1、    作者：陳臨煒洪建軍余可和吳劍彬丁健虞慶【關鍵詞】  骨折    跟骨骨折是足部的常見損傷,占跗骨骨折的60%65%，所有骨折的2%，而關節內骨折占所有跟骨骨折的70%。跟骨骨折最常見的致傷原因是高處墜落,常伴有脊柱骨折，近來隨著交通業及建筑業的發展有升高的趨勢，嚴重影響生活和工作。跟骨骨折治療方法很多，對于“anders,”型骨折，現多主張采用足跟外側切口、切開復位及鋼板內固定治療，并取得了滿意的臨床療效。但有部分患者術后會出現一些并發癥，其中創口邊緣皮膚壞死或繼發感染導致創口不愈合是跟骨骨折手術治療的主要

2、問題。本院于2000年6月至2006年6月6年間共收治跟骨骨折病人302例，其中手術治療約260例，術后共發生創口邊緣皮膚壞死、創口感染導致創口不愈合22例，發生率為8.5%。    臨床資料    1.一般資料:本組22例。男16例,女6例；年齡2265歲，平均34歲。其中單側跟骨骨折18例，雙側4例，共 26側。按 Sanders分型，3型18側，4型8側。致傷原因：高處墜落傷7例11側，車禍傷15例15側。合并傷：胸腰椎骨折4例，脛腓骨骨折13例。開放性10例，閉合性12例。    .術前準備:?譹?訛手術時機：開放性骨折68小

3、時內急診清創，傷后平均7天（020天）進行有限內固定，軟組織覆蓋充分后再行適當內固定。軟組織條件較差的只能進行有限內固定或不固定（如克氏針，螺釘或鋼絲）；軟組織床破壞嚴重的骨折應行廣泛清創并立即急診或亞急診進行軟組織覆蓋，避免急診骨折復位鋼板內固定，應待軟組織大部分存活后根據骨折固定牢固程度決定進一步治療方案。閉合性骨折早期病人多在傷后3天內行切開復位內固定術，后期多在充分準備后在37天腫脹明顯消退后手術，如果軟組織高度腫脹或出現張力性水泡則延期至714天手術。?譺?訛術前用藥：術前常規應用甘露醇及地塞米松靜脈滴注，每天次，并于術前半小時應用廣譜抗生素。?譻?訛圍手術期處理：戒煙，禁酒，抬高患

4、肢減輕腫脹。對糖尿病病人(3例)，病情輕者口服降糖藥，病情重者應用胰島素控制血糖。    1.3手術方法：傷后37天，腫脹消退后，皺紋試驗陰性時手術。手術采用延伸的跟骨外側L形切口，切口的縱向部分起于外踝上5.0cm，位于跟腱的前緣下行至外踝下2cm弧形向前延伸至第5跖骨基底，逐層切開，直到跟骨表面。游離腓腸神經及腓骨長短肌腱，骨膜下分離切口兩側皮瓣,把腓腸神經及腓骨長短肌腱保留在皮瓣內,皮鉤牽開皮瓣。廣泛骨膜下剝離，直至顯露整個跟骨外側壁及距下關節面。骨刀翻開跟骨外側壁，通過斯氏針牽引暴露距下關節，直接觀察到前、中、后關節面情況。直視下通過撬撥恢復關節面的平整。其中3例跟

5、骨體內空隙處用自體髂骨或瑞特人工骨填充并起到支撐已復位的關節面骨折塊的作用。用Styke或AO重建鋼板塑形后突面朝上放在復位后的跟骨外側壁上做內固定。皮下引流，逐層縫合，彈力繃帶加壓包扎。術后不用外固定，抬高患肢早期保護下肢功能鍛練，引流皮片一般12天拔除。    .術后用藥：術后常規應用廣譜抗生素36天，并常規消腫止血治療34天，糖尿病人繼續應用胰島素直至康復。術后注意切口引流通暢,及時清除切口內積血,及時更換敷料,保持切口干燥，術后抬高患肢。練習活動下肢肌肉,可減輕水腫。應用烤燈照射,增加局部溫度,可促進足跟部有效血循環增加,促進切口愈合，避免早期拆線,先間斷拆線，再拆

6、除余線可防止切口裂開。    .結果：隨訪15年。共22例23側術后出現創緣皮膚壞死，出現創口感染者6例。其中10為開發性損傷。12例閉合性骨折中有7例是受傷后13天內手術的。12例出現創緣皮膚壞死的閉合性骨折其切口上段與下段呈直角，其交角處出現壞死率較高。有5例創口皮膚缺損長度為1cm，直接縫合；4例為12cm左右，中厚皮片植皮獲得愈合；14例大于2cm，12例行腓腸神經營養皮瓣轉移獲得愈合，2例行股前外側皮瓣游離植皮獲得愈合。年內取出鋼板，行皮瓣整形術者8例，所有患者骨折愈合良好，足弓恢復，行走無痛，皮瓣愈合良好感覺恢復佳，未見潰瘍及壓瘡。    討

