1、首先對補液的有關話題進行探討。補液問題是一個涉及面較廣、臨床應用較多的一個重要問題，可以說他關系到我們每個醫生的治療安全及每個患者的生命安全的問題，所以我們大家必須重視。多年來我有很深的體會，有時臨床上手術做得很成功，但術后突發不明原因的死亡的情況在每個醫院都有發生，有時還因此發生醫療糾紛。這種情況不論是患者家屬及臨床醫生都措手不及。但遺憾的是幾乎所有的病例似乎都歸咎于重要器官的梗塞，而忽視了患者內環境的紊亂的問題。那么內環境紊亂能不能導致患者死亡呢，這就是內環境的認識問題。內環境的補液重要性我相信我們每個臨床醫生都有充分的認識。但通過我的學習和應用體會到由于教材上介紹的比較分散，導致我們不易

2、理解和掌握。故我用我的理解做一綜述。人體總的來看是由大量的液體及大量的細胞組成，細胞生存于液體環境中，所以液體的成分及量和動力學的變化將直接影響到細胞的生存環境，例如心肌細胞生存環境的變化可導致心律失常，腦細胞生存環境的變化可導致細胞水腫及萎縮凹陷，心率失?？尚奶E停、腦細胞的水腫可導致發生腦疝、腦細胞的萎縮可發生顱內的出血。所有這些都可突然致命的。通俗的說人體內的液體可分這幾個部分，細胞內液和細胞外液，細胞內液是存在于細胞內的液體，而細胞外液是存在于細胞之外的液體。細胞外液包括存在于血管內的血液，及存在于血管外的組織細胞間的組織液，同時還包括一些特殊的分泌液,如腦脊液、關節液、及胃腸分泌液等

3、。各部分的液體可相互轉化及生成，但這種轉化不是無條件的。血管內外之間的轉化是這樣的：晶體液可以自由進出血管的，而膠體是由大分子物質組成的不能通過血管壁的，故只能留在血管內，這樣血管內比血管外多了一個膠體液，血管內的膠體物質主要是血管內的白蛋白。組織液和血管內的晶體滲透壓是相等的，所不同的是血管內存在膠體滲透壓。這種膠體滲透壓的存在正是血壓高于組織液壓的原因。所以要想使液體在血管內外之間發生流動及轉移，調節膠體滲透壓是一個重要的方式，當然這也是提升血壓的一個重要方式。機制是這樣的：當血管內的膠體物質增多時-血管內的膠體滲透壓升高-組織間的晶體液向血管內轉移到達高滲區-血管內的總滲透壓下降-最后血

4、管內外液體達到一個新的平衡-血管內的液體增多-在有限的空間內血管壁壓力提升-血壓升高。組織細胞浸在組織液內，細胞內外的液體亦發生流動及轉移，這受細胞內外液體的晶體滲透壓所影響的。當細胞內的晶體物質濃度增高-晶體滲透壓增高-細胞外的水向細胞內轉移-細胞內的晶體滲透壓下降-細胞內外的液體流動達到新的平衡。大家都清楚細胞壁對形成晶體滲透壓的金屬離子來說是不能自由通過的，需要離子泵來維持的。從以上可以看出晶體與膠體的作用是不同的，晶體液的作用是調節組織細胞內外的液體平衡的，而膠體液的作用是調節血管內外的液體平衡的。同時血管內的液體攜帶營養物質及氧氣透過血管壁到達組織液，到達組織液的營養物質及氧氣等在通

5、過各種方式傳遞到組織細胞。我們必須明白一切液體存在及流動都是為組織細胞的存活而服務的，所以我們決不能把我們的目光僅僅聚焦在血管內的液體上，而把維持血壓的正常作為我們臨床醫生的唯一目的。我們要真正關注的是組織細胞的灌注問題。血壓的正常不一等說明組織灌注的良好，但血壓不正?？芍苯佑绊懙浇M織的灌注，也就是出現了微循環的障礙。故我們必須明白維持血壓的根本目的是維持良好的組織灌注，而不是單純為了血壓，血壓的直接作用只是維持血液正?？焖俚牧鲃樱旱恼？焖倭鲃拥耐瑫r進行了微循環的灌注，最后把氧氣等傳遞給組織細胞，同時把細胞代謝物質帶回血液。同時我們還必須明白，血管內液體任何成分的變化也是間接影響組織細胞

