1、 消化道大出血消化道大出血 消化內(nèi)科一病區(qū)消化內(nèi)科一病區(qū)賀永賀永 系指屈氏韌帶以上的消化道出血，常表現(xiàn)系指屈氏韌帶以上的消化道出血，常表現(xiàn)為嘔血和便血。為嘔血和便血。 上消化道出血上消化道出血食管食管胃胃肝膽肝膽胰腺胰腺十二指腸十二指腸上消化道出血的概念上消化道出血的概念上消化道大量出血上消化道大量出血出血部位出血部位：TreitzTreitz 韌帶以上的消化道：韌帶以上的消化道：食管、胃、十二指腸、胰膽、食管、胃、十二指腸、胰膽、胃空腸吻合術(shù)后空腸病變。胃空腸吻合術(shù)后空腸病變。大量出血大量出血：短期內(nèi)超過：短期內(nèi)超過10001000mlml或或循環(huán)血量的循環(huán)血量的20%20%臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)

2、：嘔血、黑便、急性失血性周圍循：嘔血、黑便、急性失血性周圍循 環(huán)衰竭。環(huán)衰竭。 一、病一、病 因因 （一）上消化道疾病一）上消化道疾病1 1、食管疾病、食管疾病 2 2、胃十二指腸疾病、胃十二指腸疾病 （三）上消化道鄰近器官或組織的疾病三）上消化道鄰近器官或組織的疾病（四）全身性疾病（四）全身性疾病（二）門靜脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂（二）門靜脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂 食管潰瘍食管潰瘍食管炎食管炎（一）上消化道疾病一）上消化道疾病十二指腸球部潰瘍十二指腸球部潰瘍十二指腸球十二指腸球 部對吻潰瘍部對吻潰瘍十二指腸降部潰瘍出血十二指腸降部潰瘍出血胃癌胃癌胃息肉胃息肉門靜脈高壓門靜脈高壓食管胃

3、底靜脈曲張破裂食管胃底靜脈曲張破裂門脈高壓性胃病門脈高壓性胃病（二）門靜脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂（二）門靜脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂食管靜脈曲張食管靜脈曲張（三）上消化道鄰近器官或組織的疾病（三）上消化道鄰近器官或組織的疾病1 1、膽道出血、膽道出血2 2、胰腺疾病、胰腺疾病3 3、主動脈瘤破入食管、胃或十二指腸、主動脈瘤破入食管、胃或十二指腸4 4、縱隔腫瘤或膿腫破入食管、縱隔腫瘤或膿腫破入食管消化性潰瘍消化性潰瘍 食管下胃底靜脈曲張破裂出血食管下胃底靜脈曲張破裂出血急性胃黏膜病變急性胃黏膜病變胃動脈硬化癥胃動脈硬化癥胃癌胃癌最常見病因如下最常見病因如下: :二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn)1

4、 1、嘔血與黑便、嘔血與黑便2 2、失血性周圍循環(huán)衰竭、失血性周圍循環(huán)衰竭3 3、發(fā)熱、發(fā)熱4 4、氮質(zhì)血癥、氮質(zhì)血癥5 5、血象、血象 1 1、嘔血與黑便：特征性表現(xiàn)、嘔血與黑便：特征性表現(xiàn)一般為：惡心一般為：惡心嘔血嘔血黑便黑便食管、胃出血：多為嘔血和黑便。食管、胃出血：多為嘔血和黑便。但如出血量小，但如出血量小，速度慢，亦可無嘔血。速度慢，亦可無嘔血。十二指腸出血：多僅有黑便十二指腸出血：多僅有黑便。但如出血量大，但如出血量大，速度快，速度快， 亦可有嘔血。亦可有嘔血。嘔血和黑便嘔血和黑便2 2、失血性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)、失血性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)頭暈、乏力、出汗、心悸、口渴、頭暈、乏力、出汗