7、論    .創口不愈合的原因分析    .1.1與足跟部皮膚軟組織的解剖特點有關：跟骨外側軟組織相對較薄，顯微鏡下見足部皮膚血管分布不規則，分支如樹枝，當其接近表面，做斜行或水平方向走行，雖有吻合，但仍明顯保持獨立，血管數目較足底明顯減少2。跟骨外側L形切口分部分。遠側段自第5跖骨基底開始，向后沿足跟厚而堅實的皮膚上緣走行。近側段在足跟上方從小腿下端后正中線開始縱行向下，在足跟外側與遠側臂切口相交，兩者交角約成100°。切口遠側段上下方皮膚軟組織分屬兩套供血系統，上方由腓動脈穿支及跗外側動脈供給，下方跖部的皮膚由來自脛后動脈的足底外側動脈供給。

8、切口部位皮膚軟組織血循環較差，術后易引起創口邊緣皮膚壞死或繼發感染，導致創口不愈合的發生。這與筆者觀察到的創口皮膚壞死大部分位于L形切口的交角處及遠側段相符合。此外，足外側方血供系由腓動脈及其分支供應，此動脈位于腓骨肌腱后下方1cm的位置并與之有大致相同的走向，外側入路，上述結構易損傷，出現創口皮緣壞死。    .與手術時機有關：跟骨骨折發生跟骨短縮和高度的降低，跟骨形態改變，發生內外翻及跟骨體的增寬畸形加上足跟部皮膚軟組織的伸縮性差，在待手術期中，足跟部皮膚軟組織一直受到骨折后形變的跟骨的壓迫，同時足跟部皮膚軟組織會有不同程度的攣縮，以致骨折復位后造成相對的皮膚缺損，創口

9、縫合較為困難，甚至發生創口裂開和感染。俞光榮3等認為，跟骨骨折后腫脹嚴重,其高峰期在傷后3天左右,極易出現張力性水泡,故其手術時間應在腫脹高峰期前或后,傷后即手術治療可減少術后腫脹,創口愈合困難等并發癥，而且手術中出血多,皮膚準備不充分,容易發生創口感染。在腫脹減退而疤痕組織又未形成前則是較理想的手術時間,以37天為宜,術前制動,局部冰敷,使用消腫藥物有利于減輕局部腫脹。如已出現張力性水泡,手術延遲到傷后1014天。但如果準備時間超過2周，切口將更長，剝離更廣泛，創口不愈合發生率將升高。本組病歷中12例閉合性骨折中，有7例是受傷后13天內在未作充分術前準備的情況下急診手術的，結果手術中出血甚多

10、，視野不清，縫合非常困難，導致創口不愈合，創緣皮膚壞死。    .選用正確的手術方法：在大多數情況下，關節面的真正解剖復位并不有效，仍存在創傷后骨關節病的可能。拖延手術時間及過長得暴露創口將會增加創口感染的機會。有限的手術暴露可使術后創口不愈合和感染的可能性減少。對特定的骨折類型，如兩部分舌形骨折和兩部分關節壓縮型骨折，可用Tornettar所描述的閉合調整復位，經皮復位和螺釘固定，即用“微創接骨術”達到重建的目的。由于外側切口對組織剝離破壞太大，容易引起皮膚壞死及骨髓炎，可以采用跖側小切口或者距下關節鏡（適用于anders型）復位關節面骨折，結合使用Ilizarov外固定

11、固定4。優勢在于手術時間縮短，可早期負重，皮膚壞死并發癥較少5。    .選擇正確的手術入路，保護好軟組織血供，切口位置寧低勿高，當切口水平段位置偏上時,很容易損傷跟外側血管及皮神經,造成跟外側皮膚血供減少及神經營養障礙,使得局部抗感染能力及切口愈合能力下降。另一方面切口位置偏高,在放置和固定鋼板時,跟外側皮膚必須潛行剝離,并用力向下牽拉,才能暴露跟骨結節外側。用力過大或牽拉時間過長,易造成皮膚挫傷,甚至壞死,導致切口愈合困難或不愈合,而發生感染。本組病例中有5例嘗試了高位切口，從外踝下橫行切開，可以直視距下關節面，但在放置和固定鋼板時軟組織剝離過多，有3例出現了切口愈合困

12、難。    .選用厚度薄，塑型好的內固定材料。當跟骨內外翻及增寬畸形未矯正，放置較厚的鋼板及鋼板塑行不佳時,常造成切口縫合張力過大。放置較厚的鋼板及鋼板塑形不佳時張力更大,使供血的血管閉塞導致皮膚壞死6。臨床常用的重建鋼板厚度約為2.5mm.較薄的鋼板，如樹葉形跟骨鋼板厚度約1mm。如病人經濟狀況允許,應選用較薄的鋼板。本組病例全部采用Styke或AO重建鋼板，在縫合深筋膜試圖覆蓋鋼板時很困難，導致鋼板直接位于皮膚縫和口下，增加了切口愈合困難。    .手術操作技術不當：手術操作不仔細，動作粗魯，損傷或加重原有的組織損傷；逐層切開皮膚、皮下組織及筋膜，導

