1、 飛測飛測tm tm 全程全程c-c-反應蛋白的臨床應用反應蛋白的臨床應用 廣州萬孚生物技術股份有限公司廣州萬孚生物技術股份有限公司 賴蘇輝賴蘇輝 c-反應蛋白（反應蛋白（crp）的發現與結構）的發現與結構19301930年由年由tillettillet和和francisfrancis發現發現與肺炎鏈球菌的莢膜與肺炎鏈球菌的莢膜c c多糖結合多糖結合的的蛋白質蛋白質后證實這是一種急性感染時出現的后證實這是一種急性感染時出現的蛋白質（病情恢復后蛋白質（病情恢復后/ /健康人血清健康人血清中沒有這種物質）中沒有這種物質）結構對稱的盤狀五聚體結構對稱的盤狀五聚體，歸于五聚，歸于五聚素家族素家族l由由

2、5 5個完全相同的非糖基化單體以個完全相同的非糖基化單體以非共價鍵聯接形成非共價鍵聯接形成l每個單體每個單體每個含每個含206206個氨基酸殘基（個氨基酸殘基（相對分子質量相對分子質量23017）c反應蛋白（ c-reactive protein ，crp）c-反應蛋白（反應蛋白（crp）的生成）的生成由肝細胞在由肝細胞在i刺激下合成，炎癥局部刺激下合成，炎癥局部巨噬細胞也可少量產生。巨噬細胞也可少量產生。正常合成率正常合成率1-10mg/d，急性炎癥，急性炎癥時每天合成時每天合成1g。半衰期半衰期19h，不耐熱，不耐熱，6530min破壞，沉淀系數破壞，沉淀系數615715s，等電，等電點點

3、4182。不能通過胎盤，在體內分布甚廣，不能通過胎盤，在體內分布甚廣，除血液外，胸水、腹水、心包液、除血液外，胸水、腹水、心包液、關節液中均可測出。關節液中均可測出。crp的生物學特點1.反應快速，增量大，隨著恢復下降也快；敏感！感染、創傷、手術等情況下快速上升，610hr 明顯改變48hr（2472 hr）到高峰，102103倍的變化半衰期67hr，較快反映病情的變化例圖：術后crp等變化crp的生物學特點2.病毒感染沒有標志性升高：病毒主要在細胞內進行復制，一般不破壞細胞膜，暴露crp結合點，所以病毒感染時crp一般不超過25mg/l。在成人，革蘭氏陰性菌感染時crp可高達500mg/l,

4、革蘭氏陽性菌和寄生蟲感染時通常可引起crp中度升高，多為100mg/l左右。3. 受影響因素少：受影響因素少：不受生理活動的影響，不受化療、放療和激素治療的影不受生理活動的影響，不受化療、放療和激素治療的影響（肝臟發育不全或肝功能嚴重受損則會影響響（肝臟發育不全或肝功能嚴重受損則會影響crpcrp的合成）的合成）4.能關聯疾病活動性：能關聯疾病活動性：crp 上升速度、幅度及持續時間與病情 及組織損傷的嚴重程度密切相關常規常規crp、hscrp 、全程、全程crp的區別的區別0.55mg/l hscrp （準確的檢測低水平的crp和微小變化，更敏感）hscrp主要用于診斷和預測心血管事件的發生

5、、發展，新生兒感染0.5200mg/l 全程crp=hscrp+常規crp（增強了臨床高crp標本的檢測能力，同時也提高了低值的靈敏性，更利于動態監測）三者檢測血中相同的物質（物質的唯一性，僅是檢測方法和范圍的差異）5160mg/l 常規crp（低水平區靈敏度較差） 主要用于細菌感染、各種炎癥過程、組織壞死與組織損傷(如外科手術后) 及其恢復期的篩檢、監測、病情評估與療效判斷健康人健康人crp濃度濃度正常參考范圍正常參考范圍(a) frequency distribution of crp concentrations in sera from 100 healthy adults.(b) s

