1、胃、腸外營養(yǎng)制劑用藥管理規(guī)定 腸外營養(yǎng) 又稱胃腸外營養(yǎng) (PN) v指經(jīng)過靜脈途徑給予適量的蛋白質(zhì)氨基酸、脂肪、碳水化合物、電解質(zhì)、維生素和微量元素，以到達營養(yǎng)治療的一種方法。 它可以分為完全胃腸外腸營養(yǎng)(TPN)和部分胃腸外腸。vTPN:是指從靜脈途徑供應(yīng)病人每天所需的一切的營養(yǎng)物質(zhì)。腸外營養(yǎng)的順應(yīng)癥v一腸功能妨礙：如短腸綜合征、嚴(yán)重小腸疾病、 放射性腸炎、嚴(yán)重腹瀉及頑固性嘔吐胃腸梗阻、腸外瘺等；v二重癥胰腺炎；v三高代謝形狀危重患者：如大手術(shù)圍手術(shù)期、大面積燒傷、多發(fā)性創(chuàng)傷等；v四嚴(yán)重營養(yǎng)缺乏腫瘤患者；v五重要器官功能不全患者：如肝、腎、肺、心功能不全或衰竭等；v六大劑量化療、放療或接受骨

2、髓移植患者。腸外營養(yǎng)的忌諱證腸外營養(yǎng)的忌諱證v一胃腸功能正常，能獲得足量營養(yǎng)者；一胃腸功能正常，能獲得足量營養(yǎng)者；v二需急診手術(shù)者，術(shù)前不宜強求腸外營養(yǎng)；二需急診手術(shù)者，術(shù)前不宜強求腸外營養(yǎng)；v三臨終或不可逆昏迷患者。三臨終或不可逆昏迷患者。腸外營養(yǎng)的方法腸外營養(yǎng)的方法 v不超越2周的腸外營養(yǎng)，可采用周圍靜脈補給營養(yǎng)：3%5%氨基酸和10%葡萄糖或氨基酸、10%葡萄糖和10%20%脂肪乳劑。長期的腸外營養(yǎng)及高滲性營養(yǎng)液20%35%葡萄糖應(yīng)采用中心靜脈插管，24小時延續(xù)滴注。導(dǎo)管可經(jīng)頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈等途徑放置到上腔靜脈。常用腸外營養(yǎng)制劑葡萄糖、氨基酸、脂肪乳維生素、微量元素、磷等 1 葡萄糖

3、v為碳水化合物，提供能量和生物合成所需的C原子，是TPN主要熱能的來源。每克葡萄糖代謝可產(chǎn)生熱量4.1Kcal，但葡萄糖代謝必需依賴胰島素，對糖尿病手術(shù)或創(chuàng)傷所致的胰島素缺乏的病人，必需補充外源性胰島素。常用的葡萄糖注射液的種類 ： 10、25、50葡萄糖液 2 脂肪乳 v靜脈用脂肪乳系由注射用大豆油經(jīng)注射用卵磷脂乳化并加注射用甘油制成的滅菌乳狀液體，它除提供能量和生物合成的C原子外，還提供必需脂肪酸。每克可提供熱量9.3Kcal，尚可協(xié)助脂溶性維生素的吸收，輔助治療動脈粥樣硬化、脂肪肝，防止長期輸入電解質(zhì)、氨基酸所引起的皮炎、濕疹、生長不良等癥與氨基酸聯(lián)用可提高后者在體內(nèi)的利用率，節(jié)約機體蛋

4、白質(zhì)的耗費，糾正負(fù)氨平衡，對防止體重下降有顯著作用。常用有10%20%脂肪乳劑。 脂肪乳劑注射液 3 氨基酸： v是構(gòu)成蛋白質(zhì)的根本單元，也是合成機體內(nèi)抗體、激素、酶類和其它組織的原料，在體內(nèi)有特殊的生理功能，是維持生命的根本物質(zhì)。人體所需氨基酸按生理功能分為必需氨基酸，半必需氨基酸，非必需氨基酸三類。供應(yīng)氨基酸的同時還必需供應(yīng)足夠的非蛋白熱卡即葡萄糖、脂肪乳以防止輸入的氨基酸代謝供應(yīng)熱量，呵斥浪費。為使機體堅持正氨平衡，所輸氨基酸必需是有一定比例的復(fù)方制劑，必需含有8種必需氨基酸和2種半必需氨基酸，同時還要提供非必需氨基酸，才干具有較高的生物值。目前常用氨基酸的種類：復(fù)方氨基酸注射液18AA