5、、心悸、口渴、心率增快、心率增快、 血壓偏低、暈厥等血壓偏低、暈厥等嚴(yán)重時呈休克狀態(tài)：嚴(yán)重時呈休克狀態(tài)：煩躁不安、神志不清、煩躁不安、神志不清、 面色蒼白、面色蒼白、口唇發(fā)紺、呼吸急促、血壓下降、口唇發(fā)紺、呼吸急促、血壓下降、脈搏細(xì)速、尿少等。脈搏細(xì)速、尿少等。 3 3、發(fā)熱：、發(fā)熱：38.53-4BUN3-4天：繼續(xù)出血或再出血天：繼續(xù)出血或再出血休克時間過長休克時間過長或原有腎臟病變或原有腎臟病變腎衰竭腎衰竭貧血和血象變化貧血和血象變化 早期早期 HB，RBC變化不明顯 34小時出現(xiàn)貧血。大出血后25小時白細(xì)胞升高 晚期晚期 13天后貧血最明顯，血止后23天白細(xì)胞恢復(fù)正常。四、治四、治 療

6、療 ( (一）一般急救措施一）一般急救措施（二）補(bǔ)充血容量（二）補(bǔ)充血容量（三）止（三）止 血血（四）治療并發(fā)癥（四）治療并發(fā)癥（五）治療原發(fā)病（五）治療原發(fā)病（一）一般急救措施（一）一般急救措施1 1、心理：做好心理護(hù)理，消除患者緊張的情緒；、心理：做好心理護(hù)理，消除患者緊張的情緒；2 2、休息：抬高雙下肢取平臥位，嘔血時頭偏一、休息：抬高雙下肢取平臥位，嘔血時頭偏一側(cè)；側(cè)；3 3、環(huán)境：保持環(huán)境清潔、舒適、安靜；、環(huán)境：保持環(huán)境清潔、舒適、安靜；4 4、保持呼吸道通暢，必要吸氧；、保持呼吸道通暢，必要吸氧；5 5、嚴(yán)密監(jiān)測：、嚴(yán)密監(jiān)測： 體溫、體溫、BpBp、P P、R R、尿量、神志、嘔

7、血與黑便尿量、神志、嘔血與黑便量、量、HbHb、RBCRBC、BUNBUN等。等。立即配血，快速輸液，必要時緊急輸血。立即配血，快速輸液，必要時緊急輸血。 緊急輸血指征：緊急輸血指征： （1 1）體位改變出血暈厥、）體位改變出血暈厥、 BpBp下降、心率增快下降、心率增快 （2 2）BP90 mmHgBP90 mmHg（或較基礎(chǔ)壓下降或較基礎(chǔ)壓下降25%25%） （3 3）HbHb70g/L15-2015-20mmHgmmHg、P10 P10 次次/ /分分示血容量明顯不足，需緊急輸血。示血容量明顯不足，需緊急輸血。4 4、 根據(jù)根據(jù)HbHb、RBCRBC變化：變化：但不能反應(yīng)早期急性出血但不

8、能反應(yīng)早期急性出血 （三）出血病因的評估（三）出血病因的評估1 1、病史、體征：初步診斷、病史、體征：初步診斷慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛出血前疼痛加劇出血前疼痛加劇出血后減輕或緩解出血后減輕或緩解急性胃粘膜損害急性胃粘膜損害藥物史藥物史酗酒史酗酒史消化性潰瘍消化性潰瘍有肝病、門脈高壓表現(xiàn)有肝病、門脈高壓表現(xiàn)食管胃底靜脈食管胃底靜脈曲張破裂出血曲張破裂出血門脈高壓性胃病門脈高壓性胃病2 2、胃鏡檢查、胃鏡檢查: : 最常用和最可靠最常用和最可靠的方法的方法 可判斷出血的部位、病因，及內(nèi)鏡下止血治療。可判斷出血的部位、病因，及內(nèi)鏡下止血治療。 1 1、嘔血及排便異常：、嘔

9、血及排便異常：2 2、恐懼與焦慮：、恐懼與焦慮：3 3、體液不足：、體液不足：4 4、潛在意識障礙、潛在意識障礙: :六、護(hù)理診斷六、護(hù)理診斷七、護(hù)理措施七、護(hù)理措施（一）休息（一）休息（二）飲食護(hù)理（二）飲食護(hù)理（三）病情觀察（三）病情觀察（四）心理護(hù)理（四）心理護(hù)理（一）休息：（一）休息：1 1、環(huán)境：保持環(huán)境清潔、舒適、安靜、環(huán)境：保持環(huán)境清潔、舒適、安靜2 2、體位：、體位： 1 1）絕對臥床）絕對臥床 2 2）可適當(dāng)抬高下肢）可適當(dāng)抬高下肢 3 3）嘔血時要頭偏一側(cè)）嘔血時要頭偏一側(cè) （二）飲食護(hù)理（二）飲食護(hù)理1 1、急性大出血：禁食、水。、急性大出血：禁食、水。2 2、少量出血無

