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文檔簡介
1、一、靜脈切開術 (一)適應證 1、大出血、休克等危重病人,因外周靜脈穿刺困難而急需補充血容量者或輸液速度不能滿足搶救需要。 醫學 教育網搜集整理 2、幫助施行搶救中的一些特殊檢查和治療,如中心靜脈壓的測定、心導管檢查、人工心臟起搏器的安置等。 (二)操作方法 1、切開部位的選擇 首選大隱靜脈,也可選擇前臂靜脈。一般輸血、輸液可選擇內踝上方的大隱靜脈,測定中心靜脈壓可選擇肘部貴要靜脈、正中靜脈及腹股溝的大隱靜脈 資料來源 :醫 學 教 育網 。 2、步驟(以踝部大隱靜脈切開為例) (1)病人仰臥,術側下肢外旋,以內踝上方35cm處的大隱靜脈為中心,常規皮膚消毒、鋪巾,1普魯卡因或利多卡因局部麻醉
2、。 (2)橫形切開皮膚1.52cm,分離皮下組織,暴露游離大隱靜脈(圖6-74)。 資料來源 :醫 學 教 育網 (3)用小彎血管鉗在靜脈下方置兩根絲線,一根在靜脈的遠端結扎,另一根置于靜脈近端暫不結扎(圖6-75)。 (4)提起靜脈遠端的結扎線,用小尖剪刀往向心方向在靜脈壁上剪一斜口,插入塑料輸液管37cm于靜脈腔內,檢查輸液通暢無漏液后,結扎靜脈近端絲線(圖6-76)。 資料來源 :醫 學 教 育網 (5)剪斷兩端的結扎線頭,縫合切口皮膚,留一皮膚縫線結扎固定塑料輸液管,覆蓋無菌紗布并用膠布固定、繃帶包扎。兒童及意識障礙的病人可用夾板固定下肢,防止輸液管滑脫。 (三)注意事項 1、切口不可
3、太深太大,以免傷及血管。切開部位應由遠心向近心端分段使用,以保護靜脈。 2、靜脈內置管不宜超過23d,否則易發生靜脈炎或脈管栓塞。如出現靜脈炎,應立即施行拔管、抬高患肢、局部熱敷、使用抗生素等處理措施。 二、中心靜脈穿刺插管術 ()適應證 1、嚴重刨傷、休克及急性循環衰竭等危重病人無法作周圍靜脈穿刺者。 2、需接受大量快速補充血容量或輸血的病人。 3、需長期靜脈輸注高滲或有刺激性液體及實施全靜脈營養者。 4、經中心靜脈導管安置心臟臨時起搏器。 5、利用中心靜脈導管測定中心靜脈壓,隨時調節輸入液體的量和速度。 6、需長期多次靜脈取血化驗及臨床研究。 7、循環功能不穩定及施行心血管和其他大而復雜手
4、術的病人。 (二)禁忌證 1、鎖骨外傷,局部有感染。 2、凝血功能障礙。 3、病人興奮、躁動、極為不合作者。 (三)操作技術 1、頸內靜脈穿刺插管術 (1)穿刺徑路(圖6-77): 1)前路:將左手示指和中指放在胸鎖乳突肌中點、頸總動脈外側,右手持針,針尖指向同側乳頭,針軸與冠狀面呈3040角,常于胸鎖乳突肌的中點前緣入頸內靜脈。 2)中路:胸鎖乳突肌的胸骨頭、鎖骨頭與鎖骨上緣構成頸動脈三角,在此三角形頂點穿刺(圖6-78)。針軸與皮膚呈30角,針尖指向同側乳頭,一般刺入23cm即入頸內靜脈。 3)后路:在胸鎖乳突肌外側緣的中下13交點,約鎖骨上5cm處進針,針軸一般保持水平位,針尖于胸鎖乳突
5、肌鎖骨頭的深部指向胸骨上切跡。 (2)步驟:病人取仰臥、頭低位150,頭后仰并轉向對側,必要時肩部墊高;常規消毒皮膚、鋪巾,穿刺點用1%普魯卡因或利多卡因局部麻醉;目前臨床常用的為鋼絲引導式中心靜脈導管,常取中路進針,邊進針邊回抽,并保持一定的負壓,抽到靜脈血時,即減少穿刺針與額平面的角度,血流很通暢時,固定穿刺針的位置;經穿刺針插入導引鋼絲,體外保留約40cm,退出穿刺針;從導引鋼絲尾插入擴張管,按一個方向旋轉,將擴張管旋入血管后,左手用無菌紗布按壓穿刺點并拔除擴張管;將導管順導引鋼絲置入血管中,同時將導管,引起嚴重不良后果,一般導管插入深度為1315cm;將裝有生理鹽水的注射器分別連接每個