6、生存的重要因素，例如血液中鉀離子濃度升高，因為鉀離子直接出入血管壁，最后組織液的鉀離子濃度和血管內的濃度幾乎相同，進而組織細胞所生存的環境是高鉀的，如果是心肌細胞，那么結果就是致命的。圍手術期的病人補液是十分必要的，也是重要的，因為手術的病人術前要禁食，術后也要禁食，同時還要術中出血等問題，故內環境紊亂是十分容易發生的，我們必須要高度重視，否則發生任何后果也是有可能的?，F在說一下這個圍手術期補液的問題。在多數情況下術前一般可以不補液的，因為術中有麻醉師要輸液的，一般的手術應該該沒什么問題的，但有幾種情況還是要注意一下這個問題的，一個是兒童，因為小孩體液所占的比例大，但可緩沖能力小。故手術較大的

7、情況下術前給點糖，進行適量的糖原儲備是必要的，還有在下午進行的手術也有必要進行糖原儲備的，因為在下午進行手術禁食的時間很長的，有的醫生又不愿意在清晨令患者適量進食，所以糖原消耗較多的，同時許多麻醉師又不愿意在術中進行補糖，這樣就加重了患者糖異生的程度，產生了許多有害物質增加了機體的負擔，對病情不利的。還有對有糖尿病的患者更應注意這種情況，糖尿病的患者糖原儲備更低，所以不論是在上下午手術都應該進行補糖的，補糖時一定要在糖液中加胰島素，45g糖可加1個單位的胰島素，這樣就既增加了糖原儲備，又不引起血糖過高。增加了手術的安全性。至于補糖的量的問題，可適當掌握，500ml 10%的葡萄糖含50克的糖，

8、必要時為增加補糖效率可適當加入50%的葡萄糖，但不可使糖的濃度過高，應控制在20%以下為好。正常人體內成人糖原儲備約300-400克，有些器官是必須由葡萄糖提供能量的，如：神經細胞和紅細胞，每天消耗的糖原約100150g。但重病患者進食不佳可使糖原消耗無幾了。加之手術時間較長，所以補糖就必要了。術后的補液的問題是我們臨床醫師要做好的重要的工作，補液要十分的講究，否則補液不當不但解決不了問題，有的可產生不利的影響，患者病情加重，甚至可發生術后意外死亡。我們在術后補液一定糾正幾個錯誤或觀念：1.術后補液只有普外科的醫師掌握或精通其他外科的醫師不擅長，必要時可請他們會診就行了。有這種想法的人很真不少

9、，特別是大醫院的許多醫生，讓我感到奇怪。有這種想法的人我敢說絕對在你手里要有大事發生，甚至是生命，盡管最后事件的結論不一定被正確地歸結于此。2.補液就是輸鹽水或葡萄糖就行了，這是很普遍的問題。3.術后補液量就是術后臨床醫師進行獨立核算的，和麻醉師在術中的補液量沒關系，這種想法很顯然是錯誤的，也是很危險的。一個有機整體能把你輸的液體和他的分開嗎？有些病人術后出現問題就是麻醉師術中補液不當造成的，需要你去糾正的，如果你沒注意到這方面的問題，意外或麻煩就可產生了。4.出現補液不當或液體失衡的臨床癥狀，往往多是表現在精神，或循環系統方面，但許多臨床醫師根本沒有這個意識，而是腳痛醫腳，頭痛醫頭，或者為了

10、躲避責任一味的請內科會診，大家可以想一想，內科醫師都能關心到你的手術問題嗎，再者說嚴格的說著屬于外科知識啊。病情往往就在不斷的會診中延誤了。我還真見過這種情況，不同的內科會診，各有各的處理，患者病情也不斷的加重，都出現了意識喪失，心率的失常，病危通知也發到了家屬的手中，就這個時候來了一個明白的，調了一下液體的成分及順序快速輸入，患者立竿見影的好了。我們這種情況一定要注意，死了人家屬還能找內科嗎？只要你管上了這個病人，你要記住他在出院之前責任永遠是你的，你不可能把責任推到其他科的醫生身上。即使他處理有誤，也是很難界定的。5.輸的液體下好醫囑，隨便輸就行了誰先誰后的一樣的，這是不對的，先后順序是應