6、erum crp concentration in monthly samples over 10 months in 10 healthy subjects.wilkins, j. et al. clinical chemistry. 1998;44:1358-1361.正常情況下，正常情況下，crpcrp濃度很低濃度很低l兒童和成人兒童和成人10mg/l10mg/ll新生兒新生兒（16月）月）2mg/l2mg/ll成人成人3mg/l3mg/l即表示存在潛在心血管即表示存在潛在心血管炎癥炎癥crp一定要使用高敏感的檢測方法一定要使用高敏感的檢測方法（ hscrp ）l常規常規crp ： 51

7、60mg160mgl llhscrp： 0.50.55mg5mgl全程全程crp： 0.50.5200mg 200mg = hscrp +常規常規crp 三者檢測血中相同的物質三者檢測血中相同的物質c反應蛋白升高的疾病反應蛋白升高的疾病呼吸系統呼吸系統：肺部感染（細菌性）、肺腫瘤、肺結核、肺梗塞、肺部感染（細菌性）、肺腫瘤、肺結核、肺梗塞、 肺膿瘍、膿胸等肺膿瘍、膿胸等循環系統：循環系統：亞急性細菌性心內膜炎、心包炎、心肌梗塞等亞急性細菌性心內膜炎、心包炎、心肌梗塞等消化系統：消化系統：膽囊炎、肝膿瘍、腹膜炎、惡性腫瘤等膽囊炎、肝膿瘍、腹膜炎、惡性腫瘤等泌尿系統：泌尿系統：腎盂腎炎、腎盂炎、膀

8、胱炎、腎周圍膿腫、癌腎盂腎炎、腎盂炎、膀胱炎、腎周圍膿腫、癌血液系統：血液系統：惡性淋巴瘤（何杰金氏病最多）、白血病惡性淋巴瘤（何杰金氏病最多）、白血病其他：其他： 膠原病、過敏性及自身免疫性疾病的活動期（風濕熱、膠原病、過敏性及自身免疫性疾病的活動期（風濕熱、 slesle、類風濕等）、傳染病、敗血病及其他惡性腫瘤、類風濕等）、傳染病、敗血病及其他惡性腫瘤全程全程crpcrp濃度的解釋濃度的解釋兒童兒童成人成人檢測結果檢測結果臨床應用建議臨床應用建議檢測結果檢測結果臨床應用建議臨床應用建議25.0細菌感染細菌感染100.0提示細菌感染，可排除病毒感染提示細菌感染，可排除病毒感染50.0100

9、.0常為細菌感染，病毒感染不常見常為細菌感染，病毒感染不常見25.050.0提示細菌或者病毒感染提示細菌或者病毒感染10.025.0提示病毒感染提示病毒感染抗生素治療時抗生素治療時hscrp應降至此水平以下應降至此水平以下如病程尚短，不能排除細菌感染，應數小如病程尚短，不能排除細菌感染，應數小時后復查時后復查10.025.0提示病毒感染提示病毒感染抗生素治療時抗生素治療時hscrp應降至此水平以下應降至此水平以下如病程尚短，不能排除細菌感染，應數小時后復如病程尚短，不能排除細菌感染，應數小時后復查查10.0病程大于病程大于6-12小時，可基本排除細菌感染小時，可基本排除細菌感染或細菌已被清除或

10、細菌已被清除3.010.0心血管疾病：高危險性，建議給予抗炎與抗栓同時心血管疾病：高危險性，建議給予抗炎與抗栓同時治療治療新生兒新生兒（16個月）個月）2.03.0心血管疾病：中度危險性，建議給予抗炎治療心血管疾病：中度危險性，建議給予抗炎治療間隔兩周后再次檢查，取平均值為觀察基礎間隔兩周后再次檢查，取平均值為觀察基礎crp檢測的臨床意義檢測的臨床意義1.1. 鑒別細菌或病毒感染（首選指標）鑒別細菌或病毒感染（首選指標）2.2. 監測病情監測病情3.3. 監控感染監控感染（術后、產后）（術后、產后）4.4. 抗生素療效觀察，指導和監測治療抗生素療效觀察，指導和監測治療5.5. 心血管病的風險評