6、“豬尾巴”(導管尾端),在抽吸回血后,向管內注入23ml生理鹽水,鎖定卡板,取下注射器,擰上肝素帽;將導管固定片固定在接近穿刺點處,縫針固定導管,用紗球覆蓋穿刺及縫合處,透明膠膜固定;連接輸液器。 2、鎖骨下靜脈穿刺插管術 (1)穿刺徑路: 1)鎖骨下:鎖骨中、內13交界處的鎖骨下1cm為穿刺點。刺入皮膚后,針尖方向直對胸骨切跡或甲狀軟骨下緣,緊靠鎖骨后面(圖6-79)。穿刺過程中始終保持一定的負壓,并盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位,一般35cm即達鎖骨下靜脈。 2)鎖骨上:胸鎖乳突機鎖骨頭外側緣的鎖骨上約1cm處為穿刺點。刺入皮膚后,針尖指向胸鎖關節或對側乳頭,穿刺針與皮膚呈15角或與冠狀面保
7、持水平,進針約1.52cm即可進入靜脈(圖6-80)。 (2)步驟:病人肩部墊高,頭轉向對側,取頭低位15角;消毒皮膚、鋪巾、穿刺點局部麻醉,穿刺工具同頸內靜脈穿刺;按鎖骨下或鎖骨上徑路穿刺;其余同頸內靜脈插管術。 (四)注意事項 1、選擇穿刺途徑 左頸內靜脈后面及前斜角肌的前方有胸導管通過,左側穿刺易損傷胸導管,且左肺尖與胸膜項較右側高,所以,臨床上多采用右頸內靜脈穿刺。若必須于左側進行,應選后路頸內靜脈穿刺為宜。 2、定位準確 醫生應選用自己最熟練的定位方法。為提高穿刺準確率及減輕組織損傷,最好在麻醉過程中同時確定血管的位置。宜在麻醉針探查到血管后再用穿刺針進行穿刺,不要直接用粗針反復探試
8、鎖骨下靜脈。 3、判斷動靜脈 通過回血的顏色和血管內的壓力來判斷動、靜脈。靜脈血往往不動或持續緩慢地向后推動,血液呈暗紅色。動脈血流則呈頓挫式,血色鮮紅。但在嚴重缺氧、休克、或靜脈壓力升高、三尖瓣關閉不全的病人,常難以作出準確的判斷。在監護儀上,動脈波形高而尖,靜脈波形淺而平緩。 4、插入導引鋼絲 “J”形導引鋼絲的彎曲方向必須與預計的導管走向一致,否則可能會出現導引鋼絲打折或導管異位的情況。 5、導管留置的管理 導管的重力滴速可達80滴min。如發生導管打折、移動、脫出或凝血,可導致滴速明顯減慢。新近的阻塞,可試用1ml生理鹽水沖管;如無效或阻塞時間較長,應拔除導管。在導管留置期,每天用23
9、ml的肝素(10100uml)生理鹽水沖洗管道;穿刺點隔23d更換1次敷料;如發現局部紅腫、導管位置變化、皮下滲液或縫針松動等情況,應及時作出相應的處理。 (五)常見的并發癥 1、氣胸 是較常見的并發癥,多發生于經鎖骨下的鎖骨下靜脈穿刺。穿刺后病人出現呼吸困難、同側呼吸音減低,就要考慮到有此并發癥的可能。應及早攝胸片加以證實,以便及時作胸腔抽氣減壓或閉式引流等處理。 2、血胸 穿刺過程中若將靜脈或鎖骨下動脈壁撕裂或穿透,同時又將胸膜刺破,血液可經破口流入胸腔,形成血胸。病人可表現為呼吸困難、胸痛和發紺。胸片有助于診斷。臨床一旦出現肺受壓癥狀,應立即撥出導管,并作胸腔穿刺引流。 3、血腫 由于動
10、靜脈緊鄰,操作中可能會誤傷動脈。當刺破動脈時,回血鮮紅且壓力較大,應立即撥出穿刺針,經壓迫局部后可不引起明顯血腫。 4、神經損傷 損傷臂叢神經時,病人出現放射到同側手、臂的觸電樣感或麻刺感,應立即退出穿刺針或導管。 5、胸導管損傷 作左側鎖骨下靜脈或頸內靜脈穿刺插管時有可能損傷胸導管,表現為穿刺點滲出清亮的淋巴液。此時應拔除導管。如發生乳糜胸,應及時放置胸腔引流管。 6、空氣栓塞 中心靜脈在吸氣時可能形成負壓,穿刺過程中、更換輸液器及導管和接頭脫開時,尤其是頭高半臥位的病人,容易發生空氣栓塞。病人應取頭低位穿刺,插管時不要大幅度呼吸,多可避免空氣栓塞的發生。 7、血栓形成和栓塞 主要發生于長期
