1、中孕期產(chǎn)前超聲檢查 超聲檢查的作用廣泛，應(yīng)用范圍包括： 診斷正常或異常妊娠； 篩查和診斷胎兒畸形； 判斷和了解胎兒生長發(fā)育情況； 輔助產(chǎn)前診斷，篩查染色體異常； 診斷胎兒附屬物的異常； 輔助判斷胎兒宮內(nèi)安危； 預(yù)測和診斷早產(chǎn)等。胎兒畸形的產(chǎn)前診斷包括各種技術(shù)，遺傳咨詢，醫(yī)學(xué)影像（超聲影像，核磁共振），生化免疫，細(xì)胞遺傳和分子遺傳學(xué)（羊水穿刺，臍血穿刺，產(chǎn)前無創(chuàng)DNA檢查等） 超聲檢查是最常用的檢測方法，也是目前篩查胎兒結(jié)構(gòu)畸形最有效的方法 產(chǎn)前超聲檢查是應(yīng)用超聲的物理特性，對胎兒及其附屬物進(jìn)行影像學(xué)檢查 由于其對胎兒無創(chuàng)傷，無致畸作用，無疊加效應(yīng)，胎兒圖像清晰，診斷準(zhǔn)確，安全性高。 胎兒畸形專

2、指胎兒期胎兒各器官結(jié)構(gòu)存在的形態(tài)結(jié)構(gòu)異常，合并或不合并功能異常 胎兒畸形的產(chǎn)前超聲聲像圖種類繁多，而且即使是同一畸形在不同的妊娠階段，其聲像圖也可能不同， 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于很多出生缺陷的認(rèn)識仍有局限，可能存在一定的漏診或者誤診 超聲醫(yī)師個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)知識是有限的，再加上儀器的局限性和胎兒、母體的方面影響因素，胎兒畸形檢出率不能達(dá)到100%。 也不能對胎兒以后的發(fā)育做出預(yù)測，所以超聲診斷不能等同于臨床診斷 美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（1993）：）：“不管使用不管使用哪種方法，亦不管妊娠在哪一階段，即使哪種方法，亦不管妊娠在哪一階段，即使讓最有名的專家進(jìn)行徹底的檢查，期望能讓最有名的專

3、家進(jìn)行徹底的檢查，期望能夠?qū)⑺械奶夯尉鼙粰z測出是不現(xiàn)夠?qū)⑺械奶夯尉鼙粰z測出是不現(xiàn)實(shí)也是不合情理的實(shí)也是不合情理的。” 超聲篩查胎兒畸形敏感性為13.3%82.4%，平均40.4%。 國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的部分胎兒畸形產(chǎn)前超聲檢出率： 開放性脊柱裂為61%95%；胎兒唇腭裂為26.6%92.5%；單純腭裂為01.4%；膈疝為60.0%左右；房間隔缺損為05.0%；室間隔缺損為066.0%；法洛四聯(lián)征為14.0%65.0%；左心發(fā)育不良綜合征為28.0%95.0%；消化道畸形為9.2%57.1%；胎兒肢體畸形為22.9%87.2%。 有些出生缺陷沒有明顯的形態(tài)改變，不能夠“看”出來的 超

4、聲不能診斷的疾病： 1.智力障礙 2.聽力障礙 3.視力障礙 4.腦癱 5.代謝性疾病、遺傳性疾病不伴有胎兒結(jié)構(gòu)異常。 超聲檢查內(nèi)容和書寫規(guī)范要因人而異，因地而異，因時(shí)而異，因目的要求而異。 檢查醫(yī)師應(yīng)明確每一次超聲檢查的目的和內(nèi)容，嚴(yán)格按照要求執(zhí)行，避免盲從和漏診，做到有章可循。 對被檢查者應(yīng)有詳盡的知情說明或知情同意，讓被檢查者明確：此次超聲檢查：醫(yī)師能看什么，醫(yī)師不能看什么,多做解釋，增進(jìn)醫(yī)患之間的理解與溝通，從而減少不必要的誤會與糾紛 對于胎兒畸形的檢測，應(yīng)有嚴(yán)格的時(shí)間性，不是所有孕周都進(jìn)行胎兒畸形檢查的。 不能要求在孕早期診斷一些需在孕晚期才能出現(xiàn)的畸形， 不能要求每次超聲檢查均能對