11、估和指導治療心血管病的風險評估和指導治療全程全程crp用于感染的鑒別診斷（細菌性與非細菌性）用于感染的鑒別診斷（細菌性與非細菌性）當機體被細菌感染時當機體被細菌感染時,血清中血清中crp 濃度明顯升高濃度明顯升高,升高的幅度與細菌感升高的幅度與細菌感染的程度呈正相關染的程度呈正相關當被病毒感染時當被病毒感染時,crp 增高不明顯增高不明顯,血清濃度正常或輕度升高血清濃度正常或輕度升高這為疾病早期感染類型的鑒別提供這為疾病早期感染類型的鑒別提供了極其重要的依據了極其重要的依據,從而判定是否進從而判定是否進行抗生素治療行抗生素治療出生5天后crp比比wbc在診斷細菌感染能力方面要高在診斷細菌感染能

12、力方面要高roc for variables associated with bacterial infection與細菌感染相關指標的與細菌感染相關指標的roc曲線曲線假陽性率假陽性率真陽性率真陽性率crpwbcgracrp比wbc、gra在診斷細菌感染能力方面要高單小鷗， 何時軍， 錢彩，等. c反應蛋白在預測細菌感染中的作用. 中華急診醫學雜志, 2007，16(3):295298參考線參考線rl中性粒細胞中性粒細胞(gra)百分比百分比白細胞計數白細胞計數(wbc)c反應蛋白（反應蛋白（crp）auc0.5640.6700.767診斷細菌診斷細菌感染能力感染能力意義不大意義不大低度低度

13、中度中度crp與與esr.wbc crp是一個比是一個比esr更好的更好的炎癥指標炎癥指標 crp在區分細菌和病毒感在區分細菌和病毒感染方面能提供比染方面能提供比wbc更精更精確的信息。確的信息。常用感染指標的比較常用感染指標的比較細菌或病毒感染鑒別的特異性、靈敏性：細菌或病毒感染鑒別的特異性、靈敏性：crpcrpwbcwbcesresrc-c-反應蛋白（反應蛋白（crpcrp）白細胞（白細胞（wbcwbc）血沉（血沉（esresr）對急性炎癥的反應對急性炎癥的反應出現升高、消退時間出現升高、消退時間crp濃度在炎癥進程開始后 46h明顯上升；36h50h達高峰（可為正常值的100倍1000倍

14、），當感染被控制后血的crp水平迅速下降wbc升高較慢，在炎癥早期wbc不如crp出現的快；治療后變化緩慢* 一般23d才開始升高,有效治療后,血沉幾周后仍不降至正常影響因素影響因素不受病人的個體差異、機體狀態和治療藥物的影響易受年齡、日間變化、妊娠與分娩、機體抵抗力、藥物治療等多種混雜因素的影響 ,解熱鎮痛藥、抗生素均可使wbc降低易受年齡、性別、溫度、貧血、血沉管位置、藥物等因素影響相關疾病的活動性相關疾病的活動性（細菌感染）（細菌感染）crp量的動態變化能反應疾病的量的動態變化能反應疾病的活動性活動性* 在細菌感染時增高,而病毒感染時不增高升高的幅度與細菌感染的程度呈正相關不受抗生素、免

15、疫抑制劑和激素的影響,直到炎癥吸收crp才恢復正常wbc量的變化不能反應疾病的活動量的變化不能反應疾病的活動性性* wbc正常范圍較寬，一些wbc基數低的患兒，輕度升高不會超過正常范圍上限；部分細菌感染時，患兒wbc不能相應提高，wbc計數及分類指數變化不顯著無相關性無相關性間接測量纖維蛋白的水平,但其變化范圍在病人與健康人之間交叉較大,因而對其正常結果的制定受到影響細菌或病毒感染鑒別細菌或病毒感染鑒別能（顯著性差異）不易（部分差異不顯著）不是可靠指標，尤其是小嬰兒不能（無顯著差異）*林曉.小兒感染性疾病血清crp測定的意義.中國實驗診斷學，2005，1：78. crp臨床意義臨床意義-兒科兒

16、科新生兒濃毒血癥新生兒濃毒血癥:l出生出生3 3天前天前crpcrp10mg/l10mg/l表示感染表示感染.l如果如果crpcrp在在24h24h內沒有超過內沒有超過10mg/l10mg/l，多無新生兒感染，多無新生兒感染.小兒發熱小兒發熱 : :l 患病超過患病超過12h12h，crpcrp顯著顯著40mg/l40mg/l，esresr顯著顯著30mm/h30mm/h應關注為細菌性感應關注為細菌性感染。染。腦膜炎腦膜炎 : : lcrpcrp20mg/l20mg/l提示為細菌感染的可能；提示為細菌感染的可能；l100mg/l100mg/l時具有細菌感染診斷價值。時具有細菌感染診斷價值。l結

