中醫醫術確有專長人員（多年實踐人員）醫師資格考核申請表_第1頁
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文檔簡介

1、 中醫醫術確有專長人員（多年實踐人員）醫師資格考核申請表姓名性別照 片出生年月民族文化程度政治面貌健康狀況現從事主要職業工作單位家庭地址通訊地址聯系TEL戶籍所在地身份證號碼醫術實踐地點 縣（區） 街道 門牌號醫術實踐時間年 月至 年 月醫術專長近五年服務人數學習途徑自學家傳跟師自創醫術淵源個人學習經歷醫術實踐經歷醫術專長綜述回顧性中醫醫術實踐資料5例（需提供患者真實姓名、住址、TEL，以附件4形式附后）本人承諾所填報信息全部真實準確，如有虛假，個人自行承擔后果。本人簽字：日 期：年月日推薦材料 一推薦醫師基本情況姓名性別職稱民族專業聯系TEL身份證號碼醫師資格證書編碼醫師執業證書編碼工作單位

2、推薦醫師意見推薦醫師簽字： 年 月 日推薦材料 二推薦醫師基本情況姓名性別職稱民族專業聯系TEL身份證號碼醫師資格證書編碼醫師執業證書編碼工作單位推薦醫師意見推薦醫師簽字： 年 月 日縣級中醫藥主管部門意見（初審意見） 審核人簽字 單位負責人簽字 （單位公章） 年 月 日 地市級中醫藥主管部門意見（復審意見） 審核人簽字 單位負責人簽字 （單位公章） 年 月 日 省級中醫藥主管部門意見（審核意見） 審核人簽字 單位負責人簽字 （單位公章） 年 月 日 填表說明1.本表供中醫醫術確有專長人員（多年實踐人員）申請參加醫師資格考核時使用。2.一律用鋼筆或簽字筆填寫，內容要具體、真實，字跡要X正清楚。

3、3.第12頁由申請人填寫，第3-4頁由推薦醫師填寫，第5頁由各級中醫藥主管部門填寫。4.表內的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數字填寫。5.照片應為申請人近期二寸免冠白底照片。6.文化程度：填寫申請人目前所取得的最高學歷。7.工作單位：沒有工作單位者，填“無”。8.醫術實踐地點：應具體到XX省（區、市）XX市（地、州、盟）XX縣（區、旗）XX鄉（鎮、街道）。9.醫術專長：應包括使用的中醫藥技術方法和擅XX療的病證范圍。10.近五年服務人數：是指近五年內應用醫術專長服務的人數。11.醫術淵源：包括中醫醫療服務類非物質文化遺產傳承脈絡、家族行醫記載記錄、醫籍文獻等。12.個人學習經歷：包括文化學習和醫術學習經歷。13.醫術專長綜述：包括醫術的基本內容及特點描述、適應癥或適用范圍、安全性及有效性的說明等。14.推薦醫師基本情況：需附推

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