1、類風濕性關節炎（類風濕性關節炎（RA） 類風濕性關節炎是以對稱性多關節炎為主要臨床類風濕性關節炎是以對稱性多關節炎為主要臨床表現的表現的異質性、系統性、自身免疫性異質性、系統性、自身免疫性疾病。異質性疾病。異質性是指遺傳背景不同、病因不同、發病機制也不同。是指遺傳背景不同、病因不同、發病機制也不同。 本病的基本病理改變是本病的基本病理改變是慢性滑膜炎慢性滑膜炎,侵及下層的軟骨侵及下層的軟骨和骨，造成關節破壞，和骨，造成關節破壞， 最終關節畸形和功能喪失最終關節畸形和功能喪失。 流行病學特點流行病學特點 地區性地區性 全球范圍全球范圍 患病率患病率 國外國外0.51%，中國，中國0.320.36

2、%，是，是 導致喪失勞動力的主要疾病之一導致喪失勞動力的主要疾病之一 性別性別 女女 男男 年齡年齡 各年齡段，各年齡段，3550歲發病高峰歲發病高峰病因病因 尚不清楚、可能的三個因素尚不清楚、可能的三個因素 一、感染因子一、感染因子 感染因子的某些成分與人體自身抗原通過分子模擬作用而感染因子的某些成分與人體自身抗原通過分子模擬作用而導致自身免疫性的產生。導致自身免疫性的產生。 二、遺傳傾向二、遺傳傾向 目前認為目前認為RA的發病與遺傳因素密切相關。的發病與遺傳因素密切相關。 RA的遺傳基礎的遺傳基礎與與H LA-DR4相關。相關。 因為感染因子的致病抗原與因為感染因子的致病抗原與H LA-D

3、R4某些亞型的某些亞型的B鏈第三鏈第三高變區的氨基酸排列順序相同，即有共同表位（共同抗原高變區的氨基酸排列順序相同，即有共同表位（共同抗原決定簇）決定簇） 三、免疫紊亂三、免疫紊亂 該病的主要發病機制。該病的主要發病機制。類風濕關節炎是免疫介導的炎癥類風濕關節炎是免疫介導的炎癥反應反應。【發病機制】【發病機制】1、發病機制示意圖、發病機制示意圖2、細胞因子、細胞因子3、細胞凋亡、細胞凋亡1、發病機制示意圖、發病機制示意圖分泌大量致炎因子、細分泌大量致炎因子、細胞因子胞因子激活激活B細胞產生大量抗體細胞產生大量抗體（病原體）抗原（病原體）抗原被吞噬、消化、濃縮被吞噬、消化、濃縮（巨噬細胞或巨噬細

4、胞樣細胞）（巨噬細胞或巨噬細胞樣細胞）與與IIII類主要組織相容性復合物（類主要組織相容性復合物（MHC-IIMHC-II）結合）結合被其被其T T細胞的受體識別細胞的受體識別 2、細胞因子滑膜中T細胞（CD4T細胞）活化和巨噬細胞活化，可產生大量細胞因子，參于炎癥反應。如：TNF-：促使滑膜處于慢性炎癥狀態，破壞關節軟骨和骨，造成關節畸形。IL-1：引起全身癥狀，如低熱、乏力，也是造成CRP和ESR升高的主要因素。3、細胞凋亡滑膜細胞不能正常凋亡，使滑膜炎癥持續存在。【病理】【病理】1、滑膜炎2、血管炎3、類風濕結節1、滑膜炎：基本病理改變（1）急性期:滑膜表現為滲出性和細胞侵潤性，間質有水