5、，復(fù)方氨基酸注射液9AA，復(fù)方氨基酸注射液6AA) 氨氨 基基 酸酸 注注 射射 液液 4 電解質(zhì)： v主要作用是維持血液的酸堿平衡和電解質(zhì)平衡，堅持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，其需求量根據(jù)喪失量加以補充，按“平衡的原那么確定。目前常用電解質(zhì)種類：10%氯化鈉注射液，10%氯化鉀注射液，10%氯化鈣注射液，25 %硫酸鎂。 5 維生素 v在機體代謝和生理功能上占有重要位置。三大營養(yǎng)成分的正常代謝以及某些生化和生理功能的進展都需求有各種維生素的參與，處于應(yīng)激形狀如手術(shù)、燒傷、敗血癥等的危重病人，維生素的需求量那么顯著添加。人體所需維生素有脂溶性和水溶性兩大類。為了制劑穩(wěn)定，適宜臨床運用，現(xiàn)臨床運用為復(fù)合維

6、生素制劑，種類及規(guī)格：注射用水溶性維生素水樂維他，脂溶性維生素注射液維他利匹特。 6 微量元素 v在人體內(nèi)量很少，卻是體內(nèi)代謝的重要物質(zhì)，缺乏時，將引起各種病癥與不適。主要有9種，現(xiàn)運用多為復(fù)方制劑。多種微量元素注射液安達美、微量元素磷格列福斯。 7 丙氨酸谷氨酰胺v丙氨酸谷氨酰胺是一種高濃度溶液，不可直接輸注。在輸注前，必需與可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的輸液相混合，然后與載體溶液一同輸注。v谷氨酰胺是維持免疫細(xì)胞增殖和功能能量來源v生理程度的谷氨酰胺是免疫細(xì)胞堅持正常免疫功能的前提v補充充足的谷氨酰胺能提高免疫功能, 從而有利于改善病人的預(yù)后 v 指南引薦v引薦意見1 v 接受腸外營養(yǎng)T

7、PN的危重病人應(yīng)早期足量靜脈補充藥理劑量的GlnA級v引薦意見2 v 靜脈補充Gln可以降低急性胰腺炎、多發(fā)性創(chuàng)傷、急性腹膜炎和外科大手術(shù)后的繼發(fā)感染率B級 危重病人能量補充原那么 v引薦6 v 重癥患者急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握 “允許性低熱卡原那么 20 25 kcal/kgday (84105 kJ/ kgday) 被以為是多數(shù)病人可以實現(xiàn)的能量供應(yīng)目的，在應(yīng)激與代謝形狀穩(wěn)定后，能量供應(yīng)量需求適當(dāng)?shù)奶砑樱?035 kcal/kgday (125146 kJ/kgday)。 ( B/C級 )營養(yǎng)液的輸入方式營養(yǎng)液的輸入方式三升袋的輸入三升袋的輸入配制配制: 在干凈臺中完成在干凈臺中完成順序

8、順序: 微量元素和電解質(zhì)參與復(fù)方氨基酸注射液微量元素和電解質(zhì)參與復(fù)方氨基酸注射液 磷酸鹽參與葡萄糖輸液磷酸鹽參與葡萄糖輸液 脂溶和水溶維生素參與脂肪乳脂溶和水溶維生素參與脂肪乳葡萄糖和氨基酸輸液轉(zhuǎn)移至三升袋葡萄糖和氨基酸輸液轉(zhuǎn)移至三升袋脂肪乳轉(zhuǎn)移至三升脂肪乳轉(zhuǎn)移至三升 袋袋留意全過程應(yīng)嚴(yán)厲無菌操作留意全過程應(yīng)嚴(yán)厲無菌操作 v配制中本卷須知v(1)鈣和磷酸鹽制劑應(yīng)分別參與不同的溶液內(nèi)稀釋，以免發(fā)生沉淀反響，在氨基酸和葡萄糖混合后，肉眼檢查袋內(nèi)有無沉淀生成。v(2)混合液內(nèi)不要參與其他藥物抗生素等一些治療藥物)。v(3)脂肪乳中不要參與任何陽離子電解質(zhì)。v(4)水溶性維生素只能選用葡萄糖注射液(脂

