1、經(jīng)翼點(diǎn)入路顯微手術(shù)治療垂體腺瘤摘要目的：介紹423例垂體腺瘤經(jīng)翼點(diǎn)入路顯微手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)。方法：經(jīng)翼點(diǎn)入路開顱，采用顯微手術(shù)解剖鞍區(qū)各腦池，充分利用鞍區(qū)4個(gè)解剖間隙切除腫瘤。同時(shí)主張全部病例在術(shù)后短期內(nèi)放療。結(jié)果：397例達(dá)全切，占94%。死亡14例，占3.3%。16例于術(shù)后35年復(fù)發(fā)，占4.8%。結(jié)論：垂體腺瘤經(jīng)翼點(diǎn)入路采用顯微手術(shù)治療，是提高全切率，降低死亡及復(fù)發(fā)率的重要手段。關(guān)鍵詞垂體腺瘤翼點(diǎn)入路顯微外科放射治療 Microsurgical treatment of pituitary adenoma with transpterional approachZhu Xianli, Zhan

2、g Fangcheng, Zhao Hongyang, et al. Dept. of Neurosurgery, Union Hospital of Tong Ji Medical University, Wuhan 430022AbstractObjective:To intruduce the microsurgical operative experience of 423 eases pituitary adenoma excision with transpterional approach. Methods: All patients were operated via the

3、pterional cranitomy. Dissection of cisterns in sellar region were performed under microscope. The 4 anatomy spaces in sellar region were used to remove tumors by employing microsurgical technique. Authors suggest, all patients must receive radiotherapy after operation. Results: Total removal of tumo

4、rs were achieved in 397 cases(94%), 14 cases died after operation (3.3%), recurrence of tumors in 16 cascs (4.8%). Conclusion:Pterional approach with microsurgical technique can improve the rate of total tumor removal and can decrease the mortallty and recurrent rate.Key wordsPituitary adenomaPterio

5、nal approachMicrosurgical technique Radiotherapy我科自1982年7月至1995年9月共收治垂體腺瘤446例，全部病例采用顯微手術(shù)治療。其中423例經(jīng)翼點(diǎn)入路切除腫瘤。23例經(jīng)蝶竇入路切除腫瘤。本文對(duì)423例經(jīng)翼點(diǎn)入路顯微手術(shù)切除垂體腺瘤的病例進(jìn)行了臨床分析。臨 床 資 料1.一般資料：男227例，女196例。男女為1.151。年齡968歲，平均34.5歲。病程0.35年，平均2.5年。所有病例病理性質(zhì)均經(jīng)病理切片檢查證實(shí)。2.臨床表現(xiàn)：以頭痛、視力、視野改變及內(nèi)分泌改變?yōu)橹鳎贁?shù)病人有顱內(nèi)壓增高癥狀。14例(3.3%)有垂體瘤卒中表現(xiàn)，6例(1.

6、4%)腫瘤突入三腦室，合并腦積水。根據(jù)內(nèi)分泌檢查分型見表1。表1423例經(jīng)翼點(diǎn)入路顯微手術(shù)切除垂體腺瘤的內(nèi)分泌檢查類型類型例數(shù)非功能性腺瘤349功能性腺瘤64生長激素腺瘤24泌乳素瘤32促腎上腺素瘤8未能分型10視神經(jīng)損害癥狀：單眼或雙眼視力下降者396例(93.6%)；單眼或雙眼象限或顳側(cè)偏盲者354例(83.7%)。3.影像學(xué)檢查及臨床分型：所有病人均經(jīng)X線、CT或MRI檢查。依腫瘤大小、生長方向并結(jié)合手術(shù)所見，將423例垂體腫瘤分為如下幾種類型見表2。 手 術(shù) 方 法本組病例均在全麻下取平臥位手術(shù)，以Mayfield頭架固定頭部，按Yasargil翼點(diǎn)入路開顱。腫瘤切除自解剖鞍區(qū)各腦池及

7、外側(cè)裂池開始，充分釋放腦脊液，使腦組織更易牽開。切除垂體腺瘤通常需解剖的腦池有：外側(cè)裂池，頸動(dòng)脈池，視交叉前池及終板池，嗅池等。打開腦池后可以顯露鞍區(qū)四個(gè)解剖間隙(3)：(1)為雙側(cè)視N之間間隙；(2)為視N與頸內(nèi)動(dòng)脈之間間隙；(3)為頸內(nèi)動(dòng)脈與小腦幕切跡之間間隙；(4)為打開終板所得間隙。腫瘤切除時(shí)，在間隙(1)先燒灼腫瘤包膜后取“T”形切口切除開包膜。以吸引器、雙極電凝 、腫瘤鉗以及可改變彎曲度的腫瘤刮匙先作包膜內(nèi)腫瘤分塊切除。再在間隙(2)作縱行包膜切口，用于切除右側(cè)視N及頸內(nèi)動(dòng)脈下方之腫瘤，然后將此兩處切口連成一個(gè)大的開口，將包膜下腫瘤切除干凈。然后燒灼包膜，作包膜分塊切除。侵襲性腫瘤