5、所有胎兒畸形進(jìn)行排除性診斷， 不能認(rèn)為所有產(chǎn)科超聲檢查都是一樣的 級別不同，目的不同，收費(fèi)也不同，檢查的解剖結(jié)構(gòu)不同，儀器不同，要求和內(nèi)容也不同。 檢查層次不同，內(nèi)容不同，那么報(bào)告書寫也不同。 一定要強(qiáng)調(diào)實(shí)事求是，能看什么，看到什么，未看到什么，什么原因未看到，均應(yīng)該按照每個(gè)級別的超聲檢查內(nèi)容要求作詳細(xì)記錄。 有條件者應(yīng)留存相應(yīng)的圖片，以便下次復(fù)查比較。 當(dāng)常規(guī)超聲檢查懷疑有異常，或胎兒畸形高危孕婦，均進(jìn)行產(chǎn)前超聲檢查。 通過產(chǎn)前超聲檢查來減少胎兒畸形的漏診。 產(chǎn)前超聲檢查由于檢查的胎兒結(jié)構(gòu)較多，幾乎對胎兒每一重要器官都要進(jìn)行檢查，檢查時(shí)間長，且檢查費(fèi)用較大，對檢查儀器要求高，對醫(yī)師的專業(yè)水平

6、要求高。 因此不是每個(gè)醫(yī)院、每個(gè)超聲醫(yī)師都能夠進(jìn)行這方面的檢查，也不可能對所有孕婦都進(jìn)行這種檢查。 胎兒異常產(chǎn)前超聲序貫化篩查： 孕11-13+6周初步篩查 染色體異常超聲軟標(biāo)記檢查 中孕期20-24周畸形篩查 晚孕28-32周補(bǔ)漏篩查和生長發(fā)育產(chǎn)前超聲分類 一.早孕期超聲檢查：（孕13w+6天以內(nèi)） 1.早孕期普通超聲檢查 2.孕11w13w+6天NT超聲檢查 二.中孕期超聲檢查 1.一般產(chǎn)科超聲檢查（級產(chǎn)前超聲檢查） 2.常規(guī)產(chǎn)科超聲檢查（級產(chǎn)前超聲檢查） 3.系統(tǒng)產(chǎn)前超聲檢查（級產(chǎn)前超聲檢查） 4.針對性產(chǎn)前超聲檢查（級產(chǎn)前超聲檢查） 三.有限產(chǎn)前超聲檢查：主要用于急診超聲或床旁超聲，僅

7、對臨床醫(yī)師要求了解的某一具體問題進(jìn)行檢查。 產(chǎn)前超聲檢查對從事產(chǎn)前超聲檢查醫(yī)師的資質(zhì)、儀器設(shè)備提出要求。 對各階段產(chǎn)前超聲檢查的時(shí)機(jī)、適應(yīng)證、內(nèi)容進(jìn)行了規(guī)范。 未取得產(chǎn)前診斷技術(shù)服務(wù)資格的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)在進(jìn)行產(chǎn)前超聲篩查時(shí)，發(fā)現(xiàn)可疑病例應(yīng)出具超聲報(bào)告，同時(shí)應(yīng)將可疑病例轉(zhuǎn)診至開展產(chǎn)前診斷技術(shù)的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu) 人員要求人員要求 一級醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)，助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師可以從事級產(chǎn)前超聲檢查。 從事級或以下產(chǎn)前超聲檢查的醫(yī)師必須取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。 設(shè)備要求設(shè)備要求 開展一般產(chǎn)前超聲檢查（級）及常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查（級）的超聲科（室）應(yīng)配備實(shí)時(shí)二維超聲診斷儀或彩色多普勒超聲診斷儀。 具有完整的圖像記錄系統(tǒng)和圖文管理系統(tǒng)

8、，供圖像分析和資料管理 推薦使用的超聲儀器至少具有以下功能：1、實(shí)時(shí)，灰階，2維超聲；2、有經(jīng)腹部和陰道探頭；3、可調(diào)節(jié)的聲能輸出及輸出顯示標(biāo)準(zhǔn)；4、有凍結(jié)圖像和放大功能；5、電子游標(biāo)；6、可以打印或儲存圖像；7、經(jīng)常性的維修和保養(yǎng)服務(wù)產(chǎn)科超聲檢查四個(gè)層次 第一、二個(gè)層次的產(chǎn)前超聲檢查的目的主要是觀察胎兒的生長發(fā)育情況， 不以 檢測胎兒有無畸形為目的，但對產(chǎn)科臨床能提供一些有意義的診斷。第一個(gè)層次 一般產(chǎn)科超聲檢查（級） 條件較差的基層醫(yī)院，對胎兒進(jìn)行粗略的生長發(fā)育評估。 條件較好的醫(yī)院已進(jìn)行過系統(tǒng)超聲檢查的孕婦，僅進(jìn)行大致的生長發(fā)育評估的情況下所進(jìn)行的超聲檢查。 檢查內(nèi)容僅要求進(jìn)行雙頂徑、股