9、溶性維生素、脂肪乳劑)作為載體。v(5)參與液體總量1.5L，混合液中葡萄糖最終濃度為 10%23%，有利于混合液的穩(wěn)定。v(6)混合液最好現(xiàn)用現(xiàn)配，應(yīng)于24小時內(nèi)輸完，最多不超越48小時，而且應(yīng)放在4 C冰箱保管,輸注前提早小時冰箱取出。v(7)配好的TPN袋上注明床號、姓名及配制時間。v(8)六大營養(yǎng)物質(zhì)組成，為了確保TPN運用的平安性和有效性，不主張?zhí)砑悠渌幬铮膊灰嗽陟o脈輸注營養(yǎng)液的線路中參與其他藥物。 配制中本卷須知v配制TPN時，最好是同一個廠家的產(chǎn)品混合在一同相對穩(wěn)定。因不同廠家消費的脂肪乳、氨基酸和葡萄糖的相容性也不一致。v維生素C與維生素K1注射劑不能同時參與到TPN中。由

10、于維生素C具有較強的復(fù)原性，與維生素K1混合后可消費氧化復(fù)原反響，而致維生素K1療效降低。v水溶性維生素與維生素K1也不能同時參與到TPN中。由于水溶性維生素中都含有維生素C，維生素B12等均與維生素K1發(fā)生氧化復(fù)原反響。輸 入 途 徑v1、外周靜脈:短期(1-2周)的TPN可采用外周靜脈補充。v2、中心靜脈:脈管徑粗,血流快輸入的液體可很快被稀釋不引起血管壁的刺激,不受液體濃度及速度的限制保證機體對熱量及營養(yǎng)物質(zhì)的需求TPN治療中的并發(fā)癥v1 1、與導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥及處置、與導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥及處置: :v 空氣栓塞空氣栓塞v 動脈損傷動脈損傷v 血氣胸血氣胸 v 胸腔積水胸腔積水v 鎖骨下靜

11、脈撕裂鎖骨下靜脈撕裂v 中心靜脈及心臟穿孔中心靜脈及心臟穿孔v 神經(jīng)損傷神經(jīng)損傷v 心律紊亂心律紊亂, ,心臟驟停心臟驟停TPN治療中的并發(fā)癥v2、感染性并發(fā)癥及處置、感染性并發(fā)癥及處置v 導(dǎo)管入口部蜂窩織炎導(dǎo)管入口部蜂窩織炎v 導(dǎo)管阻塞及靜脈血栓構(gòu)成導(dǎo)管阻塞及靜脈血栓構(gòu)成 v 導(dǎo)管敗血癥導(dǎo)管敗血癥 TPN治療中的并發(fā)癥v3 3、代謝并發(fā)癥、代謝并發(fā)癥: :v糖代謝紊亂糖代謝紊亂v a. a.高滲性非酮癥昏迷高滲性非酮癥昏迷(NHDC) (NHDC) 或稱高糖高滲或稱高糖高滲性非酮癥性昏迷性非酮癥性昏迷(HHNC)(HHNC)v b. b.低血糖低血糖 由于忽然中斷輸入高濃度的葡由于忽然中斷輸

12、入高濃度的葡萄糖萄糖, ,而胰島素半衰期較長所致而胰島素半衰期較長所致( (反跳性低血反跳性低血糖糖) )TPN治療中的并發(fā)癥v脂肪代謝紊亂v a.必需脂肪酸缺乏 v 必需脂肪酸包括亞油酸即十八碳二烯酸,亞麻酸即十八碳三烯酸, 花生四烯酸即二十碳四烯酸,二十碳五烯酸,二十碳六烯酸等, 必需脂肪酸缺乏時可最突出的病癥是面,胸部出現(xiàn)濕疹樣皮炎,同時可有腹瀉,皮膚枯燥,增厚,脫發(fā),傷口愈合延遲,血膽固醇下降,血小板減少,貧血,紅細(xì)胞脆性添加等.v v b.高脂血癥 v 輸入脂肪乳劑過快或總量過多可引起發(fā)熱,急性胃腸道潰瘍,血小板減少, 溶血或本身免疫性貧血,白細(xì)胞減少及肝脾腫大等,稱為脂肪超負(fù)荷綜合

13、癥. TPN治療中的并發(fā)癥v蛋白質(zhì)代謝異常v a.高血氨癥 v 由于體內(nèi)缺乏精氨酸,天門冬氨酸,谷氨酸,干擾鳥氨酸循環(huán),特別是在肝功能不全病人常可引起血氨增高,應(yīng)加用精氨酸治療.v b.腎前性氮質(zhì)血癥v 輸入過量的氨基酸或氨基酸配方不適宜,可使機體來不及利用或利用不完全,導(dǎo)致出現(xiàn)血尿素氮升高.TPN治療中的并發(fā)癥v電介質(zhì)紊亂v代謝性酸中毒v微量元素缺乏TPN治療中的并發(fā)癥v4 4、肝、膽系統(tǒng)并發(fā)癥、肝、膽系統(tǒng)并發(fā)癥va.a.膽汁淤積性肝炎主要是長期運用脂肪乳劑，膽汁淤積性肝炎主要是長期運用脂肪乳劑，其內(nèi)的磷脂能使細(xì)胞內(nèi)的膽固醇流出，膽固其內(nèi)的磷脂能使細(xì)胞內(nèi)的膽固醇流出，膽固醇轉(zhuǎn)化為膽酸，膽怯管