17、腦結腦crpcrp在在20-60 mg/l20-60 mg/l。l成功的治療可使成功的治療可使crpcrp在一周內降至正常。在一周內降至正常。 新生兒新生兒crp特點特點新生兒特別是早產兒，免疫系統和肝功能發育不完善，新生兒特別是早產兒，免疫系統和肝功能發育不完善，crp產生量極微；產生量極微；新生兒臍帶血新生兒臍帶血crp0.6mg/l;生后生后4天天-1個月嬰兒個月嬰兒crp1.6mg/l ；新生兒的新生兒的crpcrp水平通常很低（水平通常很低（1-2mg/l25mg/l 可能合并細菌感染，病情較重。可能合并細菌感染，病情較重。2. 動態治療檢測：個別患者會并發心肌炎動態治療檢測：個別患

18、者會并發心肌炎.肺水腫肺水腫.無菌性腦無菌性腦膜炎等致命性并發癥，建議在治療全程加查膜炎等致命性并發癥，建議在治療全程加查crp動態觀察動態觀察病情，及時相應治療。病情，及時相應治療。 crp在兒科臨床的應用在兒科臨床的應用 麻疹合并肺炎病診斷麻疹合并肺炎病診斷麻疹是麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染病，臨床癥狀有發熱麻疹是麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染病，臨床癥狀有發熱.流涕流涕.咳嗽咳嗽.眼結眼結膜充血膜充血.口腔黏膜有科普利克斑口腔黏膜有科普利克斑.皮膚出現斑丘疹皮膚出現斑丘疹,易并發支氣管肺炎等肺部細易并發支氣管肺炎等肺部細菌性感染。菌性感染。必須檢查項目：血常規必須檢查項目：血常規.尿常規尿

19、常規.大便常規大便常規;crp;肝腎功能心肌酶譜肝腎功能心肌酶譜;血清麻疹血清麻疹病毒病毒igm抗體；血氣分析；抗體；血氣分析；x胸片胸片.心電圖心電圖.必須復查項目：血常規必須復查項目：血常規;crp.心肌酶譜心肌酶譜;胸片。胸片。藥物選擇藥物選擇 1.抗病毒藥物抗病毒藥物 2.抗菌藥物抗菌藥物 建議：建議：crp43mg/l考慮細菌感染，予以抗生素治療考慮細菌感染，予以抗生素治療全程全程crp的應用建議的應用建議中華醫學會臨床流行病學分會、兒科學分會中國中國0至至5歲兒童病因不明的急性發熱診斷處理指南（歲兒童病因不明的急性發熱診斷處理指南（2008年版）年版）1.發熱為兒童最常見的癥狀之一

20、，也是最常見的急診和住院原因。發熱為兒童最常見的癥狀之一，也是最常見的急診和住院原因。2.1周的發熱為急性發熱周的發熱為急性發熱應用建議應用建議婦產科婦產科盆腔炎和子宮附件炎盆腔炎和子宮附件炎. . crpcrp值升高值升高l盆腔腫塊和子宮肌瘤通常多為陰性盆腔腫塊和子宮肌瘤通常多為陰性診斷胎膜早破宮內感染診斷胎膜早破宮內感染l胎膜早破時，如母親胎膜早破時，如母親crpcrp在產前在產前6-19h6-19h超過超過50mg/l50mg/l可作為出現可作為出現aisais的標準的標準l產后第一天出現的產后第一天出現的aisais的的crpcrp將比正常分娩時高出將比正常分娩時高出2-32-3倍倍腺