10、嘔吐，無明顯活動性出血者：溫涼、清淡、少量出血無嘔吐，無明顯活動性出血者：溫涼、清淡、無刺激性流食。無刺激性流食。3 3、出血停止：營養(yǎng)豐富、易消化的、限蛋白。、出血停止：營養(yǎng)豐富、易消化的、限蛋白。4 4、門脈高壓者：軟食。、門脈高壓者：軟食。（三）病情觀察（三）病情觀察1)1)生命體征的觀察生命體征的觀察： 監(jiān)測血壓、心率：開始患者血壓不穩(wěn)定時，應(yīng)每監(jiān)測血壓、心率：開始患者血壓不穩(wěn)定時，應(yīng)每10101515分鐘測血壓、心率，待血壓較穩(wěn)定后可每分鐘測血壓、心率，待血壓較穩(wěn)定后可每3030分鐘測量一次，如出現(xiàn)血壓下降，心率增快應(yīng)分鐘測量一次，如出現(xiàn)血壓下降，心率增快應(yīng)及時報告醫(yī)生。及時報告醫(yī)生

11、。 2)出血量的估計：出血量的估計： 當(dāng)出血量超過當(dāng)出血量超過500ml且速度較快時，可出現(xiàn)頭暈、且速度較快時，可出現(xiàn)頭暈、乏力、心悸、血壓下降甚至發(fā)生休克；乏力、心悸、血壓下降甚至發(fā)生休克； 觀察嘔血與黑便的量、次數(shù)及性狀。大便隱血試觀察嘔血與黑便的量、次數(shù)及性狀。大便隱血試驗陽性提示出血量在驗陽性提示出血量在5ml以上，黑便提示出血量以上，黑便提示出血量在在5070ml以上；以上； 當(dāng)胃內(nèi)積血量在當(dāng)胃內(nèi)積血量在250300ml時可引起嘔血。時可引起嘔血。 3)3)準(zhǔn)確記錄出入量：準(zhǔn)確記錄出入量： 除記錄每日出入量外，當(dāng)病情嚴(yán)重時，需遵醫(yī)囑除記錄每日出入量外，當(dāng)病情嚴(yán)重時，需遵醫(yī)囑留置導(dǎo)尿管

12、測量每小時尿量。觀察皮膚濕冷及肢留置導(dǎo)尿管測量每小時尿量。觀察皮膚濕冷及肢端色澤、血紅蛋白，血尿素氮等變化，可反映出端色澤、血紅蛋白，血尿素氮等變化，可反映出血量多少。血量多少。 1 1）反復(fù)嘔血或黑便次數(shù)增多）反復(fù)嘔血或黑便次數(shù)增多2 2）給予血容量補(bǔ)充，但血壓、脈搏、中心靜脈）給予血容量補(bǔ)充，但血壓、脈搏、中心靜脈 壓不穩(wěn)定壓不穩(wěn)定3 3）周圍紅細(xì)胞、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下）周圍紅細(xì)胞、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降、網(wǎng)織紅細(xì)胞升高降、網(wǎng)織紅細(xì)胞升高4 4）經(jīng)血容量補(bǔ)充，尿量正常而尿素氮增高）經(jīng)血容量補(bǔ)充，尿量正常而尿素氮增高5 5）門脈高壓者脾不恢復(fù)原腫大）門脈高壓者脾不恢復(fù)原腫大4

13、4）判斷出血是否停止）判斷出血是否停止（四）心理護(hù)理（四）心理護(hù)理1 1、沉著冷靜、沉著冷靜2 2、安慰病人、安慰病人3 3、忙而不亂、忙而不亂4 4、清除血跡、清除血跡八、健康教育八、健康教育飲食知識飲食知識禁酒、禁煙禁酒、禁煙避免服用某些藥物：阿司匹林、消炎痛避免服用某些藥物：阿司匹林、消炎痛避免勞累、精神緊張、保持樂觀情緒避免勞累、精神緊張、保持樂觀情緒定期復(fù)查。定期復(fù)查。總結(jié)總結(jié)急救：急救： 1)1)立即通知醫(yī)生，迅速建立多條靜脈通道，立即通知醫(yī)生，迅速建立多條靜脈通道，補(bǔ)充補(bǔ)充血容量血容量。 2) 2)保持保持呼吸道通暢呼吸道通暢，及時清理呼吸道分泌物，出，及時清理呼吸道分泌物，出血

