1、KDIGO腎小球腎炎臨床實踐指南膜性腎病循證治療KDIGO腎小球腎炎指南推薦之特發性膜性腎?。↖MN）篇Eknoyan G,et al. Kidney International Supplements .2012;2:139-274KDIGO 腎小球腎炎指南推薦膜性腎?。∕N）的評估Eknoyan G,et al. Kidney International Supplements .2012;2:139-2747.1.1：對經腎活檢病理檢查明確為MN的患者進行適當的進一步檢查以排除繼發性因素（未分級）KDIGO腎小球腎炎指南推薦成人IMN免疫抑制劑的治療時機Eknoyan G, et al.

2、 Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.7.2.1：推薦僅在臨床表現為腎病綜合征，并至少具備以下條件之一的患者，才考慮糖皮質激素和免疫抑制劑治療：經過至少個月的降壓和降蛋白尿治療，觀察期內，24h尿蛋白持續超過4g，并且維持在基線水平50%以上，且無下降趨勢（1B）存在與腎病綜合征相關的嚴重、致殘或威脅生命的臨床癥狀（1C）在確診后6-12個月內Scr升高30%，但估算eGFR不低于25-30ml/min/1.73m2，且上述改變為非腎病綜合征并發癥所致（2C）7.2.2：對Scr持續3.5mg/dl（309mol/L）（或eGFR30ml/min/1.73

3、m2），且腎臟體積明顯縮?。ㄩL徑15g），但有腎功能迅速惡化（1-2個月內Scr增加倍）時要考慮行重復腎活檢（未分級）7.3.5：根據患者年齡和eGFR調整環磷酰胺或苯丁酸氮芥的劑量（未分級）7.3.6：建議持續每天口服烷化劑治療也可能是有效的，但可能會有更大的毒性，尤其是應用6個月（2C）5KDIGO腎小球腎炎指南推薦IMN的初始治療Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.7.4.1：推薦在滿足起始治療條件的IMN患者，對符合初始治療標準、但不愿意接受激素和烷化劑周期性治療方案或存在禁忌證的患者，推薦環孢素或他克莫司治療至

4、少6個月（1C）7.4.2：建議CNI治療個月后未達到完全或部分緩解者，建議停用（2C）7.4.3：若達到完全或部分緩解，且無CNI相關的腎毒性發生，建議在4-8周內將CNI的劑量減至初始劑量的50%，全療程至少12個月（2C）7.4.4：CNI血藥濃度應在初始治療期間，定期及一旦出現不明原因的Scr升高（20%）時進行檢測（未分級）6KDIGO腎小球腎炎指南推薦IMN初始治療的替代方案：CNI治療Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.7.5.1：不推薦IMN的初始治療單一使用糖皮質激素（1B）7.5.2：不建議IMN的初

5、始治療單一使用MMF（2C）KDIGO腎小球腎炎指南推薦不推薦或建議的初始治療方案Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.KDIGO腎小球腎炎指南推薦其他治療推薦7.6：抵抗初始治療方案的IMN7.6.1：建議抵抗糖皮質激素和烷化劑治療方案的IMN患者使用CNI治療方案。（2C）7.6.2：建議抵抗CNI治療方案的IMN患者使用糖皮質激素和（或）烷化劑治療方案（2C）7.7：成人IMN所致腎病綜合征復發的治療7.7.1：IMN所致腎病綜合征復發者，建議重新使用與初始治療相同的方案（2D）7.7.2：對采用個月糖皮質激素和（或

6、）烷化劑為初始治療方案者，若出現復發，建議該方案僅可再使用1次（2B）7.8：兒童IMN的治療7.8.1：建議按成人治療IMN的推薦方案（2C）7.8.2：建議糖皮質激素和（或）烷化劑交替方案最多僅用1個療程（2D）7.9：IMN的預防性抗凝治療7.9.1：表現為腎病綜合征的IMN患者，如血清白蛋白顯著降低（25g/L），并伴有其他血栓危險因素，建議口服華法林預防性抗凝。（2C）Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.IMN治療流程圖Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2

7、:139-274.特發性MN（符合免疫機制劑治療標準）意大利方案：糖皮質激素/烷化劑（1B）初始治療（1C）復發符合初始治療標準，但不愿接受糖皮質激素/烷化劑周期治療方案或存在禁忌的患者（2C）CNI聯合潑尼松：環孢素A：3。5-5mg/kg/d, bid，他克莫司：0.05-0.075mg/kg/d, bid，在4-8周內將CNI劑量減至初始劑量的50%，繼續治療至少12個月（2C）停用CNI未緩解緩解起始治療替代治療（1C）重復腎活檢（未分級）至少6M（1C）無嚴重蛋白尿但出現腎功能快速惡化治療無效（2C）緩解，且無CNI腎毒性復發復發后僅重復意大利方案1次（2B）MN至少6個月繼發性MN

8、：自身免疫性疾病、感染性疾病、惡性疾病、藥物或毒性和其他(如糖尿病等)IMN治療的臨床實踐與思考2022-2-7IMN的疾病特點及治療目標 80%的IMN成人患者表現為NS，其余表現為亞腎病性蛋白尿 數據顯示，約50持續大量蛋白尿的患者最終發展為ESRD 完全或部分緩解的NS通常有較好的長期預后，因此，可將持續緩解的腎病狀態是評估治療整體效果的可接受的替代終點治療目標：改善腎病綜合征、減少蛋白尿、保護腎功能、預防并發癥，提高患者的生活質量Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274. Chinese Journal of Prac

