1、第一節 概述第二節 竇性心律失常第三節 房性心律失常第四節 房室交界性心律失常第五節 室性心律失常第六節 心臟傳導阻滯第七節 心律失常的藥物治療心臟傳導系統解剖心臟傳導系統解剖l心律失常（cardiac arrhythmia）心臟沖動的頻率、節律、起源部位、傳導速度與激動次序異常。 竇性：竇速 、竇緩、竇不齊、竇停l 逸搏：房性、交界區、室性l 被動l 逸搏心律l 期前收縮：房性、交界區、室性l 異位 主動 心動過速：房性、交界區、室性、折返l 房撲、房顫l 室撲、室顫沖動形成異常 生理性: 干擾、房室分離 竇房阻滯病理性： 房內阻滯 房室阻滯 左、右束支及左束支 分支或室內阻滯房室間傳導途徑

2、異常：預激綜合征沖動傳導異常 一.沖動形成異常：自律性改變、觸發活動（后除極）二.沖動傳導異常： 折返最常見，基本條件： 心臟兩個或多個部位的傳導性與不應期各 不相同，相互連結形成一閉合環 其中一條通道發生單向傳導阻滯 另一通道傳導緩慢，使原先發生阻滯的通 道有足夠時間恢復興奮性 原先阻滯的通道再次激動，從而完成一次 折返激動一、病史：類型、誘因、發作頻率、影響、療效。二、體查：心率、節律、心音三、心電圖：最重要的一項非侵入性檢查技術四、長時間心電記錄：動態心電圖、事件記錄器五、運動試驗六、食管心電圖： 鑒別室上速并室內差異性傳導與室速， 誘發或終止心動過速七、臨床心電生理檢查 目的：診斷、治

3、療及判斷預后 項目：竇房結功能測定（SNRT、SACT） 房室傳導與室內傳導阻滯部位 心動過速 不明原因暈厥頻率： 100次/分臨床意義：生理性：交感神經興奮、生活活動 病理性：治療：頻率： 60次/分臨床意義：生理性、病理性、藥物治療：竇性心動過速竇性心動過速竇性心動過緩竇性心動過緩竇房結不能產生沖動。心電圖表現：較正常PP間期顯著長的間期內無竇 性P波出現。臨床表現：頭暈、黑蒙、暈厥、Adams-Stokes治療：竇性停搏（竇性靜止）竇性停搏（竇性靜止）竇性停搏（竇性靜止）竇性停搏（竇性靜止）竇房結沖動傳導至心房時發生延緩或阻滯。 一度：二度： 莫氏型：pp間期進行性縮短，直至出現一次 長

4、PP間期，該PP間期短于基本PP間 期的兩倍。 莫氏型：長PP間期為基本pp間期的整數倍。三度：與竇性停搏鑒別困難竇房傳導阻滯竇房傳導阻滯竇房結病變導致功能減退所產生的多種心律失常病因：甲減、感染、纖維化、硬化與退變、冠心病臨床表現：心腦等臟器供血不足的相關癥狀心電圖： 持續而顯著竇緩（50次/分） 竇停或竇房阻滯 竇房阻滯與房室傳導阻滯并存 心動過緩-心動過速綜合征 其他：緩慢心室率的房顫、房室交界區逸搏 心律檢查與治療： 病態竇房結綜合征病態竇房結綜合征生理性或病理性均可出現心電圖： 房性P波提前發生,包括期前收縮在前后兩個 竇性p波的間期，短于竇性pp間期的兩倍（不 完全代償間期）。若房

5、早發生較晚，期前收 縮前后pp間期恰為竇性PP的兩倍，稱為完全 性代償間歇。以不完全代償間歇居多。治療：房性期前收縮自律性房性心動過速 由于心房自律性增高所致 心電圖：心率150-200次/分 P波形態與竇性P波不同 常合并二度I型或二度II型AVB P波間等電位線存在 刺激迷走神經不能終止心動過速 開始時心率逐漸加速 治療：心率不快不需治療 洋地黃中毒：停藥、補鉀、利多卡因或受體阻斷劑非洋地黃中毒：病因治療、抗心律 失常折返性房性心動過速 紊亂性房性心動過速（多源性房性心動過速）病因：無器質性心臟病或有器質性心臟病臨床表現：心悸、心絞痛、心衰心電圖：規律的鋸齒狀撲動波 心室律規則或不規則 Q

