1、 鄉村醫療機構醫療文書書寫標準及管理規定解讀 湖南省衛生廳 農衛處 易新娥一、醫療文書重要性醫療文書是醫療機構極其珍貴的財富，是病人的醫療檔案，是醫療機構和醫務人員醫療行為及過程的客觀記錄與文字見證，是醫患雙方構成醫療契約的重要證據，也是醫療機構在醫療、教學、科研等方面水平的表達等等。一醫療文書是醫療活動信息的主要載體。在醫療方面：為正確診斷患者疾病所做的全面詳細的物理和實驗室檢查、醫師對病情的見解和處理意見、疾病的變化、治療方案和藥物的應用等只有通過醫療文書這一個載體來表達，并通過這一載體來了解掌握患者的全面情況。它既是臨床實踐的原始記錄，又是患者以后保健及后續治療的參考資料。在教學方面：完

2、整的病案資料所反應的是從發病到治愈或死亡以及遠期療效的隨診等整個病例的全貌，對教學來說，即有完整性，又有全局性和直觀性，是很生動的示教材料，是活的教科書。在科研方面：通過不斷地總結臨床實踐經驗和教訓而積累起來的病案資料，能為科研工作提供大量豐富可靠的參考依據，促進醫學科學的發展。二醫療文書是解決醫療糾紛的重要法律依據。以事實為依據，以法律為準繩。發生醫療糾紛和醫療事故爭議時，醫療文書是解決醫療糾紛，進行醫療事故鑒定，判定醫療機構或醫務人員過錯以及醫療活動與損害后果之間因果關系的重要法律依據。醫療事故處理條例規定：要準確認定醫療事故的存在、正確判斷在醫療損害發生中醫療機構和醫務人員是否有過失，主

3、要依據是醫療過程中的病歷資料。事實就是證據，“打官司”就是“打證據”，最高人民法院關于民事訴訟證據的假設干規定第4條第8項規定：“因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任。”舉證責任倒置，醫務人員務必認真書寫醫療病歷，醫療機構也務必科學保管醫療文書資料。三醫療文書是衡量醫療機構醫療質量和醫師工作能力的客觀標準。對醫師：書寫完整標準的病歷是培養臨床醫師邏輯思維能力、觀察分析解決問題能力、科學嚴謹的工作作風和提高自身業務水平的基本方法，也是提高臨床醫師業務能力的重要途徑，病歷書寫質量的優劣是考核其實際工作能力的客觀標準之一。對醫療機構：

4、由于病歷資料客觀、真實、準確、完整地記載了醫療機構各科醫療專業人員對各種疾病的觀察、診斷、治療方法及療效等醫療活動的全過程，也從中表達了醫療機構的服務態度和醫療業務技術水平。因此，醫療機構醫療質量的好壞和醫療水平的高低，醫療文書是一項重要的評判指標。四醫療文書為醫學發展起到了非常重要的橋梁作用。醫療文書是醫療機構進行醫療業務統計的原始資料。根據大量統計數據進行分析，研究疾病發生發展規律和疾病死亡分布特點，為疾病預防提供科學參考依據。醫療文書書寫的過程是基礎醫學理論指導臨床實踐的過程，同時，又可以利用醫療文書對臨床實踐加以總結，這一過程，既發展了醫學理論，又促進了醫學體系上的完整性。因此，醫療文

5、書是基礎醫學到臨床醫學的橋梁和紐帶。二、基本原則一以國家有關法律法規和規章標準為指導，以衛生部和省衛生廳醫療文書書寫相關規定為基本框架，刪除基層不適用的部分，對基層適用的部分做到具體化、表格化和精細化。二本著“以人為本，以病人為中心”的服務宗旨，從維護醫患雙方合法權益，盡量減少醫療糾紛，有利于舉證責任倒置的角度出發，注重當前鄉鎮衛生院的工作實際和鄉鎮衛生院工作的基礎性。三標準適用范圍于全省所有鄉鎮衛生院和村衛生室。 四標準內容全面、通俗易懂、直觀形象、便于操作、利于管理，注重醫療文書書寫的科學性、標準性、指導性、實用性和可操作性，既能滿足衛生院的基本工作需求，表達鄉村醫療機構常見病、多發病的診