9、骨長及腹圍的測量，判斷胎兒是否存活，胎盤位置及羊水情況等。 這一層次的超聲檢查不是以檢測胎兒畸形為目的超聲檢查。 第二個(gè)層次 產(chǎn)科常規(guī)超聲檢查（級） 完成第一個(gè)層次的檢查內(nèi)容。 對胎兒主要臟器進(jìn)行形態(tài)學(xué)的觀察，如顱內(nèi)某些重要結(jié)構(gòu)、四腔心切面、腹腔內(nèi)的肝、胃、腎等臟器的觀察， 對胎兒嚴(yán)重致死性畸形進(jìn)行粗略的篩查。 衛(wèi)生部衛(wèi)生部產(chǎn)前診斷技術(shù)管理?xiàng)l例產(chǎn)前診斷技術(shù)管理?xiàng)l例所規(guī)定于妊娠所規(guī)定于妊娠18-24周應(yīng)診斷的致死性畸形包括無腦兒、嚴(yán)重的周應(yīng)診斷的致死性畸形包括無腦兒、嚴(yán)重的腦膨出、嚴(yán)重的開放性脊柱裂、嚴(yán)重胸、腹壁缺腦膨出、嚴(yán)重的開放性脊柱裂、嚴(yán)重胸、腹壁缺損內(nèi)臟外翻、單腔心、致死性軟骨發(fā)育不全。

10、損內(nèi)臟外翻、單腔心、致死性軟骨發(fā)育不全。 第三個(gè)層次 系統(tǒng)胎兒超聲檢查（級） 此種檢查要求較高，對超聲醫(yī)師、儀器設(shè)備、檢查所需的時(shí)間、檢查內(nèi)容、檢查時(shí)孕周大小均應(yīng)嚴(yán)格要求。 不是所有超聲醫(yī)師、所有醫(yī)院都能進(jìn)行此種超聲檢查的， 這種類型超聲檢查，應(yīng)在具有產(chǎn)前診斷資格的醫(yī)院、由取得產(chǎn)前超聲診斷資格的超聲醫(yī)師進(jìn)行，但并不排斥其他醫(yī)院進(jìn)行此種類型的超聲檢查。 通過這種系統(tǒng)胎兒超聲檢查，提高胎兒畸形的檢出率，降低嚴(yán)重缺陷胎兒出生，提高我國人口素質(zhì)。 這種檢查使用的儀器要求分辨力高，圖像清晰，最好用高檔彩超檢查 系統(tǒng)產(chǎn)前超聲檢查（一）適應(yīng)癥 1、所有孕婦，包括低危和高危孕婦，尤其適應(yīng)于高危孕婦產(chǎn)前超聲檢查

11、。 2、35歲以上的高齡孕婦； 3、生育過染色體異常兒的孕婦； 4、夫婦一方有染色體平衡易位者； 5、生育過無腦兒、腦積水、脊柱裂、唇裂、腭裂、先天性心臟病兒或其他畸形胎兒者； 6、性連鎖隱性遺傳病基因攜帶者； 7、夫妻雙方有先天性代謝疾病，或有此類疾病生育史的孕婦； 8、在妊娠早期接受較大劑量化學(xué)毒劑、輻射 或嚴(yán)重病毒感染的孕婦； 9、有遺傳性家族史或近親婚配史的孕婦； 10、原因不明的流產(chǎn)、死產(chǎn)、畸形和有新生兒死亡史的孕婦； 11、本次妊娠羊水過多，疑有畸胎的孕婦。 孕2024周胎兒系統(tǒng)性超聲篩查 中孕期系統(tǒng)超聲篩查包括 (1)胎兒數(shù)目； (2)胎方位； (3)胎心率； (4)胎兒生物學(xué)測

12、量： 雙頂徑； 頭圍； 小腦橫徑； 股骨長度； 腹圍 (5)胎兒解剖結(jié)構(gòu)： 胎兒頭顱：顱骨強(qiáng)回聲環(huán)、大腦半球、腦中線、側(cè)腦室、丘腦、小腦半球、小腦蚓部、顱后窩池； 胎兒顏面部：上唇連續(xù)性； 胎兒頸部：有無包塊、皮膚水腫； 胎兒胸部：雙肺、心臟位置； 胎兒心臟：四腔心切面、左心室流出道切面、右心室流出道切面，對可疑胎兒心臟大血管畸形者，建議進(jìn)行胎兒超聲心動圖檢查； 胎兒腹部：腹壁、肝、胃、雙腎、膀胱、臍帶腹壁入口； 胎兒脊柱：脊柱矢狀切面觀察脊柱連續(xù)性，必要時(shí)做冠狀切面及橫切面掃查； 胎兒四肢長骨 (6)胎兒附屬物： 胎盤及臍帶：胎盤位置、厚度、胎盤成熟度、臍帶血管數(shù)目； 羊水量：用羊水最大深度

