1、板棒多軸螺釘系統后路枕頸固定療效評價(一)    作者：陳立言，彭新生，李佛保，萬勇，廖威明【關鍵詞】 枕頸后路固定摘 要：目的報道板棒多軸螺釘系統后路枕頸固定的初步療效，探討與其它內固定比較的優勢。方法14例接受頸枕Summit板棒多軸螺釘系統固定治療，男9例，女5例。齒突發育不良并C1、2脫位3例，椎管腫瘤4例，C1、2轉移癌并病理骨折、類風濕性關節炎并枕頸不穩與顱底凹陷癥各2例，寰椎爆裂骨折并寰樞寰枕不穩1例。12例頸痛，13例有不同程度的脊髓損害表現，JOA評分平均124分。結果所有螺釘位置良好，無螺釘植入相關并發癥。所有頸痛緩解。13例獲隨訪，

2、平均14個月。1例頸枕未融合，枕骨螺釘拔出，其它固定滿意并堅固融合。神經功能均有不同程度恢復，JOA評分改善率為630。結論板棒多軸螺釘系統后路枕頸固定安全可靠，取得了滿意的臨床療效。與目前常用的固定方法比較具有一定優勢。關鍵詞：枕頸后路固定； 側塊； 椎弓根； 內固定系統Abstract：ObjectiveTo report the initial outcomes of occipitocervical fixation using platerodpolyaxial screw system and investigate whether this new system offers a

3、ny advantage over other existing methods of fixationMethodFourteen cases（male 9,female 5）accepted cervicooccipital fixation with platerodpolyaxial screw systemThere were 3 cases of odontoid dysplasia with dislocation;spinal canal tumor in 3;2 cases of metastatic carcinoma with pathologic fracture of

4、 C1 and C2,rheumatoid arthritis with cervicooccipital instability,and fasilar impression;burst fracture of C1 with oecipitalatlantalaxial instability in 1Twelve cases had neck painThirteen cases had neurological deficits in different degreesJOA score was 124 on averageResultThe positions of all scre

5、ws were goodThere was no complication related to inserting screwsAll neck pain releasedFourteenmonths followup was obtained on average in 13 patientsCervicooccipital nonunion was in one case and its occipital screws were pulled outTwelve patients had satisfactory fixation and got firm fusionAmeliota

6、te rate of JOA score of the neurological function was 630%ConclusionThese initial data indicate that posterior occipitocervical fixation using platerodpolyaxial screw system is safe and reliable,and satisfactory clinical outcome can be obtainedThe system appears to offer some advantages over other e

7、xisting methods of fixationKey words：Posterior occipitocervical fixation; Lateral mass; Pedicle of vertebra; Internal fixation system枕頸后路固定方法很多，如骨板加鋼絲、棒加鋼絲、枕頸鋼板，這些內固定都存在不同的缺點1、2。為克服上述內固定的不足，很多新的枕頸內固定器械已問世，Summit板棒多軸螺釘枕頸固定系統是其中一種，其臨床療效仍不清楚，也未見專門報道。作者應用該系統行枕頸固定14例，初步臨床效果滿意，總結如下。1 材料與方法11 一般資料2003年9月20

8、05年3月，14例患者接受枕頸Summit板棒多軸螺釘系統固定治療。男9例，女5例；平均年齡483歲。齒突發育不良并C1、2脫位3例，椎管腫瘤4例，C1、2轉移癌并病理骨折、類風濕性關節炎并枕頸不穩與顱底凹陷癥各2例，寰椎爆裂骨折并寰樞寰枕不穩1例。12例頸痛，13例有不同程度的脊髓損害表現，如四肢無力、行走不穩、手活動不靈、肌張力增高、腱反射亢進及病理反射等。JOA評分為1015分，平均124分。所有患者術前行X線片及MRI檢查，CT掃描和三維重建8例，5例行MRA檢查。12 治 療7例患者入院后行顱骨牽引復位，2例牽引復位后手術，2例殘留脫位，1例術中靠器械操作復位，1例未完全復位。固定在

