1、鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈穿刺熟悉解剖并遵循合理的原則，可安全而有效地在胸廓上口行中央靜脈置管。鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈在胸廓上口前緣內(nèi)側(cè)匯合，在胸骨柄后方形成左右頭臂靜脈，兩側(cè)頭臂靜脈匯合形成上腔靜脈。第2肋與胸骨角相接，對應(yīng)于上腔靜脈中點，第3肋對應(yīng)于上腔靜脈右房交界處。第2、3肋之間系導(dǎo)管頭理想位置，可用于估計導(dǎo)管插入深度。鎖骨頭向后伸入胸廓上口，將靜脈自胸骨推向后側(cè)。前斜角肌附著于第1肋，并分隔鎖骨下動脈和靜脈。后前位上胸廓上口自后向前呈一斜坡狀，因此，鎖骨下動脈更偏向頭側(cè)和后側(cè)，鎖骨下靜脈與之相反。胸導(dǎo)管起源于胸腔，跨過左鎖骨下動脈在左側(cè)頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈交界處注入靜脈系統(tǒng)，因此，左側(cè)置管可

2、傷及胸導(dǎo)管。肺尖在血管后方突出于胸廓上口。氣管和食管居中。中央靜脈置管易傷及膈神經(jīng)和臂從神經(jīng)。臂從神經(jīng)發(fā)出膈神經(jīng)下行至前斜角肌側(cè)緣，在第1肋內(nèi)側(cè)、前斜角肌附著處前緣進入胸腔；臂從神經(jīng)從側(cè)緣包繞腋動脈，因其位于第1肋后方而得到保護。第1肋是鎖骨下靜脈穿刺的參考點。在鎖骨上或下穿刺鎖骨下靜脈均可行中央靜脈置管，但在鎖骨上穿刺風(fēng)險大，因而臨床應(yīng)用少。胸鎖乳突肌胸骨頭和鎖骨頭之間偏后，穿刺頸內(nèi)靜脈。無論是穿刺鎖骨下靜脈還是頸內(nèi)靜脈行中央靜脈置管，適于短期使用，不宜長期留置。鎖骨下靜脈在第1肋骨前緣穿過，位于前斜角肌與鎖骨后突之間。在矢狀位上，該靜脈位于鎖骨內(nèi)側(cè)，并非通常認(rèn)為的位于鎖骨和第1肋之間。因此

3、，鎖骨下靜脈穿刺時指向胸骨切跡并無道理。雙肩向下向后時，鎖骨和前斜角肌可壓迫鎖骨下靜脈，因此，勿蜷曲肩并使其保持中間位，有助于鎖骨下靜脈充盈擴張。肋鎖韌帶和鎖骨下肌腱連接鎖骨內(nèi)側(cè)與第1肋軟骨。穿刺針指向胸骨切跡時將穿透肋鎖韌帶和鎖骨下肌腱，但并不能進入鎖骨下靜脈，常穿刺到骨膜，病人疼痛明顯。以往的教法是穿刺針走行于骨膜后方，病人很痛苦，而且反復(fù)穿刺可傷及靜脈壁，最后還是在鎖骨后方穿刺進入鎖骨下靜脈。后前位上的骨性標(biāo)志有助于識別腋靜脈和鎖骨下靜脈。肋鎖關(guān)節(jié)連接處的肋鎖韌帶系腋靜脈鎖骨下靜脈在第1肋側(cè)緣的移行區(qū)。腋靜脈始于臂內(nèi)側(cè)，沿胸廓圓錐呈弓形走行至肋鎖韌帶處移行為鎖骨下靜脈。腋靜脈中點位于肩胛

4、骨喙突和胸小肌的下部。肩內(nèi)側(cè)最突出部位即為喙突，易于定位。確定這一骨性標(biāo)志時，大部分學(xué)生錯誤地在喙突與鎖骨之間的溝內(nèi)觸摸，誤認(rèn)為喙突更靠后，其實不然。知道了靜脈大致走向，術(shù)者可一針見血。每一次穿刺失敗均增加并發(fā)癥發(fā)生，血液外滲以及血腫形成壓迫靜脈，也使穿刺更為困難。首次穿刺成功率最高。在鎖骨中外三分之一交界處沿假想的靜脈走向行靜脈穿刺，成功率高。肋鎖韌帶外側(cè)腋靜脈末端為理想進針點。過分貼近近心端進入鎖骨下靜脈，導(dǎo)管易受鎖骨和肋骨擠壓，有折斷和中央栓塞之虞。皮下穿刺應(yīng)考慮針頭長度和靜脈深度以確保足夠的進針深度進入靜脈。有兩個關(guān)鍵角度是三維定位所必須，一是在額面上沿靜脈走向的進針角度，二是在橫斷面上的進針角度，掌握這一進針角度必須理解鎖骨下靜脈與皮膚的關(guān)系。鎖骨下靜脈位于鎖骨內(nèi)三分之一的后方，皮下至少2厘米深（偏瘦者）。鎖骨下靜脈位于第1肋前緣，因第1肋與鎖骨交叉后行，所以鎖骨下靜脈在鎖骨后方跨過第1肋。由此可知第1肋與鎖骨之間并無鎖骨下靜脈，僅肋鎖韌帶和鎖骨下肌腱占據(jù)其間。準(zhǔn)確穿刺腋靜脈末端要求針尖與額面成大約30度夾角，而且需沿著靜脈在額面上的走行進針。因此，實際進針方向是指向位于胸廓上口內(nèi)緣的第1胸椎椎體，緩慢進針并保持一定負(fù)壓，一旦穿刺到靜脈前壁即停止進針，可避免傷及深部結(jié)構(gòu)。采用此法可提高首次穿刺成功率。