13、致皮膚與皮下組織分離，皮膚失去血供；骨折復位后跟骨的形態未恢復，特別是跟骨的內外翻畸形及跟骨的增寬未恢復，內固定物植入后，使創口張力較高，勉強縫合或縫合過緊，都可導致創緣皮膚壞死，創口不愈合的發生；過多使用電刀燒灼及過度損傷軟組織容易導致術后創口脂肪液化性壞死；傷口皮下組織縫合不緊密，關節液的滲漏也可引起創口不愈合。因此，術中應保護皮膚及皮下組織，暴露跟骨時，皮膚及皮下軟組織應連同骨膜做全層剝離。不用鑷子夾持，而用絲線牽引或用克氏針固定來顯露切口，減少對組織的手術創傷。術中除了注意距下關節的解剖復位，還應注意盡可能對跟骨內外翻及增寬畸形進行矯形，并盡量恢復bohler角。本組病例過分重視距下關

14、節面的復位，而忽視了跟骨內外翻及增寬畸形的矯正，切開時采用了逐層切開，這些都增加了切口愈合困難。    .植入物的反應：筆者所在單位所用植骨材料是自固化磷酸鈣人工骨，3例患者對其產生反應，術后出現持續創口滲液、紅腫加上跟骨為松質骨。骨折后出血較多，術后易引起血腫，引流不充分，可致創口皮膚壞死感染，導致不愈合發生。因此最好選用自體髂骨，取骨量一般都可滿足植骨需要。目前國外已有混合了萬古霉素的脫鈣骨基質硫酸鈣（DBM CaSO4）,對伴有骨缺損的跟骨骨折是安全的7。    .神經損傷：近年研究表明,創傷愈合時,支配受損組織的周圍神經通過釋放包括神經肽(neu

15、ropeptide)在內的介質,參與傷口愈合調控。神經肽在神經系統與損傷組織之間起著重要信號介導作用,它承擔向中樞神經系統傳遞感覺信息,同時在機械以及化學損傷、鉀離子、低pH以及炎癥介質(5-羥色胺、激肽、組織胺、花生四烯酸及其代謝產物)等刺激周圍神經時,神經肽由感覺神經釋放,參與對炎細胞與修復細胞增殖、遷移、分化的調控，參與細胞增殖分化調節的神經肽主要有P物質(SP)和降鈣素基因相關肽(CGRP)，血管活性腸肽(VIP)，生長抑素(SOM)等,它們作用于毛細血管后微靜脈引起血管擴張、通透性增加、血漿外滲和水腫等炎性反應。神經肽還可通過影響免疫細胞的生成、活化、遷移以及生長因子的釋放,參與對傷

16、口愈合的調節。因此，外側切口一旦損傷腓腸神經，將會增加創口不愈合的可能性。術中應注意保護將神經游離出來加以保護，或不游離而將神經留在軟組織內以克氏針牽開保護。如果術后發現神經損傷，則應加強神經營養治療。    .關于開發性跟骨骨折，急診清創，傷后平均7天（020天）進行有限內固定，軟組織覆蓋充分后再行適當內固定8。足內側Gustilo12型骨折可行切復內固定，其余部位的2型骨折只能進行有限內固定或不固定，3型特別是3B型骨折應行廣泛情創并立即進行軟組織覆蓋，避免急診內固定9。本組開放性骨折病例多數采用了鋼板內固定，結果增加了軟組織覆蓋的難度及創面感染的機會。  &

17、#160; 筆者認為，對于嚴重的跟骨骨折，應該進行手術治療，但圍手術期應作好充分的準備。對閉合性骨折，術前戒煙，控制血糖，術前應用甘露醇等藥物35天消除足部腫脹，待全身情況好轉尤其逐步腫脹明顯消退后最適宜手術，此時出血少，視野清晰，閉合創口容易。但等待時間不宜超過2周。手術應采用微創技術，對于anders,可結合使用C臂透視及內窺鏡技術，可以在C臂透視用施氏針牽拉恢復bohler角達40°，擠壓法恢復跟骨寬度，進而在內窺鏡直視下以特殊工具撬撥復位距下關節面，結合使用Ilizarov外固定固定骨折。對于以上方法難以治療的骨折，則可進行傳統的切開復位鋼板內固定。但應注意手術時機應在腫脹有

18、明顯消退后，切口上段與下段應呈弧形，角度在120130°之間，切開時不應逐層剝離，保護腓腸神經的完整性，應當盡量恢復跟骨解剖外形，選用較薄的鋼板，根據復位后跟骨外形塑形。對骨缺損可以采用自體髂骨或脫鈣骨基質硫酸鈣。開放性跟骨骨折應首先覆蓋軟組織，進行有限內固定，后期處理骨折。【參考文獻】  Lim EVA, Leary JPF. Complications of intra-articular calcaneal fractureJ. Clin orthop，2001，391,7-16.郭世拔.骨科臨床解剖學M.濟南:山東科學技術社,2001，1035.3俞光榮,

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