9、C2的螺釘均采用椎弓根固定，螺釘長度2224 mm，C3、4的螺釘為側塊固定，螺釘長度1416 mm。術后5例簡單頸托固定23個月；6例給予支具固定3個月。13 手術操作在氣管內麻下，體感誘發電位監測脊髓功能。患者取俯臥位，身體與地面平行，三釘固定頭部，仔細觀察頭部位置，使眉弓垂線與地面垂直，透視觀察頸椎位置，保持其生理曲線。因可通過器械進行復位，不強調必須使脫位在復位狀態下手術，但如能在復位位置手術，損傷脊髓的可能性減小。枕外隆凸至C4做后正中切口顯露，骨膜下剝離顯露后部結構，枕骨旁開2 cm，C1后弓旁開15 cm，注意保護椎動脈，C24至小關節外緣。內固定為Summit板棒多軸螺釘固定系

10、統（DePuySpine）。枕骨板為倒Y形或T形，枕骨板固定螺釘長度912 mm，直徑45 mm，為平頭設計；棒直徑為3 mm，在枕頸交界有一段4 mm直徑的加強段。標準多軸螺釘直徑35 mm，挽救螺釘4 mm，長度1226 mm。全部組件為鈦合金材料。枕骨板固定2枚螺釘于枕外隆突下方正中，多軸螺釘固定C2椎弓根，C3、4螺釘固定于側塊。根據解剖學標志和術前術中測量決定進釘點的位置、方向和釘的長度，根據每一個患者固定的需要決定固定的節段。C2椎弓根進釘用Howington等3的方法，C3、4側塊進釘用改良Margel技術。C2進釘透視監測，C3、4側塊進釘根據解剖標志。一般先植入螺釘再行腫瘤切

11、除或椎管減壓，如螺釘對這些操作影響時，后植入。固定時將棒裁剪為適合長度，預彎后置于多軸螺釘頭和枕骨板固定槽內，因螺釘頭可以60°圓錐形轉動，上棒容易，但有時也需調整螺釘的深淺來適應棒安置。棒安裝妥當后上外鎖螺母。根據需要進行撐開、壓縮和提吊等操作，以達到滿意的復位固定及恢復頸椎力線，最后鎖緊螺母完成固定。將固定節段去皮質，取髂骨植骨。2 結 果所有枕骨板、C2椎弓根螺釘及下頸椎側塊螺釘植入位置良好。1例因患者身材矮小，樞椎椎弓根螺釘頭與枕骨板固定槽的距離短，而加強段太長，無法安裝有加強段的固定棒，改用普通3 mm棒。所有患者脫位復位良好。術后頭部位置無偏斜、仰頭或低頭等位置不佳情況。

12、無硬膜撕裂、椎動脈損傷、神經根與脊髓損傷并發癥。術后所有頸痛得到緩解。13例獲平均14個月隨訪（624個月）。根據側位過伸過屈位片，內固定無松動和斷裂以保持對線來判斷融合情況，12例固定滿意并堅固融合，無螺釘拔出及復位丟失（圖1）。1例頸枕未融合，枕骨螺釘有拔出。所有患者神經功能均有不同程度恢復，JOA評分平均153分，改善率為630。 圖1寰椎前弓左側鼻咽癌轉移并病理骨折，后路頸枕固定融合（C13） a術前張口位片顯示寰椎左前弓骨折，側塊向左移位 b術前側位片 c術前CT顯示寰椎左前弓破壞病理骨折 d術后側位片 e術后CT顯示C2椎弓根釘位置良好 f術后1 a隨訪側位片，內固定位置良好，頸枕

13、融合3 討 論后路枕頸固定常用于治療類風濕性關節炎等引起的寰枕或C1、2關節不穩。因腫瘤、創傷、先天性異常、感染等破壞C1后弓和（或）C2后部結構，或者因手術需要必須切除這些結構時，C1、2穩定已不可能，而應選擇枕頸固定1、2。后路固定枕頸方法很多，概括起來有以下幾種1、2、46：（1）局部單純植骨，融合率低，需要牢固的外固定；（2）枕骨及椎板下鋼絲加骨板或鋼絲加棒固定，穩定性增加，融合率高，需牢固外固定。但椎板下鋼絲易傷脊髓，椎板缺損時不能使用；（3）枕頸鋼板的使用克服上述傳統固定的缺點，具有能經C2椎弓根或C1、2關節固定，固定牢固，術后無須堅強外固定，融合率高等優點，臨床取得了很好的效果