6、療特點，有符合我省新型農村合作醫療制度的相關管理規定。五標準涉及的內容不含護理部分，湖南省基層醫療機構護理工作標準另行制定。 六考慮到我省鄉鎮衛生院的功能和任務不同，規模大小和類別不一，因此，本標準未涉及的部分均參照省廳2004年版病歷書寫標準與管理規定及病例案醫療質量評定標準的有關規定執行。三、主要依據一全國醫院工作條例和醫院工作制度；全國醫院工作條例第二十三條和醫院工作制度第二十五條對醫療文書均作了相應規定。二醫療事故處理條例和醫療機構管理條例；三衛生部、國家中醫藥管理局醫療病歷管理規定；四衛生部、國家中醫藥管理局病歷書寫基本標準試行；五衛生部、國家中醫藥管理局中醫、中西醫結合病歷書寫基本

7、標準試行；六湖南省病歷書寫標準與管理規定及病例案醫療質量評定標準；七湖南省中醫、中西醫結合病歷書寫標準及管理規定；八衛生部處方管理方法；九湖南省處方管理方法實施細則試行等。四、基本概念一醫療文書：取得相應資格的醫臨床、中醫、口腔和預防、護、藥、技、檢等衛生技術人員在診療、護理、預防、檢疫工作過程中記載并制作的各類文件的總稱。二病歷：指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門診和住院兩部分。三病案：指患者在醫院中接受問診、查體、診斷、檢查、護理等醫療過程中的所有醫療文書資料，包括醫務人員對病情發生、發展、轉歸的分析、醫療資源使用和費用支付情況的原始記錄，是經

8、醫務人員、醫療信息管理人員收集、整理、加工后形成的具有科學性、邏輯性、真實性的醫療檔案。四病歷書寫：指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理而形成醫療活動記錄的行為。 五處方：是指由注冊的執業助理醫師在診療活動中為病人開具的、由取得藥學專業技術任職資格的藥學專業技術人員藥師審核、調配、核對，并作為病人用藥憑證的醫療文書，包括醫療機構病區用藥醫囑單。五、基本內容一基本要求1、書寫：病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。病歷書寫應使用藍黑墨水、碳素墨水，門急診病歷和需要復寫的資料可使用藍色或黑色油水的圓珠筆。書寫文字工整，字跡清晰，表述準

9、確，語句通暢，標點正確。應盡量防止錯別字，出現錯別字時，應用雙線畫在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。不得使用自創字。各級醫師書寫要簽全名。2、分類：中醫類別人員應按中醫病歷書寫標準要求書寫病歷，臨床和口腔類別人員按西醫病歷書寫標準要求書寫病歷，公共衛生類別人員從事預防保健工作，應按規定書寫各項工作記錄。3、規格：門急診病歷規格一般為大32開紙張，住院病歷規格為16開紙張，各種申請單或報告單紙張應與住院病歷大小相一致。二基本框架標準共分兩部分六大章。1、第一部分為15章，是關于鄉鎮衛生院醫療文書書寫的有關規定和要求，包括病歷書寫標準、處方書寫標準、住院病例案醫療質量評定標準

10、、病案管理、各種醫療工作記錄書寫格式與要求等。病歷書寫標準：基本規定、門急診病歷、住院病歷、住院醫囑、各種談話記錄和知情同意書、各種申請報告單、病歷排列順序等。處方書寫標準：處方分類、處方權管理、處方開具、處方調劑、處方管理和法律責任以及處方樣板格式等。住院病例案質量評定：病例分型、醫療缺陷分度、醫療缺陷分類、醫療缺陷分級、門診病歷質量評定標準等。病案管理：管理組織設置、管理相關制度、管理工作程序、病案查閱與封存管理等。各種醫療工作記錄包括：門診病人登記、急診留觀登記、住院病人登記、醫技工作科室登記、危重病人搶救記錄、交接班記錄、疑難危重病人討論記錄、死亡病例討論記錄等8項記錄本進行了統一設計

11、。2、第二部分為第6章，是關于村衛生室醫療文書書寫的有關規定和要求。包括村衛生室醫療工作記錄、靜脈輸液醫囑卡和轉診記錄卡等三個方面。三基本特點1、用詞表述準確、通俗易懂，適合鄉村兩級醫療機構規模、功能、任務的實際標準化管理需要。2、每項書寫要求均有格式和例如樣板，所舉例如均為常見病、多發病，與基層醫務人職工作范圍相適應，表達鄉鎮衛生院工作特點。3、對各項診療活動均有詳細的記錄表格，重點突出，內容具體，直觀形象。尤其是對病歷的格式和各種醫療工作記錄等均設計了具體的樣板格式。4、對病歷和處方的書寫質量均制定了具體的質量評定標準，便于醫療機構和衛生行政部門進行質量考評。5、對村衛生室的醫療文書書寫工