21、原位癌ais（adenocarcinoma in situ，ais) 標準細胞排列為片狀、條狀或菊形團樣，其核擁擠重疊。成片細胞由于核漿比增加，胞漿減少和胞漿邊界不清而失去蜂窩狀結構。呈柵欄狀排列的細胞核向細胞團周圍伸出。外觀似雞毛彈樣，或羽毛狀。 細胞核增大、拉長并形成層狀結構在多數病例可見。細胞核形狀和大小可能不一致。胞核深染，染色質顆粒細到中等顆粒狀。核仁小或不明顯。核分裂也可能找到。應用建議應用建議婦產科婦產科crp檢測是女性盆腔包塊鑒別診斷的有用手段檢測是女性盆腔包塊鑒別診斷的有用手段crp極顯著升高首先考慮炎性包塊極顯著升高首先考慮炎性包塊crp較顯著升高排除感染創傷等因素考慮惡性

22、腫瘤的可能較顯著升高排除感染創傷等因素考慮惡性腫瘤的可能crp正常炎性包塊可能性極小正常炎性包塊可能性極小crp-絨毛膜羊膜炎絨毛膜羊膜炎細菌經陰道上行至子宮內，引細菌經陰道上行至子宮內，引起絨毛膜羊膜炎，造成早產甚起絨毛膜羊膜炎，造成早產甚至更為嚴重的胎兒損害。至更為嚴重的胎兒損害。 在一系列檢查中（白血球計數在一系列檢查中（白血球計數，分類白血球計數，產婦的體，分類白血球計數，產婦的體溫，胎兒的心音等），溫，胎兒的心音等），crpcrp具有具有更大的靈敏度更大的靈敏度分界值：分界值：l對絨（毛）膜羊膜炎來說對絨（毛）膜羊膜炎來說crpcrp值值20mg/l20mg/l。應用建議應用建議-感

23、染性疾病感染性疾病1.在急性感染性疾病中：一般共性是發熱在急性感染性疾病中：一般共性是發熱細菌性感染：一般大于細菌性感染：一般大于20mg/l，嚴重感染，嚴重感染50mg/l，尤其，尤其g陰性菌感染更高陰性菌感染更高病毒性感染：一般小于病毒性感染：一般小于20mg/l支原體感染：小于支原體感染：小于30mg/l2.2.肺炎肺炎crpcrp100mg/l100mg/l，強烈提示細菌感染，如化膿性支氣管炎或肺炎，強烈提示細菌感染，如化膿性支氣管炎或肺炎典型的病毒性肺炎不會超過典型的病毒性肺炎不會超過50mg/l50mg/l3.3.泌尿系統：泌尿系統：crpcrp在區分一般的下尿路感染及較嚴重的上尿

24、路感染時，是一個可靠的指標在區分一般的下尿路感染及較嚴重的上尿路感染時，是一個可靠的指標當當crpcrp100100140140/ /, ,提示存在細菌性腎盂腎炎提示存在細菌性腎盂腎炎4.急性闌尾炎：急性闌尾炎：crp與與wbc均正常者則基本可排除急性闌尾炎均正常者則基本可排除急性闌尾炎（避免泌尿系統結石，泌尿系統感染（避免泌尿系統結石，泌尿系統感染，卵巢囊腫或蒂扭轉，腸梗阻闌尾無炎癥的患者被誤診為急性闌尾炎而行切除術者），卵巢囊腫或蒂扭轉，腸梗阻闌尾無炎癥的患者被誤診為急性闌尾炎而行切除術者） wbc升高是炎性闌尾的早期現象升高是炎性闌尾的早期現象 （單純性和化膿性闌尾炎（單純性和化膿性闌尾

25、炎 ） crp升高多見于炎癥擴展期如壞疽穿孔性、周圍膿腫性闌尾炎，此時白細胞并不一定升高升高多見于炎癥擴展期如壞疽穿孔性、周圍膿腫性闌尾炎，此時白細胞并不一定升高 上呼吸道感染時的上呼吸道感染時的crpcrp變化變化正常人正常人普通感冒普通感冒急性中耳炎，血培養陽性急性中耳炎，血培養陽性急性中耳炎，血培養陰性急性中耳炎，血培養陰性非細菌性鼻竇炎非細菌性鼻竇炎急性細菌性鼻竇炎急性細菌性鼻竇炎扁桃體炎扁桃體炎咽炎咽炎 crp crp 在呼吸道感染中的變化在呼吸道感染中的變化crpcrp的臨床應用的臨床應用 下呼吸道感染時的下呼吸道感染時的crpcrp變化變化病毒性支氣管炎病毒性支氣管炎細菌性支氣管