8、可突破包膜向腦內(nèi)、鞍上、鞍后及腳間池發(fā)展，可先清除侵及視交叉上方的腫瘤，在鞍區(qū)手術(shù)完成后，有較大操作空間及顯露良好的情況下，再清除侵入其他部位腫瘤。對(duì)于前置型視交叉者可經(jīng)終板切除腫瘤。切除腫瘤時(shí)，應(yīng)注意保護(hù)視N、視交叉、頸內(nèi)A、后交通A、脈絡(luò)膜前A、大腦前動(dòng)脈A以及各穿通A。同時(shí)應(yīng)特別注意保護(hù)垂體柄及視丘下部。若腫瘤突向三腦室，可緩慢牽拉切除，對(duì)于與垂體柄及視丘下部粘連過緊者不可強(qiáng)求全切除。腫瘤切除后，應(yīng)充分止血，在按壓頸靜脈無出血，沖洗液清亮后，方可關(guān)顱。結(jié)果全部病例術(shù)后均進(jìn)行放療，劑量3040Gy34周，并予地塞米松及其他激素替代療法，持續(xù)2周1月以上。有癲癇發(fā)作者須繼續(xù)服用抗癲癇藥6月3

9、年。術(shù)后3月、6月、1年，然后每2年復(fù)查與隨訪一次至術(shù)后10年。本組病例手術(shù)治療結(jié)果見表3，4。表2423例經(jīng)翼點(diǎn)入路顯微手術(shù)切除垂體腺瘤的臨床分型*類型大小臨 床 表 現(xiàn)例數(shù)百分比%微腺瘤1cm局限于鞍內(nèi)，多為功能性00小腺瘤12cm腺瘤，無明顯視力視野改變1*0.3大腺瘤24cm向鞍上發(fā)展，壓迫視N或視交叉產(chǎn)生癥狀，多為無功能腺瘤。30572.1巨腺瘤4cm臨床癥狀明顯，有侵襲傾向，突向鞍上成球狀。8520廣泛侵襲型46cm向蝶竇、海綿竇、斜坡、中顱窩、三腦室等多方向發(fā)展，有時(shí)可見廣泛骨質(zhì)破壞。327.6?*：分型方法參考Yasargil（1）及其他作者（2）?*：微腺瘤及小腺瘤，已歸于經(jīng)

10、蝶手術(shù)類，僅1例因蝶竇氣化不良而采用翼點(diǎn)入路手術(shù) 表3423例經(jīng)翼點(diǎn)入路顯微手術(shù)切除垂體腺瘤的全切、死亡及復(fù)發(fā)率統(tǒng)計(jì)類型總例數(shù)全切*手術(shù)死亡*放療隨訪復(fù)發(fā)小腺瘤110110大腺瘤30530252882564巨腺瘤8576376595廣泛侵襲型3218622207合計(jì)423397(94%)14(3.3%)387(94.6%)336(82.1%)16(4.8%)*：顯微鏡下所見腫瘤全切，術(shù)后CT或MRI無明顯腫瘤殘留為全切*：術(shù)后2周內(nèi)死亡者列入此內(nèi)，本組術(shù)中死亡為0表4423例經(jīng)翼點(diǎn)入路顯微手術(shù)切除垂體腺瘤的術(shù)后并發(fā)癥及死亡統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥例數(shù)所占百分比%死亡尿崩2永久性2210.4暫時(shí)性10650.

11、1電解質(zhì)紊亂420.82癲癇2210.42垂體功能低下94.32酮癥酸中毒423硬膜下或硬膜外血腫31.41336例接受隨訪，隨訪最長時(shí)間10年，最短8月，平均3.8年。隨訪336例視力視野與術(shù)前相比，好轉(zhuǎn)262例(78%)，無變化68例(20%)，惡化6例(2%)。64例功能性垂體腺瘤中有46例接受隨訪，術(shù)后早期血激素下降者12例(26%)，11.5年后血激素水平下降者占38例(82.6%)。 討論垂體腺瘤的手術(shù)死亡率已由原來的10%20%下降至2%5%(4，5)，復(fù)發(fā)率由原來的35%降至目前的5%7%(6)，本組資料顯示全切率較高(94%)，死亡率(3.3%)及復(fù)發(fā)率(4.8%)較低，可能

