1、無創正壓通氣治療 AECOP呼吸衰竭伴意識障礙的臨 床觀察10-11-16 14:20:00 作者：葉永青編輯：studa20inn【摘要】目的探討無創正壓通氣(Nippv)在救治慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD并嚴重呼吸衰竭伴意識障礙患者的療效。方法對入選的30例AECOP并嚴重呼吸衰竭伴意識障礙患者使用雙水平無創正壓呼吸機面罩輔助 通氣，動態觀察NIPPV治療前和治療后2 h、24 h患者的意識、呼吸、心率及 動脈血氣中pH PaCO2 PaO2的變化以及治療后的轉歸，NIPPV的不良反應及 并發癥。結果 本組30例中26例經NIPPV治療后患者的呼吸頻率(RR)、心率 (HR)、

2、動脈血pH、PaO2 PaCO2及意識狀態均較治療前明顯改善(P<0.01)，有 效率為86.67%(26/30)。結論雙水平無創正壓通氣對有選擇的 AECOP并重度 呼吸衰竭伴意識障礙患者療效確切。【關鍵詞】肺疾病，慢性阻塞性；無創正壓通氣；呼吸衰竭；意識障礙【Abstract 】 Objective To investigate the efficacy of non invasive positive pressure ventilation(NIPPV) in the treatment of acute exacerbati on of chronic obstructive

3、pul monary disease(AECOPD) and severe respiratory failure with con scious disturba nces.Methods Thirty patie nts with AECOPD and severe respiratory failure complicated with con scious disturba nces were en rolled.The subjects received assisted ven tilati on via facial mask by bilevel NIPPV.Thecli nc

4、al in dexes,arterial blood gas parameters and con scious state,outcome and complicati ons were observed before and after treatme nt.Results After treatme nt,the subjects had sig inicant improveme nt in HR,RR,PH,PaO2 PaCO2 and con scious states(P<0.01).Effective ness of the treatme nt was 86.67%(2

5、6/30).Co nclusio n Bi level nonin vasive positiveven tilati on is an effective therapy for the patie nts with AECOPD and severe respiratory failure with con scious disturba nces.【Key words 】 Pulmonary disease,chronic obstructive; Noninvasive positive pressure ventilation; Respiratory failure;Con sci

6、ous disturba nee無創正壓通氣(noninvasive positive pressure ventilation,NIPPV)治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD并發呼吸衰竭已廣泛應用于臨床， 其有效性、安全性和可依從性已達到肯定。但多見于對輕、中度呼吸衰竭的治 療，當合并重度呼吸衰竭伴意識障礙多被列為相對禁忌1，2005年1月2009年11月，我科應用雙水平無創呼吸機經面罩無創正壓通氣救治COP重度呼吸衰竭伴不同程度意識障礙 30例，療效滿意，報告如下。1 資料與方法1.1 一般資料本組30例為我科收治的AECOP并嚴重呼吸衰竭患者，其中 男21例，女9例，年齡528

7、2歲，中位年齡64.6歲。COP病程1145年， 所有患者診斷均符合 2002 年中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病診治指 南和呼吸衰竭的診斷標準 2 。入選病例均有不同程度的神志淡漠、嗜睡、淺昏 迷等意識障礙的臨床表現，有以下情況予以排除： 拒絕接受NIPPV;(2)呼吸 過緩(RR<8次/min)或呈臨終狀態；(3)心血管系統不穩定(收縮壓<90 mm Hg嚴 重心律失常或心臟驟停 );(4) 嚴重肝腎功能不全、上消化道大出血、彌漫性血管 內凝血和嚴重腹脹 ；(5) 顏面部嚴重畸形或上氣道梗阻 ；(6) 近期面部、上呼吸道 或胃腸道手術 ；(7) 氣道分泌物過多且患者無力排

8、痰 ； 需要及時建立人工氣道進行 引流；(8) 氣胸或縱隔氣腫 ；(9) 神經系統疾病，低血糖或藥物引起所致加重的意 識障礙；(10) 極度煩躁需要使用鎮靜劑。1.2 治療方法 患者入院后立即行 X 線胸片、動脈血氣等檢查，常規給予抗 感染、解痙平喘、化痰、吸氧，對癥及營養支持等基礎治療。病例入選后在密 切觀察下給予美國偉康公司經面罩雙水平正壓通氣呼吸機(BiPAP)進行輔助通氣治療，選擇S/T模式，吸氣壓力(IPAP)自68 cm H2O(1 cm H2O=O.O98 kPa) 在530 min內逐漸增加至1620 cm H2O,呼氣壓力(EPAP)34 cm H2O,氧 流量 25 L/m

9、in ，以維持檢測的氧飽和度達 90%以上為目標。除咳嗽、說話、 口腔護理和飲食外，持續使用 NIPPV嚴重胃腸脹氣者可擇機留置胃管及口腔 胃腸動力藥。根據病情連用37 d，治療前及NIPPV治療2 h、24 h時檢查動 脈血氣，通過心電監護儀嚴密監測患者的心率、血壓及意識狀態。1.3 療效標準 有效：神志轉清，呼吸頻率減慢，心率下降，臨床癥狀好 轉，動脈血氣明顯改善 ； 無效：意識障礙程度、臨床癥狀、動脈血氣無明顯改善 甚至惡化。1.4 觀察指標 采用自身對照方法，觀察無創通氣治療前和治療后 2 h、 24 h神志、RR HR及相應時段的血氣分析指標，包括動脈血 pH值、動脈血氧分壓 (Pa