26、炎細菌性支氣管炎病毒性肺炎病毒性肺炎細菌性肺炎細菌性肺炎支原體肺炎支原體肺炎粟粒性結核粟粒性結核肺結核肺結核細菌性胸膜炎細菌性胸膜炎crpcrp的臨床應用的臨床應用 crp crp 在呼吸道感染中的變化在呼吸道感染中的變化 約有 5%的患者下呼吸道細菌感染時，crp可能是正常的。 部分病毒感染時的部分病毒感染時的crpcrp變化變化流感病毒流感病毒 a 或或 b 無并發癥無并發癥流感病毒流感病毒 a 或或 b 并發細菌感染并發細菌感染巨細胞病毒感染巨細胞病毒感染單核細胞增多癥單核細胞增多癥單核細胞增多癥并發細菌感染單核細胞增多癥并發細菌感染 crp 在呼吸道感染中的變化crpcrp的臨床應用的

27、臨床應用 crp crp 在呼吸道感染中的變化在呼吸道感染中的變化 一般一般: : 例外例外 下呼吸道感染時 crp 水平較上呼吸道感染高 細菌性呼吸道感染crp 較病毒性呼吸道感染高,某些病毒感染時crp可較高 eb病毒 腺病毒 細小病毒及皰疹病毒等。crpcrp的臨床應用的臨床應用一般一般crp的臨床應用的臨床應用crpcrp的臨床應用的臨床應用 -尿路感染尿路感染 膀胱炎:30-50mg/l(中位數10-20mg/l一般100mg/l(中位數75mg/l)有助于患嚴重尿路感染而又無法闡述自身癥狀的病人(嬰兒、神志 不清、癡呆)全程全程crp用于評估疾病活動性和療效監控用于評估疾病活動性和

28、療效監控crp的水平和持續時間與的水平和持續時間與感染的存在及程度正相關感染的存在及程度正相關lcrpcrp值越高說明炎性反應越明顯，病情越重，預后越差值越高說明炎性反應越明顯，病情越重，預后越差lcrp持續升高或再度升高提示臨床應重視病情的變化持續升高或再度升高提示臨床應重視病情的變化 100mg/l提示敗血癥或侵襲性感染1099mg/l提示局灶性或淺表性感染10mg/l100mg/l2mg/l：一般新生兒血清crp2 mg/l，大于此值即與細菌感染的嚴重程度有關兒童和成人 10mg/l 全程全程crp用于感染監控用于感染監控組織損傷組織損傷 、手術、手術 、器官移植等、器官移植等外科損傷患

29、者血中外科損傷患者血中crp水平水平810 h可可增加增加10倍，手術后倍，手術后24h達到高峰達到高峰；l當機體受到強烈刺激后，在細菌感染特當機體受到強烈刺激后，在細菌感染特別是化膿性感染時，別是化膿性感染時， crp 明顯升高明顯升高若無并發癥，若無并發癥，術后術后57恢復正常恢復正常如術后如術后57天天crp仍持續高水平，甚至仍持續高水平，甚至增高，應懷疑吻合口漏或合并感染增高，應懷疑吻合口漏或合并感染 , ,并并配合治療作隨訪監測配合治療作隨訪監測作動態觀察作動態觀察,2,2天后較快下降者天后較快下降者, ,可基本可基本肯定愈合良好肯定愈合良好crp可作為一項特異感染和手術后并發可作為

30、一項特異感染和手術后并發癥的診斷指標，用于早期診斷、外科手癥的診斷指標，用于早期診斷、外科手術指征及疾病預后的監測術指征及疾病預后的監測l對中、大手術患者對中、大手術患者, ,在術前和術后在術前和術后3 37 7天各作常規檢測一次天各作常規檢測一次。手術病人的手術病人的crp值值crp的臨床應用的臨床應用當手術后伴有細菌感染，高值crp會持續存在。連續定量地檢測crp比只在某一個時間點測定更有意義期望值：l術后23天：250350mg/ll術后57天：30mg/lcrp用于觀察抗生素治療效果優于用于觀察抗生素治療效果優于wbc、esrturk j pediatr 2003; 45: 311-314.24.2%50.0%28.8%抗生素治療有效時，抗生素治療有效時