14、時頭偏向一側(cè)，避免誤吸。必要時給予氧氣吸血時頭偏向一側(cè)，避免誤吸。必要時給予氧氣吸入或建立人工氣道。入或建立人工氣道。 3) 3)遵醫(yī)囑靜脈給予各種遵醫(yī)囑靜脈給予各種止血藥止血藥、新鮮血或代血漿、新鮮血或代血漿。靜脈應(yīng)用垂體后葉素或生長抑素，遵醫(yī)囑嚴(yán)格。靜脈應(yīng)用垂體后葉素或生長抑素，遵醫(yī)囑嚴(yán)格控制滴速，防止速度過快引起心悸、頭暈、胸悶控制滴速，防止速度過快引起心悸、頭暈、胸悶、嘔吐等不良反應(yīng)。、嘔吐等不良反應(yīng)。4)4)如患者繼續(xù)出血，出血量大于如患者繼續(xù)出血，出血量大于1000ml1000ml，心率大于，心率大于120120次次/ /分，血壓小于分，血壓小于80/50mmHg,80/50mmH

15、g,且神志恍惚、四且神志恍惚、四肢厥冷，說明患者出現(xiàn)失血性休克，應(yīng)加快補(bǔ)液肢厥冷，說明患者出現(xiàn)失血性休克，應(yīng)加快補(bǔ)液速度，立即速度，立即合血合血，加壓，加壓輸血輸血等。等。5)5)備好各種搶救用品，如三腔二囊管、負(fù)壓吸引器備好各種搶救用品，如三腔二囊管、負(fù)壓吸引器等。如為肝硬化靜脈曲張破裂出血，應(yīng)配合醫(yī)生等。如為肝硬化靜脈曲張破裂出血，應(yīng)配合醫(yī)生應(yīng)用應(yīng)用三腔二囊管壓迫止血三腔二囊管壓迫止血，同時準(zhǔn)備，同時準(zhǔn)備冰鹽水冰鹽水協(xié)助協(xié)助洗胃。洗胃。 6)6)遵醫(yī)囑進(jìn)行冰鹽水洗胃：生理鹽水維持在遵醫(yī)囑進(jìn)行冰鹽水洗胃：生理鹽水維持在44，一次灌注一次灌注250ml,250ml,然后吸出，反復(fù)多次，直至吸出

16、然后吸出，反復(fù)多次，直至吸出液清澈為止；對于采用冰鹽水洗胃仍出血不止者液清澈為止；對于采用冰鹽水洗胃仍出血不止者，可胃內(nèi)灌注，可胃內(nèi)灌注去甲腎上腺素去甲腎上腺素（100ml100ml冰鹽水內(nèi)加冰鹽水內(nèi)加8mg8mg去甲腎上腺素），去甲腎上腺素），3030分鐘后抽出，每小時分鐘后抽出，每小時1 1次次，逐漸減少頻次，直到出血停止。，逐漸減少頻次，直到出血停止。 7)7)注意觀察患者嘔吐物及大便的性質(zhì)、量、顏色注意觀察患者嘔吐物及大便的性質(zhì)、量、顏色，同時準(zhǔn)確記錄出入量；密切觀察患者神志、，同時準(zhǔn)確記錄出入量；密切觀察患者神志、面色、口唇、甲床顏色及腸鳴音情況，面色、口唇、甲床顏色及腸鳴音情況，警惕再警惕再次出血。次出血。 8) 8)患者應(yīng)患者應(yīng)絕對臥床休息絕對臥床休息，取平臥位并將下肢略抬，取平臥位并將下肢略抬高，以保證腦部供血；保持室內(nèi)安靜；注意為高，以保證腦部供血；保持室內(nèi)安靜；注意為患者保暖，避免受涼。患者保暖，避免受涼。 9) 9)患者大出血期間，應(yīng)嚴(yán)格患者大出血期間，應(yīng)嚴(yán)格