5、腫和中性粒侵潤；（2）慢性期：滑膜肥厚，形成許多絨毛樣突起。絨毛又稱血管翳有很強的破壞性，是造成關節破壞的病理基礎。它伸向關節腔或侵入到軟骨和軟骨下的骨質。2、血管炎可發生在關節外的任何組織。它累及中、小動脈和（或）靜脈，管壁炎癥和內膜增生可導致管腔的狹窄或堵塞。3、類風濕結節是血管炎的一種表現，結節中心為纖維素樣壞死組織，周圍有上皮樣細胞浸潤，外被以肉芽組織。肉芽組織間含有大量的淋巴細胞和漿細胞。前驅癥狀：乏力全身不適低熱體重下降食欲下降偶有肌肉酸痛臨床表現臨床表現一、關節表現1、關節晨僵2、關節疼痛與壓痛3、關節腫脹4、關節畸形5、特殊關節受累6、關節功能障礙（一）關節晨僵：占95%以上。

6、表現：病變關節在夜間或日間靜止不動后出現僵硬的感覺，至少持續1小時。緩解：經活動或溫暖后晨僵可減輕或消失。意義：晨僵時間與關節炎嚴重性呈正比，可作為疾病活動指標之一。其他病因的關節炎也可有晨僵，但不如RA明顯（常1小時）。（二）關節疼痛與壓痛是最早的癥狀，疼痛常伴壓痛。最見部位：腕、掌指關節、近端指間關節其次：是足趾、踝、膝、肘、肩等關節。髖、頸椎、寰樞關節也可受累。特點：呈對稱性、持續性，時輕時重，伴有壓痛。（三）關節腫脹：原因：關節腔內積液和周圍軟組織炎引起，病程長者可因滑膜肥厚引起。常見部位：腕關節、近端指間關節、掌指關節、膝關節，也多為對稱性。這些關節腫脹容易發現。（四）關節畸形 晚期

7、表現，原因：1、滑膜炎的絨毛破壞作用2、關節周圍的肌腱、韌帶受損3、關節周圍的肌肉萎縮、痙攣 常見關節畸形：(1)掌指關節半脫位 尺側偏斜 最常見(2)“爪形手”指間關節屈曲畸形 (3)天鵝頸樣畸形 常見(4)扣眼畸形 (5)“望遠鏡”手：手指關節損害嚴重，可被拉長或壓縮，如同看戲用的小望遠鏡。也可見于銀屑病關節炎。 跖趾關節半脫位和足趾向腓側偏移，可引起嚴重的疼痛及步行困難。晚期嚴重的關節畸形以上這些特征性手與足的畸形稱之為“類風濕手”或“類風濕足”。如果早期積極合理的治療，可以顯著減少嚴重畸形的發生。 （五）特殊關節受累的表現1、頸椎常見：頸頸的小關面和寰樞關節 有頸痛和頸活動受限，治療后

8、可好轉。罕見：頸椎半脫位，出現脊髓受壓。2、肩、髖關節周圍軟組織豐富，很難發現關節腫脹。表現：關節局部疼痛和活動受限。髖關節還可表現為臀部及下腰部疼痛。 3、顳頜關節：、顳頜關節：占占1/4患者。患者。 表現：講話、咀嚼時疼痛，嚴重時張口困難。表現：講話、咀嚼時疼痛，嚴重時張口困難。（六）關節功能障礙1、由關節腫痛和結構破壞所致（1）滑膜炎癥狀：可逆（2）關節結構破壞的表現：很難逆轉2、可對關節功能情況進行分級美國風濕病協會對美國風濕病協會對RA關節功能障礙分關節功能障礙分級級級：能照常進行日常生活和各項工作級：能照常進行日常生活和各項工作級：可進行一般的日常生活和某種職業級：可進行一般的日常

9、生活和某種職業工作，但對參與其它項目活動受限。工作，但對參與其它項目活動受限。級：可進行一般的日常生活，但參與某級：可進行一般的日常生活，但參與某種職業工作或與其他項目活動受限。種職業工作或與其他項目活動受限。級：日常生活的自理和參與工作的能力級：日常生活的自理和參與工作的能力均受限均受限二、關節外表現1、類風濕結節 5、腎2、類風濕血管炎 6、神經 3、肺、心臟 7、血液 4、胃腸道 8、繼發干燥 綜合征 二、關節外表現（一）類風濕結節特異表現，占20%30%。多見于：RF陽性、晚期和有嚴重全身癥狀者，并提示病情活動。1、淺表結節：多見。好發于關節隆突部及經常受壓部位的皮下，如前臂伸側、肘部