9、tical Internal Medicine. 2012;32(12):928-31.傳統治療方案的臨床療效及安全性 意大利方案（ponticelli）1、3、5個月初應用甲基強的松龍0.5-1.0g靜脈點滴x3天，然后口服小劑量激素 （0.4mg/kg.d）x27天2、4、6個月口服苯丁酸氮芥0.2mg/kg.d（一般4mgtid）（或CTX2.5mg/kgd）30天整個療程6個月風險烷化劑嚴重機會性感染性腺毒性出血性膀胱炎（環磷酰胺）膀胱癌、骨髓增生異常、白血病激素向心性肥胖（如滿月臉、水牛背）骨質疏松風險（如股骨頭壞死）糖脂代謝紊亂感染風險獲益預防CKD和ESRD避免腎病綜合征相關并發

10、癥（血栓形成、動脈粥樣硬化形成加速）延長生命；提高生活質量環磷酰胺氮芥87例IMN患者，隨機對照研究，比較氮芥與環磷酰胺的療效及安全性 均聯合甲潑尼松龍治療6個月，至少隨訪1年 靜脈甲潑尼松龍1g，3d，口服強的松0.4mg/kg/d，6M，1,3,5M 氮芥：0,2mg/kg/d，30d，2,4,6M 環磷酰胺：2.5mg/kg/d，30d，2,4,6M治療6個月蛋白尿總緩解累計率分別為82% vs 93% （氮芥 vs 環磷酰胺）Claudie Ponticelli et al. JASN 1998:9:444-50.P=0.16環磷酰胺與氮芥治療IMN的緩解率相當，不良反應較低因不良反應

11、導致停藥率(%)環孢素A治療IMN的療效評價病例對照研究77名IMN患者CsA+MP vs 環磷酰胺+MP隨訪48個月與環磷酰胺+MP比較，CsA+MP有助提高IMN患者的總體緩解率，但復發率較高。Goumenos DS, et al. Am J Nephrol 2007;27:226231.緩解率(%)n=31n=46完全緩解部分緩解未緩解Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.“早期非對照研究顯示環孢素A治療IMN可獲初期益處，但復發率高” KDIGO指南MMF單藥對膜性腎病緩解率低，聯合激素療效與氮芥相當作者來源給藥方

12、案療效安全性Dussol B et alAm J Kidney Dis 2008MMF(n=15)：2.0g/d+ACEICR： 6M：6.7% 12M：6.7%PR： 6M：26.7% 12M： 40% 貧血：13.3% 對照組(n=17)：ACEICR： 6M： 0 12M：13.3% PR： 6M： 18.4% 12M： 30.5%貧血：6.7%Chan TM et alNephrology (Carlton) 2007MMF(n=11)：2.0g/d+激素總緩解率：63.6% 復發：28.6% 對照組(n=9)：激素1M后+苯丁酸氮芥0.2mg/kg/d1M總緩解率：66.7%復發：1

13、6.7% MMF單藥治療似乎是無效的 小樣本研究提示與MMF+激素聯合用藥其療效與氮芥+激素相當“MMF治療IMN的高復發率明顯降低了臨床將其用于IMN治療的熱情?！盞DIGO指南Eknoyan G,et al. Kidney International Supplements .2012;2:139-274小結 經典意大利方案的臨床應用需要權衡其臨床獲益及潛在風險（烷化劑毒性和激素不良反應） 環孢素A+激素較與環磷酰胺+激素有助提高IMN患者的總體緩解率，但復發率較高 MMF單藥對膜性腎病緩解率低，聯合激素療效與氮芥相當，不建議IMN的初始治療單一使用MMF新型治療方案他克莫司 機制：免疫抑

14、制作用比環孢素強約100倍；穩定足細胞骨架，減少蛋白尿 臨床證據： 他克莫司單藥治療IMN緩解率高，快速降低蛋白尿水平，減少腎臟惡化風險，并可避免激素治療相關不良反應 他克莫司+激素用于難治性IMN緩解率高，顯著降低蛋白尿水平FK506治療腎病的可能機制TRPC6與Synaptopodin途徑瞬時受體電位陽離子通道蛋白6（TRPC6）在細胞膜上構成非選擇性陽離子通道，介導鈣離子內流TRPC6蛋白活性增加是足細胞損傷的主要病因之一，抑制其活性可有效治療足細胞病體外研究證實FK-506可以抑制TRPC6蛋白活性Winn MP. J Am Soc Nephrol 2008; 19(6):1071-5

15、.他克莫司治療腎病的可能機制Nijenhuis T, Sloan AJ, Hoenderop JG, et al. Am J Pathol. 2011 Oct;179(4):1719-32.FK506顯著抑制膜性腎病患者足細胞鈣調磷酸酶的表達，并增加足細胞骨架蛋白synaptopodin的表達(ZH Liu, et al. 2010 ASN) 多中心、前瞻性對照研究，48例活檢證實膜性腎病伴腎病綜合征患者，分組治療，隨訪30月： 他克莫司組（n=25）：起始劑量：0.05mg/kg/d，前6個月目標谷濃度5-10ng/ml, 后調整至2-5ng/ml 對照組（n=23）：保持原有ACEI/ARB等治療他克莫司單藥治療膜性腎病的隨機對照研究Praga M, et al. Kidney Int. 2007;71(9):924-30.獲得緩解的概率(%)月他克莫司組對照組他克莫司單藥治療膜性腎病緩解率高達94%他克莫司單藥治療顯著縮短緩解時間他克莫司單藥治療MN顯著降低尿