13、或羊水指數(shù)評估羊水量；(7)孕婦子宮：宮頸內(nèi)口，子宮肌瘤等情況。 胎兒心臟： 1.胎兒心臟面積占胸腔面積的13。 2.右心室最靠近前胸壁。 3.左心房離脊柱及降主動脈最近。 4.右心室內(nèi)有調(diào)節(jié)束。 5.三尖瓣靠心尖較近。 6.左、右心室及左、右心房大小基本相等。 7.左室后壁與室間隔厚度相等。 8.卵圓孔壁的撲動在左心房內(nèi)。 9.室間隔完整。 10.室間隔 房間隔=2 1 11.軸間長度 12心包腔內(nèi)無積液 腹圍切面：胎兒腹部最大橫切面。該切面顯示腹部呈圓形或橢圓形（受壓時(shí)），脊柱為橫切面，胎胃及肝內(nèi)門靜脈1/ 3段同時(shí)顯示。 超聲檢查（級）（包括胎兒超聲心動圖檢查）， 此針對性種檢查通常要在

14、前三種檢查的基礎(chǔ)上才能開展。 針對某一特殊要求或目的進(jìn)行詳細(xì)檢查。 胎兒超聲心動圖檢查屬此范疇。 輔助判斷胎兒宮內(nèi)安危 (一)生物物理評分 超聲可以通過生物物理監(jiān)測(BPP)評價(jià)胎兒在宮內(nèi)的狀況，包括：胎兒的呼吸運(yùn)動、肌張力、胎動、羊水量和胎兒反應(yīng)性(胎心監(jiān)護(hù))。 BPP評分與圍產(chǎn)兒患病率間存在明顯的線性負(fù)相關(guān)。輔助判斷胎兒宮內(nèi)安危 (二)超聲多普勒血流監(jiān)測 母體子宮動脈、胎兒臍動靜脈、大腦中動脈、靜脈導(dǎo)管等血流的超聲檢測結(jié)果，有助于判斷胎兒宮內(nèi)狀況。 子宮動脈多普勒波形出現(xiàn)切跡或阻力指數(shù)升高可能提示妊娠并發(fā)癥，如胎兒生長受限和子癇前期等。 臍動脈多普勒波形反映胎盤血供狀況，隨孕周增加、臍動脈

15、舒張末期血流增加、舒張末期血流的缺失或反向，均提示胎兒宮內(nèi)缺氧。輔助判斷胎兒宮內(nèi)安危 大腦中動脈血流的多普勒測定通常用于評價(jià)可疑生長受限胎兒的宮內(nèi)狀況，大腦中動脈峰值流速(PSV)用于評價(jià)胎兒貧血，測值超過1.5倍中位數(shù)時(shí)，提示胎兒貧血。 早孕期靜脈導(dǎo)管心房收縮期反向血流與胎兒非整倍體疾病和心臟畸形有關(guān)，中、晚孕期靜脈導(dǎo)管波形異常往往提示胎兒嚴(yán)重宮內(nèi)窘迫。 超聲多普勒血流監(jiān)測主要用于有妊娠合并癥或并發(fā)癥的高危孕婦胎兒的監(jiān)測。臍動脈血流S/D值 S/D值，臍動脈血流收縮期最大血流速度(S)與舒張期末期血流速度(D)的比(S/D)，與胎兒供血相關(guān) 當(dāng)胎盤功能不良或臍帶異常時(shí)S/D比值會出現(xiàn)異常，觀

16、察 S/D比值的動態(tài)變化，可判斷胎盤的發(fā)育情況。 在正常情況下，隨孕周增加胎兒需要增加，胎盤逐漸增大.血管阻力逐漸減小，S/D比值逐漸減小，足月妊娠時(shí)S/D小于3 胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、胎盤和胎兒發(fā)育不良，胎盤不增大，血管阻力不下降。故S/D比值不下降。 臨床上S/D不按規(guī)律下降，或反而升高，說明胎兒胎兒宮內(nèi)缺氧，發(fā)育不良臍動脈血流S/D值 臍動脈S/D比值，從18周開始，隨著孕齡的增長而進(jìn)行性下降，24周前有一增高，24周后急劇下降。 24周前S/D約3.55.5，一般不超過5.5; 2430周S/D=2.55.0，一般不超過5; 3036周S/D=2.54，一般不超過4; 3640周周S/D=1.73，一般不超過，一般不超過3臍動脈血流S/D值 臍動脈S/D比值異常升高的病因 胎盤阻力升高;臍