12、與以下因素有關(guān)：1.手術(shù)入路選擇：本組病例均采用翼點(diǎn)入路(7)。傳統(tǒng)的經(jīng)顱手術(shù)切除垂體腺瘤多選用經(jīng)額下入路(8)。在臨床實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)翼點(diǎn)入路有額下入路不可替代的優(yōu)勢：(1)由骨窗至前床突的距離為所有入路中最短，視野角度最大，能夠充分解剖各基底腦池利用腦的自然解剖間隙進(jìn)行操作，可達(dá)到鞍旁、鞍后等顱底部位；(2)對(duì)鞍區(qū)各重要結(jié)構(gòu)，如垂體柄、下丘腦、視N、視交叉、頸內(nèi)A及其分叉以及各穿通A等可在直視下保護(hù)；(3)切除腫瘤時(shí)進(jìn)因能充分利用鞍區(qū)4個(gè)間隙進(jìn)行手術(shù)，不易發(fā)生殘留。近幾年來，國內(nèi)外有些作者經(jīng)蝶入路作鞍區(qū)巨腺瘤的切除，亦報(bào)告取得了較好的療效(9，10)；我們僅在蝶竇氣化良好，腫瘤較小，或呈單純

13、性生長者，才選用經(jīng)蝶手術(shù)。2.采用顯微手術(shù)：在鞍區(qū)4個(gè)間隙中，我們較多地利用了間隙(1)及間隙(2)，大多數(shù)較大的垂體腺瘤，用此兩間隙可以做到全切除，但對(duì)視交叉前 置者(約占本組15%)，須經(jīng)第(2)間隙作腫瘤切除有時(shí)還應(yīng)打開終板，切除已突入三腦室的腫瘤。間隙(3)應(yīng)用較少，當(dāng)腫瘤擴(kuò)展至此時(shí)，利用該間隙有效地保護(hù)Pcoa, AchA及動(dòng)眼N，并切除腫瘤。術(shù)后早期的CT或MRI，因有鞍內(nèi)血凝塊或未吸收的明膠海綿等因素影響對(duì)腫瘤全切的判斷；須待68周后及多次復(fù)查才較為確切。3.積極防治術(shù)后并發(fā)癥：為防治垂體腺瘤術(shù)后常見的并發(fā)癥如尿崩、高熱、電解質(zhì)紊亂、癲癇、內(nèi)分泌代償不全等，我們制定的術(shù)后處理常規(guī)

14、包括：(1)每小時(shí)測定尿量；(2)預(yù)防性頭部物理降溫；(3)每12小時(shí)監(jiān)測血電解質(zhì)一次；(4)術(shù)畢立即肌注抗癲癇藥直至能口服抗癲癇藥；(5)以及逐漸減量的皮質(zhì)激素替代療法，加強(qiáng)血激素水平監(jiān)測等。4.堅(jiān)持術(shù)后短期內(nèi)放療：有作者指出(11)垂體腺瘤術(shù)后復(fù)發(fā)與下列因素有關(guān)：大型腫瘤，特別是侵潤生長者，術(shù)中殘留，細(xì)胞分化不良，核異型性明顯；術(shù)后未及時(shí)放療者復(fù)發(fā)率較高。因而我們強(qiáng)調(diào)腫瘤即使達(dá)到全切，亦須在術(shù)后12月內(nèi)放療。有作者指出(11)，術(shù)后放療對(duì)垂體功能有影響，我們隨訪結(jié)果表明，術(shù)后早期使用直線加速器(3040Gy/34周)的放療是安全有效的，復(fù)查內(nèi)分泌結(jié)果未顯示放療對(duì)患者垂體功能有明顯損害。除影

15、象學(xué)的定期復(fù)查外，若出現(xiàn)視力、視野惡化，或好轉(zhuǎn)后再次變差，內(nèi)分泌癥狀再次出現(xiàn)，應(yīng)高度懷疑復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)腫瘤多采取手術(shù)治療。5.建立切實(shí)可行的隨訪制度：自1989年起，我們建立了隨訪表格，包括術(shù)后合理用藥，復(fù)查內(nèi)容、時(shí)間及間隔，我們規(guī)定：術(shù)后3月、6月、1年復(fù)查一次，以后每12年一次，直至10年。每次復(fù)查均應(yīng)包括影像學(xué)檢查、視力視野檢查及內(nèi)分泌檢查等。參 考 文 獻(xiàn)1Yasargil MG. Microneurosuryery. Vol.1 VB Stutzgat. New York:Gearg Thinmeverlag, 1994:200-208.2張紀(jì)，魏少波，許百男，等.714例垂體腺瘤的顯微

16、外科治療及長期隨訪.中華神經(jīng)外科雜志，1995，11(5)：251-253.3朱賢立，林洪，汪點(diǎn)春，等.顱咽管瘤全切除的顯微外科技術(shù).中華神經(jīng)外科雜志，1992，8(1)：11-13.4Nelson PB. Management of Large pituitary tumors. Contemporary Neurosurg, 1986, 16:14.5Teasdale G.Surgical management of pituitary adenomas. Clin in Endocrinol Metab, 1983,12:789.6Marguth F. Recurrence pituitary adenomas. Neurosurg Rev, 1985, 8:221-226.7Yasargil MG.Microneruosurgery. Vol I stutzgat, New Youk:Georg Thiemeverlag, 1984: 213-251.8段國升主編.手術(shù)學(xué)全集. 神經(jīng)外科卷. 北京：人民軍醫(yī)出版社，1994:231-250.9Nakan