6、RS波群大多正常。心房撲動心房撲動心房撲動心房撲動治療：直流電復律、藥物、消融等病因：正常人、風心、冠心、高血壓心、甲亢心等臨床表現： 心悸、心絞痛、心衰、栓塞 房顫并發房室交界區性心動過速、室性心動過速 或完全性房室傳導阻滯，最常見于洋地黃類中毒心電圖：p波消失，f波 （350-600次/分） 心室律不規則 QRS波群形態正常 治療 1.急性：初發24-48小時內,藥物、電復律 2.慢性： 陣發性：治療同急性 持續性：復律或控制心率+抗凝 永久性:復律與維持竇性心律治療無效 3.預防栓塞： 有栓塞史、瓣膜病、高血壓、糖尿病、 老年患者（65歲）、左心房擴大、 冠心病、心力衰竭、有心臟血栓 需

7、口服華法林提前發生的QRS波群、逆行P波，逆行P波可位QRS之前（PR0.12”）或之中或之后（RP0.20”），QRS形態正常。如發生室內差展異性傳導，QRS可增寬。通常無需治療 交界區性期前收縮逸搏：竇性沖動不能到達交界區時可出現頻率：40-60次/分，在正常pp 間期的長間 歇后出現一個正常QRS波群，無p 波，或逆行p波位于QRS之前中后。交界性心律： 交界區性逸搏連續發生形成的節律 通常不需治療，必要性起搏治療。交界區性逸搏與心律l與交界區自律性增高或觸發活動有關l最常見于洋地黃中毒、心肌損害，亦可見于正常人l心動過速發作開始與終止時心率逐漸變化，心律通常規則，QRS波群正常。l治療

8、主要針對病因，通常不需處理 陣發性室上速（PSVT）: QRS波群形態正常； RR間期規則的快速心律。 竇房折返性心動過速 心房折返性心動過速PSVT 房室結內折返心動過速（最常見）： -與房室交界區相關的PSVT 利用隱匿性房室旁路的房室折返性心 動過速與房室交界區相關的折返性心動過速與房室交界區相關的折返性心動過速病因：通常無器質性心臟病表現。臨床：心悸、胸悶、頭暈，甚至暈厥、心絞痛、 心衰、休克心電圖： 心率：150-250次/分，絕對規則 QRS波群與時限均正常，室內差異傳導或束 支傳導阻滯時QRS增寬與房室交界區相關的折返性心動過速與房室交界區相關的折返性心動過速 逆行p波（、AVF

9、倒置）常埋藏于QRS 波群內或位于其終末部分，P波與QRS波群 保持恒定關系 其始突然常由一個房早觸發，下傳的PR間 期顯著延長，隨之引起心動過速。與房室交界區相關的折返性心動過速與房室交界區相關的折返性心動過速房室結內折返心電生理：房室結雙路徑折返：治療：急性發作期：刺激迷走神經、頸動脈竇按摩、 valsalva動作 1、腺苷與鈣通道阻滯劑 2、洋地黃與-受體阻滯劑 3、a、c、類抗心律失常藥 4、其他：升壓藥 5、直流電復律：出現血液動力學改變時預防復發： 洋地黃、長效鈣通道阻滯劑、 -受體阻滯劑與房室交界區相關的折返性心動過速與房室交界區相關的折返性心動過速Wolf-Parkinson-

10、White綜合征在房室特殊傳導組織以外，還存在一些由普通工作心肌組成的肌束，連接心房與心室之間，稱為房室旁路（Kent束）。還有房-希氏束、結室纖維、分支室纖維病因：常無其他心臟異常現象，可發生任何年齡。 可見于先天性心血管病臨床表現：心動過速發作時所致癥狀，嚴重時室顫心電圖典型表現： 竇律時PR間期短于0.12 QRS波群起始部分粗鈍（delta波） ST-T呈繼發性改變，與QRS波群主波 方向相反A型：V1-6 1-6 QRS波群均向上-左側旁路B型：V1導聯QRS波群向下，v5、v6導聯向上- -右側旁路治療： 首選腺苷或鈣通道阻滯劑。 利多卡因和維拉帕米：會加速預激并房顫的心率， 靜注