12、作明確了具體的書寫要求，并規定了村衛生室醫療文書所包含的種類。六、實施要求一做好準備工作標準于2009年1月1日開始施行。1、從2009年1月1日起，鄉鎮衛生院、村衛生室原有的醫療文書格式和各種記錄表格一律停止使用，統一啟用新的病歷格式和各種記錄表格。2、各縣市區衛生行政部門要制定具體的實施方案，認真做好執行前的準備工作和新舊醫療文書格式、各種記錄表格的更換工作，確保順利實施。3、各縣市區衛生行政部門要根據標準要求，在2009年1月1日前，將標準中的醫療文書格式、各種記錄表格統一印刷、統一下發到鄉鎮衛生院和村衛生室。二做好培訓工作1、提高認識。標準是鄉鎮衛生院臨床技術人員、鄉村醫生書寫醫療文書

13、的操作性文件，也是為鄉村兩級醫療機構量身定做的一套標準性文件。各級衛生行政部門和鄉村兩級醫療機構相關人員要充分認識到病歷書寫工作的重要性和標準病歷書寫管理的必要性、緊迫性，做好標準實施的宣傳和培訓工作。相關人員必須認真學習，全面掌握，自覺執行。2、師資培訓。各級衛生行政部門要將標準作為今年農村衛生的一項重要工作，補充納入2008年農村衛生技術人員培訓內容，層層開展師資培訓。市級衛生行政部門組織開展縣級的師資培訓，縣級衛生行政部門要組織參加市級培訓的師資，做好鄉鎮衛生院中層骨干和科室主任參加的師資培訓工作。 3、鄉村培訓。參加縣級培訓的師資要積極開展培訓工作。對院內相關臨床技術人員和鄉村醫生分期

14、分批進行培訓，并組織嚴格的考試。考試不合格的要重新培訓。三做好指導工作1、成立病歷書寫指導委員會或病歷質量控制委員會，由縣級醫療機構的相關專業人員組成，要求有良好的業務素質和執業品德、臨床經驗豐富、熟悉醫療病歷質量控制標準、有病歷質量檢查經驗、具有較強的歸納總結和語言表達能力的專業人員擔任。負責轄區范圍內標準的落實咨詢指導工作和日常病歷質量監控工作。2、標準實施之初，各市州、縣市區衛生局要及時派出有關專家，對鄉鎮衛生院、村衛生室實施情況進行巡回指導，接受 咨詢、下鄉村采取小型講座或培訓等方式，幫助鄉村兩級醫療機構醫務人員全面、準確、及時執行標準，發現問題，及時解決。四做好督查工作各級衛生行政部

15、門和鄉鎮衛生院要以鄉鎮衛生院管理年活動為契機，加大標準的貫徹力度，加強病歷書寫質量的催促檢查。1、完善督查制度。衛生行政部門要建立醫療文書書寫質量檢查評價制度、檢查結果定期通報制度和檢查結果講評制度。以病歷書寫指導委員會或病歷質量控制委員會專家為依托，采取突擊檢查與平時檢查相結合、一般檢查與重點檢查相結合、單項檢查與全面檢查相結合、檢查與指導相結合等方式，對鄉村醫療機構醫療文書書寫質量進行檢查、通報和講評，催促基層醫務人員自覺執行標準，提高診療水平和業務能力。2、成立督查組織。鄉鎮衛生院要成立病歷質量控制委員會或質量控制小組，對本單位病歷質量管理工作行使指導、檢查、考核、評價和監督職能。同時，指定專兼職人員，具體負責組織本單位的病歷環節質量、終末質量控制以及病歷質量檢查工作。3、開展督查工作。質量組織要根據標準要求，制定符合本單位實際的病歷質量管理方案和病歷質量檢查標準，定期開展病歷質量檢查，并定期向全院有關人員反饋、通報、講評病歷質量控制和檢查情況，及時發現問題，及時整改。并與個人獎金、評優評先掛鉤等。4、加強環節質控。各臨床科室也要指定1名兼職質控員，定期對本