14、。但也存在缺點：螺釘位置植入因板孔而受到限制，難以適應不同距離和方向的螺釘固定，特別是需延長固定節段時，使一些螺釘不能安置在最理想的位置，而精確的螺釘安放是防止損傷脊髓、神經根和椎動脈的保證；螺釘與板沒有鎖定而脫出；板塑形困難；較寬的板覆蓋植骨面，特別在椎板切除時，造成融合問題。很多新的板棒螺釘內固定系統出現，如Cervifix（Synthes）、Vertex M6（Sofamor Danek）和Summit（DePuySpine）等。理論上這些固定系統克服了枕頸鋼板的缺點，能很好的適應不同患者的解剖差別，頸椎可側塊固定也可椎弓根固定，生物力學也稍微優于釘板系統1。但因使用時間短，特別是Sum

15、mit系統，其臨床療效還不清楚，也無用于枕頸固定臨床療效的報道。而本結果顯示，應用Summit板棒多軸螺釘系統固定滿意。無硬膜、脊髓、神經根和椎動脈損傷并發癥。除1例外，均固定滿意并堅固融合，無螺釘拔出、內固定松動、復位丟失。表明該系統在枕頸后路固定能取得理想的臨床效果，且安全可靠。雖然不能根據這些有限的資料來證實優于其它系統，但至少具有某些優勢。由于病例數有限，隨訪時間不長，其臨床療效還需得到進一步的驗證。分析1例頸枕未融合，枕骨螺釘拔出的原因，主要與下列因素有關：患者身材矮小，倒Y型枕骨板安放位置偏下，造成其兩翼貼近枕骨的后下方，覆蓋植骨面，枕骨植骨面積很少，影響融合，同時枕骨板螺釘未固定

16、在枕外隆突，降低了固定強度。因此，枕骨板螺釘應盡量安放在枕外隆突，使枕骨保留多的植骨床，同時螺釘固定也牢固，也不會出現樞椎椎弓根螺釘頭與枕骨板固定槽間的距離不夠而無法安裝加強棒的情況。盡管板棒多軸螺釘內固定系統有很多優點，但大部分這類固定系統枕骨固定板和頸椎固定棒常連成一體，也可能造成安裝的困難，而且很多系統的枕骨固定螺釘固定在枕骨中線兩側薄的骨板上，強度較差，損傷顱內血管及腦的機會加大。在這些方面Summit系統具有優勢。也可能正是發現上述問題，Vertex M6也改變了早期的設計，將原來枕骨板與棒一體的結構改為分體結構。通過應用發現，Summit板棒多軸螺釘內固定系統具有以下優點：（1）枕

17、骨板與頸椎螺釘之間的固定是通過單獨的棒來完成，而且螺釘頭和枕骨板固定槽具有活動性，使操作靈活方便，上棒非常容易；（2）枕骨板固定在顱骨最堅硬和厚實處，固定螺釘為45 mm，固定牢固，可減少穿入顱內損傷血管及腦的危險，而且固定螺釘只有2枚，使操作簡化，平頭螺釘也增加了安全性；（3）枕頸交界處棒有加強段，增加固定強度；（4）必要時可在C1側塊安置螺釘，增加固定強度或減少下頸椎的固定節段，從而減少了頸椎活動損失；（5）全部固定點為鎖定固定，棒不會自螺釘脫出，并形成堅強固定，增加了融合機會；（6）可進行撐開、壓縮、旋棒和提吊等操作。總之，初步結果顯示應用Summit板棒螺釘系統行后路枕頸固定安全可靠，

18、取得了滿意的臨床療效。與其它固定系統比較具有一定優勢。參考文獻：1 Stefan S,Bemard J.Occipitocervical instrumentationJ.Techniques in Orthopaedics，2002,17（3）:287295.2 Michael AU,Lemma Mesfin AL,Nicholas UA,et al.Occipitocervical fusion:a review of indications,techniques of internal fixation,and resultsJ.Neurosurgery Quarterly,2001,11（2）:7785.3 Howington Ju,Kruse JJ,Awasthi D.Surgical anatomy of the C2 ped