11、維拉帕米甚至引起室顫 洋地黃：縮短旁路不應期使心率加快， 因此不應單獨應用于預激曾經發作房 顫或撲動的患者。 電復律、導管消融。預防復發：病因：正常人、心肌炎、缺血、藥物、電解質失調臨床表現：心悸等心電圖： 1.提前發生的QRS、時限超過0.12、寬大畸形、ST與T的方向與QRS主波方向相反。 2.室早與其前的竇性搏動間期恒定3.室早很少能逆傳心房，故竇房結沖動發放未受干擾，室早后出現完全性代償間歇。4.類型：單源、二聯律、三聯律、成雙、室 速。多源。心電圖： 5.室性并行心律 異位室性搏動與竇性搏動的配對間期不 恒定。 長的兩個異位搏動之間短，是最短的兩 個異位搏動間期的整數倍。 當主導心律

12、的沖動下傳與心室異位起搏點的 沖動幾乎同時抵達心室，可產生室性融合波。 其形態介于以上兩種QRS波群形態之間。治療無器質性心臟病 不一定用藥，可選用-受體阻滯劑急性心肌缺血： 利多卡因、-受體阻滯劑。 急性心梗24小時內，易發室顫，特別是以下 情況：頻發室早（5次/分），多源室早成 對或連續出現室早，R-on-T，可考慮選用利 多卡因慢性心臟病 避免用Ia、c類 應用 -受體阻滯劑、胺碘酮病因： 冠心、心肌病等，可見于無器質心臟病者臨床表現： 非持續性室速：30秒,暈厥、氣促、心絞痛心電圖： 3個或以上室早 QRS形態畸形, 0.12, ST-T方向與 QRS主波相反。 心室率：100-250

13、次/分、規則 房室分離 突發 心室奪獲與室性融合波：是確立室性心動 過速診斷的最重要依據。治療無器質心臟病患者： 非持續室速，無癥狀:不需治療； 持續室速：應治療。有器質心臟病： 非持續室速和持續性室速均需治療 終止室速發作：利多卡因、胺碘酮及電復律 預防復發： 尋找并去除誘因 -受體阻滯劑、胺碘酮 普羅帕酮(c)：增加心臟驟停存活者 死亡率，不宜使用 QT間期延長者：首選B類：慢心律 植入性心臟復律除顫器 消融特殊類型的室性心動過速特殊類型的室性心動過速加速性心室自主性節律尖端扭轉型室速 QRS波群振幅和波峰周期性變化， QT延長，U波顯著 先天性因素、電解質失調或藥物等引起 治療：鎂鹽、-

14、受體阻滯劑、異丙腎上腺素、 阿托品心電圖：室撲：顯正弦波圖，波幅大而規則，頻率 150-300次/分。室顫：波形、振幅與頻率均極不規則,無法識別 QRS、ST段與T波臨床表現：意識喪失、抽搐、呼吸停頓、死亡。治療:氣管插管、藥物、電復律、電除顫病因：多種心臟病、電解質紊亂、藥物中毒、 感染、Lev病（心臟纖維支架鈣化與硬化） Lenegre病(傳導系統原發性硬化變性）臨床表現： 癥狀 AVB：常無癥轉狀 AVB：心悸、心搏脫漏。 癥狀：AVB；疲倦,乏力,暈厥,心絞痛。 嚴重者Adamsstokes綜合征體征： AVB： S1減弱 -型AVB： S1逐漸減弱并有心搏脫漏 -型AVB： S1恒定

15、，間歇性心搏脫漏 AVB： S1強度經常變化，S2可呈正 常或反常分裂，間或聽到心 房音及響亮清晰第一心音 （大炮音）。 心電圖： 1、 AVB ：PR間期0.20 2 、 型AVB： PR進行性延長，直至一個p波受阻 不能下傳心室。 相鄰RR間期進行性縮短，直至一個 p波不能下傳心室。 包含受阻p波在內的RR間期小于正 常竇性pp間期的兩倍。 AVB 型AVB 型AVB： 心房沖動傳導突然阻滯，但PR間期恒定不變。3、 AVB： 心房與心室活動各自獨立，互不相關 心房率快于心室率 心室起搏點通常在阻滯部位下方 治療: AVB與 -型:心率不慢者不治療。 型AVB與AVB: 阿托品、異丙腎上腺素、心臟起搏治療。病因：多種心臟病，右束支阻滯可見于正常人心電圖： 1.右束支傳導阻滯 2.左束支傳導阻滯 3.左前分支傳導阻滯 4.左后分支傳導阻滯 5.雙分支與三分支傳導阻滯治療：雙分支與三分支傳導阻滯伴心衰、暈厥或 Adams-Stokes綜合征者起搏治療 分類分類 類： 阻斷快速鈉通道 A類：減慢動作電位0相上升速度（Vmax） ， 延長動作電位時程。奎