10、鷹嘴突附近、枕、骶部、跟腱等處。 意義：其存在提示病變活動類 風 濕 皮 下 結 節（二）類風濕血管炎主要累及動脈，為壞死性血管炎，可伴血栓形成，少數引起局部組織壞死或潰瘍。可發生于任一系統，指甲下和指端的小血管炎易查見。眼部鞏膜炎：可影響視力。患者可伴有雷諾現象，RF多為陽性，補體常降低。（三）肺1、肺間質病變是最常見的肺病變，占30%。常無癥狀，部分有氣促和肺功能不全。診斷：高分辨率CT肺的彌散功能檢測經支氣管肺活檢如有慢性纖維性肺泡炎，預后差。2、肺內類風濕結節肺內出現單個或多個結節。結節有時液化，咳出后形成空洞。3、胸膜炎：占10%。為單側或雙側少量胸腔積液，偶為大量胸腔積液。胸水為滲

11、出液，糖含量很低。（四）心臟心包炎：是最常見的心臟受累表現。約占30%，小量心包積液，多無癥狀。心內膜炎（五）胃腸道癥狀：上腹部不適、惡心、納差疼痛、甚至黑便等原因：均與服用抗風濕藥物有關，尤其是非甾體抗炎藥很少由類風濕關節炎本身引起。（六）腎臟很少累及腎臟，如有尿檢異常應考慮以下原因：1、使用青霉胺、金制劑、非甾體抗炎藥等2、晚期并發腎臟淀粉樣變（七）神經系統1、脊髓受壓頸椎受累引起，如頸椎半脫位。表現為雙手感覺異常和握力下降，腱反射多亢進，病理反射陽性。2、周圍神經受壓腕管綜合征：腕關節滑膜炎性增生，腕橫韌帶增厚，腕管內的正中神經受壓腕管綜合征：第1、2、3指及第4指的橈側麻木、刺痛，最后

12、發生魚際肌的無力和萎縮。（八）血液系統1、貧血輕至中度，小細胞低色素性貧血。原因：（1）RA本身所致（2）非甾體抗炎藥引起消化道出血所致2、Felty （費爾蒂）（費爾蒂）綜合征RA伴有脾腫大、中性粒細胞減少， 有的甚至有貧血和血小板減少。（九）繼發性干燥綜合征占30%40%是外分泌腺（淚腺，腮腺，舌下腺、頜下腺）炎癥。表現有口干，眼干，可有腮腺腫大。 經眼科及口腔科相關檢查，確診為干燥性角結膜炎和口干燥征。 最后經唇粘膜活檢、唾液腺ECT及抗SSA和抗SSB抗體等檢查，診斷為干燥綜合征。1、血象2、血沉、C反應蛋白3、自身抗體4、免疫復合物和補體5、關節滑液檢查6、關節X線檢查一、血象輕至中

13、度貧血活動期患者血小板增高白細胞計數及分類多正常二、血沉（ESR）三、C反應蛋白（CRP） ESR和CRP均能反映滑膜炎癥活動性無診斷特異性注：CRP是炎癥時出現的急性期蛋白之一四、自身抗體（一）類風濕因子（RF） 是一種自身抗體可分為IgM型RF、IgG型RF和IgA型RF常規臨床測得的是IgM型RF活動期陽性率達70%數量(滴度)與RA活動性和嚴重性成正比。 RF也可見于其他疾病，包括：（1）多種締組織病：如SLE等；（2）慢性感染：如慢性肺結核、亞急性細菌性心內膜炎等；（3）急性病毒性感染：如單核細胞增多癥、肝炎、流行性感冒等；（4）寄生蟲感染：如瘧疾、血吸蟲病等；（5）高球蛋白血癥（6