11、置管和全靜脈營養的病人,應注意保證液體持續滴注及定期肝素生理鹽水沖洗。 8、感染 導管留置期間無菌護理十分重要,一般每23d更換1次敷料。如病人出現不能解釋的寒戰、發熱、白細胞數升高、導管穿出皮膚處壓痛和紅腫等,應立即拔除導管,作導管頭端及病人血液的細菌培養,并同時應用抗生素。 9、大血管和心臟穿孔 為少見的嚴重并發癥。主要表現為血胸、縱隔血腫和心包填塞,一旦發生后果嚴重;心包填塞死亡率可高達80。穿孔原因往往與導管太硬及插入過深有關,尤其當原有心臟病變、腔壁變薄而脆的情況下。留置中心靜脈導管的病人若突然出現發紺、面頸部靜脈怒張、惡心、胸骨后和上腹疼痛、不安和呼吸困難,進而血壓下降、脈壓變窄、
12、奇脈、心動過速、心音遙遠時,都提示有心包填塞的可能。 遇此緊急情況,應采取如下措施。立即中止靜脈輸注;降低輸液容器的高度至低于病人心臟的水平,以利用重力盡可能吸出心包腔或縱隔內的積血或液體,然后慢慢地拔出導管;必要時應考慮作心包穿刺減壓。預防措施有:導管質地不可太硬;導管頂端插至上腔靜脈與右心房交界處即可,不宜過深;有懷疑時,可經導管注入2ml X線顯影劑,以判斷導管尖端的位置。 三、動脈穿刺插管術 ()適應證 1、重度休克及危重病人需經動脈輸液或輸血,以爭取時間,提高血壓,改善心、腦、腎等重要器官的供血。 2、危重及大手術病人需直接作動脈血壓監測。 3、需動脈采血進行實驗室檢查,如血氣分析和
13、動脈血乳酸濃度的測定等。 4、經動脈穿刺施行選擇性動脈造影,或注射抗腫瘤藥物,行區域性化療。 (二)禁忌證 1、有出血傾向。 2、穿刺局部有感染。 3、橈動脈穿刺前應進行A11en試驗,陽性者不應做穿刺(A1len試驗方法為:囑病人握拳,觀察兩手指尖,同時壓迫橈、尺動脈,然后在放松壓迫尺動脈的同時,讓病人松拳,觀察手指的顏色。如5s內手掌由蒼白變紅,則表明撓動脈側支循環良好,Allen試驗陰性;如長于5s手掌的顏色仍不變紅,提示橈動脈側支循環不佳,Allen試驗陽性)。 (三)操作技術 1、穿刺徑路 (1)橈動脈:病人腕部伸直掌心向上,手自然放松,穿刺點位于手掌橫紋上12cm的動脈搏動處(圖6
14、-81)。 (2)肱動脈:病人上肢伸直稍外展,掌心向上,穿刺點位于肘橫紋上方的動脈搏動處。 (3)股動脈:病人仰臥,下肢伸直稍外展,穿刺點位于腹股溝韌帶中點下方12cm的動脈搏動處(圖6-82)。 2、步驟(以橈動脈和股動脈穿刺插管為例) (1)橈動脈穿刺插管:通常選用左手。將病人的手和前臂固定在木板上,手腕下墊紗布卷,使手腕背屈60。術者的左手中指觸及橈動脈,在橈骨莖突近端定位,示指在其遠端輕輕牽拉,穿刺點在兩手指間(圖6-83)。常規消毒皮膚、鋪巾,用1普魯卡因或利多卡因局部麻醉后,術者右手持針,與皮膚呈15角進針,對準中指觸及的橈動脈方向,在接近動脈時才刺入動脈。如有血液從針尾涌出,即可
15、插入導引鋼絲;如無血液流出,可徐徐退針,直至有血液涌出,表示穿刺成功。插入導引鋼絲時應無阻力,若有阻力不可插入,否則將穿透動脈進入軟組織內。最后,經導引鋼絲插入塑料導管(圖6-84),并固定導管,即可測壓。 (2)股動脈穿刺插管:在腹股溝韌帶中點下方12cm處觸及股動脈搏動,用左手示指、中指放在動脈搏動表面,示指與中指分開,穿刺點選在兩手指間。常規消毒皮膚、鋪巾及局部麻醉,右手持針,與皮膚呈45角進針,其余同橈動脈穿刺插管術(圖6-85)。 (四)注意事項 1、動脈穿刺術僅于需動脈采血檢查及動脈沖擊性注射療法時使用。 2、穿刺點應選擇動脈搏動最明顯處。 3、拔針后局部用紗布或棉球壓迫止血,壓迫后仍出血不止者,則需加壓包扎至完全止血,以防形成血腫。 4、置管時間不宜超過4d,以防發生導管源性感染。 5、留置的導管應采用肝素液
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