11、該有區別的，如：低滲性缺水你先輸了糖，那么病情是不是加重了？所以護士輸液你也要多交流，監督。術后補液首先最重要的是對補液的量進行估計，這包括生理需要量及液體丟失量，生理需要量大約是2000ml，體液丟失量就是患者的術中出血，及術后的滲出、引流的綜合（普通外科有時還有胃腸引流液等），當然要減去術中麻醉師所補的液體量，術中補不足的術后要跟上，術中補的已足的術后要減去，術中補得不當的術后要糾正。補液的液體包括晶體和膠體液，而晶體液又分鹽和糖。晶膠的作用我們已說了，在這里就用上了，如果你全用晶體液，是不是（在術中出血膠體物質白蛋白減少）血管內的膠體滲透壓減小，并和組織液的晶體滲透壓的壓差減小。液體在血

12、管內不能有效的長時間的被保留，血壓不能很好的維持，同時輸的液體過多的話，大量的液體流向組織而不能保留于血管內，可引起各種組織水腫。腦組織的水腫就很危險的。所以必須要補適當的膠體，作用就是把一部分的晶體從組織中吸引到血管內，進而來維持血管的張力，形成血壓及不使組織發生水腫。但過多的補膠體液也是不行的，因為這樣就把大量的水從組織內吸引到血管內，而組織中就缺水了，同時血壓也可升高。但組織灌注必然發生了障礙的。故晶膠應該是成比例的。比例是多少合適，要視情況而定，主要看組織內缺水還是血管內缺水，血管內缺水就要提高膠體的比例，組織內缺水就要提高晶體比例，一般晶膠比：24：1的。組織之間水多了也不能說明組織

13、細胞內就不缺水了。因為我們已經說了細胞內外的水流動是取決于細胞外液的晶體滲透壓的。晶體滲透壓高了，細胞內液就向細胞外流動，即使是細胞內也缺水。相反細胞外液的滲透低了，細胞外液就向細胞內相對較高的滲透壓區流動的，即使細胞內不缺水。那么怎樣調節細胞外液的晶體滲透壓呢？晶體滲透壓是金屬離子形成的，主要是鈉和鉀離子(細胞外主要是鈉，細胞內主要是鉀)，故我們一般用氯化鈉液來進行輸液的，0.9%的氯化鈉是等滲，就是和細胞內的滲透壓相等的，而葡萄糖的滲透壓開始是高滲的，但到達人體后很快葡萄糖就分解了，也就變成無滲的液體了，這樣就用葡萄糖來降低細胞外液的滲透壓的。大家一定清楚這樣的一個事實，就是只有當細胞內外

14、的滲透壓存在壓差時，組織細胞內外才有水流動的，否則是不存在的，即使是細胞內外等滲的情況也不存在水流動轉移的。這就解釋了輸注葡萄糖的重要性，只有輸注葡萄糖才能使細胞外也就是組織間液的滲透壓下降，只有細胞間液的滲透壓下降了才能使水從細胞外轉移到細胞內的，也就才能補充細胞內的缺水情況。否則細胞外輸注高滲或等滲都不能糾正細胞內的缺水情況的。但在不明原因的脫水情況也是有的，教材上是這樣說的，在不知是那種缺水的情況下原則就補充等滲的鹽水，機制是這樣的：當低滲性脫水時細胞外的細胞間液體滲透壓減低，輸等滲鹽水后就能和細胞外液低滲液發生中和，也就提高了細胞外液的滲透壓，即使是提高不到正常。當細胞外液是高滲時，等

15、滲鹽水就可降低細胞外的滲透壓，相反地事情就發生了。所以從這個角度上說，輸液原則先鹽后糖就是這個道理，因為你先輸糖（補糖后，糖從血管內直接流入組織間隙，成為細胞外液，糖雖說是高滲，但不含金屬離子，故此時細胞外液的晶體滲透壓下降，直接導致細胞外液水內流，）可能降低細胞外液本已很低的晶體滲透壓，有進一步發生細胞外水內移的可能，從而加重組織細胞水腫。而發生危險（這種急性的水異常轉移是很容易發生意外的）。另外，輸液時還有先晶后膠的原則，其機制是這樣的：脫水時說的是組織細胞的，而不是血管，你如果先輸注膠體，膠體不能流出血管的，也就提高了血管內的膠體滲透壓，-提高了血管內的總滲透壓-血管外組織之間的水就流向