14、）惡性腫瘤（7）正常人：5%有低滴度陽性，老年人更高。所以，RF特異性較差，對RA診斷有局限性，RF陽性者必須結合臨床才能診斷本病。（二）抗角蛋白抗體譜（1）抗核周因子（APF）抗體（2）抗角蛋白抗體（AKA）（3）抗聚角蛋白微絲蛋白抗體（AFA）（4）抗環瓜氨酸肽抗體（抗CCP）靶抗原：為細胞基質的聚角蛋白微絲蛋白抗角蛋白抗體譜檢測意義：（1）有助于RA的早期診斷，尤其是血清RF陰性，臨床癥狀不典型的患者。（2）其敏感性雖不如RF，但對RF特異性較RF高，達90以上。五、免疫復合物和補體1、免疫復合物占70%，尤其是活動期和RF陽性的患者。2、補體升高：急性期和活動期降低：少數有血管炎的患者

15、六、關節滑液正常關節滑液3.5ml。關節炎癥時：（1）滑液量增加（2）滑液中白細胞明顯增多，可達200075000106/L，以中性為主。（3）粘度差（4）含糖量低于血糖七、關節X線檢查手指及腕關節最易受累，所以其X線片應用最多。意義：用于診斷、關節病變的分期、監測病變的演變缺點：X線片有組織重疊影，不利于發現早期RA的病變。 手平片示骨質疏松，近端指間關節狹窄（左）。掌指關節尺側偏斜（右）。八、其他影像學檢查CTCT：可以顯示在：可以顯示在X X線片上尚看不出線片上尚看不出的骨破壞的骨破壞 MRIMRI：可以顯示關節軟組織早期：可以顯示關節軟組織早期病變病變 ECTECT：可顯示全身骨骼及關

16、節情：可顯示全身骨骼及關節情況況九、類風濕結節的活檢有助于診斷1、診斷標準（7條）1987年美國風濕病學會提出RA分類標準:(1) 晨僵至少持續l小時（每天），病程6周；(2) 3個或3個以上的關節腫，病程6周； (3) 手關節炎：腕、掌指或近端指間關節腫，病程6周；【診斷和鑒別診斷】【診斷和鑒別診斷】(4) 對稱性關節炎，病程對稱性關節炎，病程6周；周；(5) 皮下結節（即類風濕結節）；皮下結節（即類風濕結節）；(6)血清類風濕因子含量升高。血清類風濕因子含量升高。 (7)手手X線片表現（至少有骨質疏松和關節線片表現（至少有骨質疏松和關節 間隙狹窄）；間隙狹窄）；7項中有4項或以上者，可診斷

17、為RA。但早期或不典型患者，需結合臨床、輔助檢查而進行綜合全面的考慮。 2、鑒別診斷主要與下列疾病鑒別：一、強直性脊柱炎二、銀屑病關節炎三、骨性關節炎四、系統性紅斑狼瘡五、風濕熱的關節炎一、強直性脊柱炎（AS）多為青壯男性；如果四肢關節受累，以非對稱性下肢大關節炎為主，手關節極少受累；血清類風濕因子多為陰性；主要侵犯骶髂關節及脊柱，X線檢查有骶髂關節炎表現和脊柱呈竹節狀改變；可有家族史，90%以上HLA-B27陽性。二、銀屑病關節炎30%50%的患者有對稱性多關節炎，與RA很相似。 但銀屑病關節炎有以下特征：發生于銀屑病若干年后；遠端指關節受累更明顯（附著端炎和手指炎）；除外周關節外，可同時有

18、骶髂關節炎和脊柱炎；血清RF陰性。三、骨性關節炎多見于50歲以上者。關節痛不如RA明顯，有運動后加重、休息后緩解的特點。累及負重關節（膝、髖）為主，手指以遠端指關節骨性增生和結節為特點。ESR增快不明顯或正常，RF陰性。關節X線：關節間隙狹窄、軟骨下骨硬化，呈象牙質變性，邊緣性骨贅及囊性變，無侵蝕性病變。四、系統性紅斑狼瘡部分SLE以手指關節腫痛為首發癥狀，但SLE有以下特點：SLE關節病變較輕，關節外的系統性癥狀如蝶形紅斑、脫發、蛋白尿等較突出。雷諾現象常見，而皮下結節罕見。血清抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體多陽性，補體低下則在早期就出現。X線檢查無關節侵蝕性改變與骨質改變。五、風濕熱的關節炎風