10、O2)及二氧化碳分壓(PaCO2)。1.5統計學方法 采用SPSS11.0統計軟件包進行數據處理，所有數據以±s 表示，采用 t 檢驗， P<0.01 為差異有顯著性。2 結果2.1 NIPPV對重要生命體征及血氣指標的影響本組經NIPPV臺療30例患者中， 4例在治療過程中逐漸出現深昏迷伴有嚴重排痰障礙，改為有創機械通 氣，26例在NIPPV臺療后意識逐漸轉清，PaO2略顯升高，PaCO略顯降低，pH 同時明顯升高(P<0.01)，RR及 HR均明顯下降(P<0.01)，無創機械通氣后呼吸 頻率、心率及血氣分析參數變化，見表1。表1 NIPPV治療前后生命體征及血

11、氣的結果2.2臨床療效及不良反應 本組26例患者在NIPPV治療后30 min24 h神 志轉清，感覺好轉，治療后 2 h 呼吸頻率均減慢。氣促減輕，血壓無明顯變 化，好轉出院，平均住院時間(9 ±4.3)d，平均通氣時間(112.35 ±47.53)h，均 脫機成功。總有效率為 86.67%， 4例改用有創機械通氣，其中 2例經有創及無 創行序貫機械通氣治療后脫機成功， 1 例因多臟器功能衰竭并發急性上消化道 出血死亡， 1 例放棄治療自動出院，不良反應有：胃脹氣 5例，排痰障礙 3 例，呼吸機對抗 3 例，鼻梁壓迫充血 4 例。經處理均有好轉。3 討論COP急性加重常因

12、感染等因素誘發，重癥患者可出現嚴重呼吸衰竭，伴有 呼吸肌疲勞及意識障礙，隨著機械通氣的發展，嚴重U型呼吸衰竭的搶救成功 率已顯著提高，但傳統的有創通氣需氣管插管或氣管切開建立人工氣道，給患 者身心造成很大痛苦，也會引起多種并發癥。近年來隨著無創呼吸機的增加和 性能的完善，越來越多地應用于 COPD并呼吸衰竭的治療，使部分患者免于氣管 插管3 ，無創通氣保留了呼吸道的防御功能，吸入氣體經上氣道溫熱、濕化、 加漏氣補償功能，能滿足面罩機械通氣的需要，面罩阻力顯著低于人工氣道， 降低了呼吸功能，也避免了人工氣道相關并發癥如呼吸機相關肺炎，氣管損傷 的發生。通過強調NIPPV及適用于清醒合作的患者，近

13、年來的臨床實踐表明， COP患者即使因CO2潴留已有意識障礙，也可試用 NIPPV改善其神志而免于氣 管插管4，對COP労發嚴重呼吸衰竭伴意識障礙的患者，氣道阻力相對較 高，因此所需吸氣支持壓力較大5。我們在吸氣時可給予一個較高的IPAP作 為壓力支持通氣，從而幫助患者克服氣道阻力和增加肺泡通氣量，也能改善氣 體在肺內分布不均的狀況，改善肺的通氣 / 血流比例，促進肺泡中氧向血液彌 散，減少無效腔氣量，但IPAP不能大于30 cmH2O以避免低血壓及胃腸脹氣 等不良反應的發生。呼氣時也給予一定的 EPAP相當于正壓的作用，可以對抗 內源性呼氣末正壓，減少呼吸功耗，阻止細支氣管陷閉，改善了彌散功

14、能，使 肺泡內CO2有效排出，從而達到提高PaO2的目的。本組30例COPD并發重度呼吸衰竭伴意識障礙患者，按常規均需氣管插管 行有創機械通氣，其中26例經NIPPV治療224 h后意識狀態好轉，呼吸心率 頻次下降，PaCO明顯下降，PH值隨PaCO2F降而明顯升高，PaO2明顯升高， 有效率達 86.67%，僅 4例需氣管插管，取得了滿意的療效，且所出現的并發癥 經處理后均能改善。因此，我們認為雙水平正壓通氣對有選擇的COPD、性加重并重度呼吸衰竭伴意識障礙患者的療效依然確切，但應準確掌握無創呼吸機的 操作方法，合理地調整各種參數，COP患者存在氣道陷閉和肺過度充氣，初始 上機時吸氣壓和呼氣壓不宜過高，壓力差不宜過大，根據PaCO2及其緩解程度調節壓力差，并在30 min內將IPAP逐漸增加至一個理想水平。同時需要特別 重視痰液引流，對于深度昏迷伴痰液黏稠引流不暢者，及時建立人工氣道行有 創通氣更為適宜。本組1例并發MOD伴上消化道出血死亡病例提醒，在 NIPPV 治療之前，治療之中應重視并強調對肝、腎功能及消化道黏膜的保護，并做好 相應的救治措施。參考文獻】1中華醫學會呼吸病學分會臨床呼吸生理ICU學組.無創正壓通氣臨床 應用中的幾點