16、血管從而也就間接地提高了細胞外（水少了，細胞外的金屬離子濃度增高，故細胞外的晶體滲透壓增高）的滲透壓，細胞內的水發生了水外移，不但不能糾正脫水，相反還發生進一步的脫水。同時膠體液的粘滯系數很高的，在血液粘稠的情況下，先用膠體容易發生血管栓塞的情況的。強調一下術后輸液時這種先晶后膠、先鹽后糖的原則就有變了，因為在你之前有麻醉師已經輸液了，晶膠往往都已用到了，你這時候所要做的工作是對麻醉師沒有做完或做的有偏頗的地方進行補充或糾正，以及對進一步要發生的問題進行預防性的治療。千萬不要把你的工作和先前別人的工作獨立開來。上面已闡明了晶膠比的機制及意義。同樣鹽糖比也一樣是有意義的，通過鹽糖比例配置可調制不

17、同張力的晶體液，進而可調節細胞外組織間液的滲透壓力，也就調節了細胞內外的水平衡。所以鹽糖比和晶膠比的意義是不同的，一名醫生只有能恰當的理解區分這種不同，才能談到補液的有關話題，否則補液無從談起。液體的總體配置原則是這樣的：如果是高滲性脫水就必須配置低張力液（一般是1/3張力液），如果是低滲性脫水就必須配置高張力液(2/3張力液)，如果是等滲性脫水就配置等張力液（一般是1/2張力液）。我說的是總體配置原則，也就是你的24小時的總體配置計劃，但在急性補液的情況下就得具體分析，如：一個頸脊髓損傷患者，發生了重度低鈉血癥，在輸液的開始就必須注意要用相對較高張力液，如用等滲鹽水或高滲鹽水，但不能總是用張

18、力較高的液體的，在隨后的輸液中就可給葡萄糖了，必須把總體張力進一步適當下調。而不能一開始就用葡萄糖的。這樣可使病情加重的，所以必須強調整體和部分的原則。那么怎么配置張力液呢，所謂的張力，我的理解就是由滲透壓所產生的液壓力，和滲透壓意思差不多的。500ml的0.9%鹽水配500ml的5%的葡萄糖那么張力就是1/2張力液。具體的配置可參考兒科的補液章節，兒科補液還是比較講究的。我強調一下一切含金屬離子的液體都必須計算張力的。如補碳酸氫鈉液。5大量的補給液體，很容易出現低鉀，所以補鉀也是很重要的，但骨科的病人一般術后第一天可不補鉀的，原因是創傷較大有大量的細胞破壞，可釋放血鉀。還有的輸入庫存血也可提

19、升血鉀的。但到了第二天就得注意補鉀了，應常規復查血離子的。補鉀的原則是見尿補鉀、濃度不能大于千分之三，速度不能過快。(當然能吃飯的話盡量口服的,我說的都是什么事都不理想的狀況下的原則)有的時候還應適量的補鈣的，相對鉀鈉來較次要。骨科手術的患者一般存在這樣的丟失體液的問題，一是出血及組織液的滲出，這當然是等滲的體液丟失；二是由于切口的長時間的暴露導致的水分的揮發，這種改變當然就是導致體液出現高滲性改變，三是全麻下由于氣管通氣導致的肺部不感蒸發加速，水分的丟失，也是出現高滲性的改變的。而體液補給的唯一來源就是麻醉師的術中輸液?？傮w來說術中的體液的丟失的性質是高滲性的，這真是許多術后液體未補足的患者

20、出現術后較明顯的口渴的原因所在。故術后總的補液原則應該是補給低張力或等張力液。而且補給總量應比可見的失液量要多很多，原因是有不感蒸發加速及切口內的不感蒸發的存在。強調一下，在正常情況下皮膚出汗，尿液及肺部的不感蒸發等都是存在的，但這部分是計算在生理需要量里的，這也是生理需要量補液的來源（一般是2000ml）我們可以看出生理丟失量都是低滲液或者干脆是純水。所以正常情況的每一天包括我們在內的每一個個體都是在高滲性脫水的。只不過是我們每一天都在喝水，從而緩解了由于高滲性脫水而產生的口渴感。這也就可以解釋了我在前面沒有解釋的一個問題，（現在還是想拿出來解釋一下，希望戰友們不要嫌麻煩，畢竟還有不理解人。