14、的膽汁分泌機制能夠醇轉(zhuǎn)化為膽酸，膽怯管的膽汁分泌機制能夠受異常膽酸或其比例失調(diào)損害所致，如不及受異常膽酸或其比例失調(diào)損害所致，如不及時糾正，可引起肝細(xì)胞壞死及門脈周圍纖維時糾正，可引起肝細(xì)胞壞死及門脈周圍纖維化，化，vb.b.膽石癥是由于長期缺乏食物對膽囊收縮的膽石癥是由于長期缺乏食物對膽囊收縮的刺激，呵斥膽囊內(nèi)膽汁淤積的結(jié)果。刺激，呵斥膽囊內(nèi)膽汁淤積的結(jié)果。TPN6TPN6周周后后100%100%的病人出現(xiàn)膽泥的病人出現(xiàn)膽泥. .vc.c.肝功能衰竭其緣由是由于缺乏必需脂肪酸，肝功能衰竭其緣由是由于缺乏必需脂肪酸，某些氨基酸，維生素等，以及熱氮比例失調(diào)，某些氨基酸，維生素等，以及熱氮比例失調(diào)

15、，過多的葡萄糖超越肝細(xì)胞的氧化量，而招致過多的葡萄糖超越肝細(xì)胞的氧化量，而招致肝的脂肪變性肝的脂肪變性. . 處置的方法是減少葡萄糖的處置的方法是減少葡萄糖的用量，降低熱氮比，添加脂肪供熱用量，降低熱氮比，添加脂肪供熱. .TPN治療中的并發(fā)癥v5 5、腸道屏障受損、腸道屏障受損: :v腸道是一個大的免疫器官，腸道是一個大的免疫器官，60%60%的淋巴細(xì)胞存的淋巴細(xì)胞存在與腸道。在與腸道。v同時腸粘膜的屏障功能也很重要，它由粘膜同時腸粘膜的屏障功能也很重要，它由粘膜屏障、免疫屏障與生物屏障組成，能阻斷腸屏障、免疫屏障與生物屏障組成，能阻斷腸腔內(nèi)細(xì)菌、內(nèi)毒素向外轉(zhuǎn)移。腔內(nèi)細(xì)菌、內(nèi)毒素向外轉(zhuǎn)移。v

16、當(dāng)粘膜屏障出現(xiàn)妨礙，細(xì)菌、內(nèi)毒素可移至當(dāng)粘膜屏障出現(xiàn)妨礙，細(xì)菌、內(nèi)毒素可移至腸外淋巴與門靜脈系，引起細(xì)胞因子腸外淋巴與門靜脈系，引起細(xì)胞因子TNFTNF的產(chǎn)的產(chǎn)生及系列炎癥應(yīng)對反響。生及系列炎癥應(yīng)對反響。腸道屏障受損腸道屏障受損v長期禁食病人會導(dǎo)致腸上皮絨毛萎縮,變稀,皺折變平,腸壁變薄使, 腸道的屏障構(gòu)造受損。v對于TPN期間腸道黏膜屏障損害的防治,目前以為有兩個方法,一是盡能夠早地恢復(fù)腸道飲食,或由腸內(nèi)營養(yǎng)提供部分熱量;二是在TPN期間運用谷氨酰胺。TPN過程中的臨床察看及生化檢查v全身情況 呼吸 循環(huán) 體溫 脈搏v體重及營養(yǎng)情況的測定 v液體出入量v血栓性靜脈炎v導(dǎo)管位置及插管部位的察看v輸液速度及輸液泵v膽囊B超TPN過程中的臨床察看及生化檢查v生化監(jiān)測生化監(jiān)測: :v根據(jù)病情能否穩(wěn)定，監(jiān)測鈉、鉀、氯、肌酐、血糖、根據(jù)病情能否穩(wěn)定，監(jiān)測鈉、鉀、氯、肌酐、血糖、肝功能全項、血脂、肝功能全項、血脂、CaCa、MgMg、P P、血小板、血常