19、濕熱的關節炎是風濕熱的臨床表現之一，多見于青少年。其特點有：關節癥狀：四肢大關節游走性疼痛，很少出現關節畸形。關節外癥狀：有明確鏈球菌感染史，發熱、咽痛、心臟炎、皮下結節、環形紅斑等。血清抗O滴度增高，RF則陰性。治療治療 由于本病病因不明，臨床上尚缺乏根治及預防的由于本病病因不明，臨床上尚缺乏根治及預防的有效措施有效措施治療本病的治療本病的目的目的 1. 減輕患者癥狀，如關節腫痛，晨僵等減輕患者癥狀，如關節腫痛，晨僵等 2. 控制疾病進展，防止或減少關節骨質控制疾病進展，防止或減少關節骨質 的破壞、盡最大努力地保護受累關節功能的破壞、盡最大努力地保護受累關節功能 3. 促進關節修復促進關節修

20、復 故強調早期診斷，早期治療故強調早期診斷，早期治療 關鍵：早期診斷和早期治療。治療措施包括：1、一般性治療2、藥物治療3、外科手術治療其中藥物治療最重要一、一般性治療休息急性期關節制動恢復期關節功能鍛煉物理療法等臥床休息：適用于急性期、發熱以及內臟受累的患者。二、藥物治療分類：（1）非甾體抗炎藥（NSAID）； （2）改變病情抗風濕藥（DMARD）；（3）糖皮質激素。 （4）植物藥（一）非甾體抗炎藥（NSAID）作用機制：抑制環氧化酶(COX)以減少花生四烯酸代謝為前列腺素。作用：鎮痛消腫，但不能控制病情。分類：1、非選擇性COX（環氧酶）抑制劑2、選擇性COX-2抑制劑副作用：（1）消化道

21、副作用，例如胃部不適，甚至胃粘膜潰瘍、出血、穿孔。最常見。（2）浮腫和血壓升高：腎排鈉受抑制（3）腎間質性損害：長期應用出現的腎毒性注意事項：只選用一種，不宜同時服二種。至少服用二周方能判斷療效，一種無效可換另一種。表常用于治療類風濕關節炎的NSAIDs分類分類半衰期半衰期（h）每日總劑量每日總劑量（mg）每次劑量每次劑量（mg）次次/日日丙酸衍生物丙酸衍生物 布洛芬布洛芬21200320040060034奈普生奈普生1450010002505002惡丙嗪惡丙嗪50604004001洛索洛芬洛索洛芬1.2180603苯酰酸衍生物苯酰酸衍生物 雙氯酚酸鈉雙氯酚酸鈉275150255034吲哚酰酸

22、類吲哚酰酸類 吲哚美辛吲哚美辛31175253舒林酸舒林酸184002002阿西美辛阿西美辛39018030603吡喃羧酸類吡喃羧酸類 依托度酸8.3400100040010001非酸性類非酸性類 萘丁美酮2410002000100012息康類息康類 炎痛喜康308620201烯醇酸類烯醇酸類 美洛昔康20157.5151磺酰苯胺類磺酰苯胺類 尼美舒利*254001002002昔布類昔布類 塞來昔布*1120040010020012羅非昔布*1712.52512.5251*為COX2選擇性抑制劑。 （二）改變病情抗風濕藥（DMARD）作用：改善關節癥狀阻止關節結構破壞，但不能徹底消除滑膜炎癥反應起病后3個月就可出現關節結構破壞，因此應及早使用本類藥物。多數患者需至少選用二種DMARD聯合應