的個性化服務必將是家庭醫生制服務今后 的發展趨勢。目前全區各試點社區衛生服務中心做法不一，沒有 統一的服裝、統一的交通工具、統一的聯系卡、統一的出診包 等，簽約的模式也不盡相同。市.區衛生局也沒有出臺統一的操 作手冊和指導意見，使得社區全科醫生難以在統一的平臺上開展 工作。簽約初期的工作開展得如火

6、如荼，但后續服務沒有跟進， 百姓沒有真正享受到健康管理帶來的益處。1.6宣傳不到位影響簽約的開展2011年朱涇社區經過廣泛的宣傳，社區全科醫生與居民共簽 約6 600戶，2萬余人。居民們認為，居然簽約了，自己的健康就 由醫生負責，凡是有病全科醫生就該上門看病。這樣牽強附會的 理解讓家庭醫生制服務走入了死胡同，對家庭醫生制服務的懷 疑，不信任，使得簽約更為困難。而家庭醫生服務的內容杲以基 本醫療和公共衛生服務為主，家庭醫生制服務的內涵是對家庭的 歐陽歌谷創編2021年2月1健康進行管理和服務，與現行的基本公共衛生服務比較接近，通 過防治結合、臨床預防、個性化服務、重點人群管理等，從而提 高社區群

7、眾的整體健康素質，這才杲家庭醫生制服務的責任所 在。2家庭醫生制服務簽約工作的建議和對策2.1加強全科醫生的培養，增加全科醫生的數量全科醫學杲目前最能體現新的醫學模式的一門綜合性臨床醫 學學科。全科醫學以人為中心，集基礎醫學、臨床醫學、預防醫 學、康復醫學、心理醫學、行為醫學、社會醫學、醫學倫理學以 及其它人文科學知識為一體，將預防、保健、醫療、康復、健康 教育和計劃生育等職能相結合，以社區為范圍、以家庭為單位、 以個人為中心.提供主動性、綜合性、持續性基層醫療服務和健 康關注的一門新興學科2,而全科醫生正是提供這種醫療服務的踐行者和新的醫 療模式的展現者。一方面加快現有臨床醫生的全科培訓，使

8、之成 為注冊的全科醫生，另一方面招聘通過住院醫師規范化培養的臨 床醫生，到社區擔任全科醫生，逐漸增加全科醫生的數量。再經 過到上級醫院進修學習，參加全科醫學各種培訓提高其業務能力 和素質。2.2建立“社區志愿者”隊伍，開設家庭醫生工作室在與居民簽約的過程中我們發現，農村居民較容易簽約，主 要是由于每個行政村均有村衛生室，鄉村醫生與居民非常熟悉， 以鄉村醫生為橋梁連接家庭醫生與社區居民，將使簽約工作得開歐陽歌谷創編2021年2月1展更為順利。但在城鎮的居民委員會，因為缺少類似鄉村醫生這 個中介，居民與社區家庭醫生相對陌生，簽約就很困難。如果能 夠組建一支“社區志愿者”隊伍，這支隊伍主要由鄉村醫生

9、、居 委會衛生干部、熱心社區公益事業的退休醫生組成。在與居民簽 約時起到宣傳、發動、橋梁和紐帶作用。在每個居民委員會建立 家庭醫生工作室，成為家庭醫生在社區為居民服務的主陣地，同 時配備中醫醫生、護士、公共衛生人員擔任家庭醫生助手，用服 務來贏得居民的信任。2.3資源整合、建立規范的服務流程家庭醫生制簽約服務不只是全科醫生的事情，應當整合衛生 資源，理順服務流程，共同形成合力。建立由家庭醫生和家庭醫 生助理組成的“家庭醫生服務團隊”，社區衛生服務中心和區域 內二級醫療機構當好家庭醫生的技術支撐平臺；完善雙向轉診的 各項制度，簽約患者病情變化或加重，經家庭醫生診斷確實需要 轉診的，可直接轉到上級

10、醫院逬行檢查、住院；患者出院后由家 庭醫生逬行出院訪視和康復指導；由上級專家協助家庭醫生建立 服務規范和考核指標，通過共同努力，一起來守護居民的健康。2.4出臺相關政策性文件，增加政府投入家庭醫生制服務是一項全新的工作，與國外家庭醫生不同的 是，我們的家庭醫生承擔了更多的健康管理和公共衛生服務內 容，因此政府應當加大對家庭醫生制服務的財政投入。衛生行政 和財政部門也應出臺相應政策，促使收入分配向一線的家庭醫生 傾斜，探索按照簽約服務人數來支付家庭醫生獎金的新模式。家歐陽歌谷創編 2021年2月1 庭醫生制度的構建是當前上海醫改的一項重要舉措，通過開展家 庭醫生簽約服務至少可以達到以下3方廂的作用：一是家庭醫生 成為醫療資源利用的守門人，建立以家庭醫生為核心的分級、梯 度、有序診療機制；二是家庭醫生成為居民健康的守護人，由家庭醫生對簽約服 務對象提