21、）那就是我說的不論是高滲性還是低滲性或等滲性脫水都補低張液，即1/3張、2/3張或1/2張。而不是2張或3張力等液。現在我可以總結一下骨科病人術后補液的過程了。    首先分清病情的輕重的，一個手術較小，同時患者又是非全麻的患者，禁食時間又不是太長的情況，補液量是不是經過精確計算的一般是不會存在大的問題的，只要你不要違反了補液的大的原則就行了。但對手術較大和或全麻，年齡較大、手術時間較長、禁食時間較長、術后不能正常進食等等的情況就必須要嚴格的正規的科學的進行補液了，不要以為補液是小事，要記住補液是大事，不當時什么情況都可發生的，包括突然死亡。在這里我糾正

22、一下一個錯誤的觀念，有的醫師擔心老年人心功能等問題認為不可多補液，盡量少.這是很錯誤的，因為老年人機體的緩沖能力弱，如果補液不足或不恰當更容易出現問題了（如容量不足就血流緩慢，就易發生栓塞等，容量不足或水電失衡更易發生心臟的問題的，如容量不足心臟就得加強做功），我們強調更精確而不是越少越好，把任何人置于一個不正常的內環境下，肯定是不利的，不論你出于什么目的。當然心功能我們也不是一點不考略的，而且必須要考慮。一個患者既然已能承受了你的手術了，沒放到臺上，就說明還有一定的承受能力，一般不至于輸幾瓶液就心衰了，當然我們還要采取必要的措施，首先就是精確計算補液量，二是輸液速度要適當的慢，三是盡早進食及

23、口服電解質液等，精確計算輸液量必須從麻醉記錄單開始，麻醉記錄單上的記錄較全面的，包括出血量、尿量、輸液量及輸液成分，膠體多少，鹽多少糖多少。你還要必須了解術后回房時的血壓是多少，血壓包括舒張壓及收縮壓，同時不要忽略了脈壓，血壓偏低往往表示容量不足，在這里要注意一種情況就是收縮壓及舒張壓都在正常范圍，但脈壓差偏大也是表示容量不足的，機制是在容量不足的早期血管收縮性良好在收縮期在良好血管張力的影響下而收縮壓正常，但在舒張期由于血容量的下降，在血管舒張下血壓就偏低了，故壓差就增大了。當然你也要注意心率的多少了，如果心率也增快就表示確實存在容量不足的，但要注意當心率增快時，而血壓不低而且偏高時這就不是

24、容量不足了，而是相反的過程：即容量過多了，這種情況是有的，特別是和麻醉師的工作脫軌的情況下更容易發生了，如果血容量低就表示缺膠體的，肯定是膠體補給量不足或出血過多，在這種情況下就必須首先補給膠體的，同時看是否有輸血指征，按輸血指征可進行備血了。當然膠體補給多少要看出血多少及術中麻醉師給了多少，術中輸血漿多少，一般情況1000毫升以下的出血可通過補給等量的膠體而達到病情的穩定的。這時你還要考錄一點就是晶體的配比及問題，我在上面已說了骨科手術基本都是存在高滲性脫水的，這時你需問一下患者是否有口渴的存在如果存在口渴就表示患者體內缺水的，不存在口渴就表示體內缺水不明顯或不缺水或補水過多了，你還要仔細的

25、研究麻醉單，看麻醉師給了多少鹽和糖然后制定出一個鹽糖配比方案，如果口渴明顯你就配比1/3張力液，如果不口渴你就配置1/2張力液或2/3張力液了，比例定了，還要確定量了。當然晶膠比例限制了晶體的量。在這里我強調口渴和血壓低是兩回事，個有個的意義千萬不要混為一談。戰友的回帖很受鼓舞，這幾天有點事所以續的不及時見諒，現在接著續下去。如果患者的血壓基本正常，但患者有明顯的口渴，說明高滲性脫水的存在了。且膠體缺失不明顯，這時你的第一瓶液最好是給葡萄糖了，因葡萄糖降低滲透壓比較明顯，效果也比較迅速，患者也對你怎加了信任，說明一下如果患者術后因為體液的問題而病情不平穩，總是出現這樣那樣問題，且這種問題往往和輸液有很一直的平行關系，這時患者就對你的用藥成生了懷疑，更有甚者偷偷的把藥名記住，或干脆當面提出質疑，如果患者好了平安出院還好，如果有了三長兩短，家屬對你輸的液將產生嚴重的心理障礙，多是打算跟你打官司的，到處咨詢打聽有關相關人員。還有的不假思