1、印度印度 BhopalBhopal毒氣泄漏事故毒氣泄漏事故（1984-12-3）印度印度 BhopalBhopal事故過程事故過程 1984年12月3日0時56分，美國聯合碳化物公司在印度博帕爾(Bhopal,Indian)的農藥廠發生異氰酸甲酯(CH3NCO,簡稱MIC)毒氣泄漏事故,造成12.5萬人中毒,6495人死亡,20萬人受傷,5萬多人終身受害的讓世界震驚的重大事故。 Bhopal位于印度的中北部 美麗湖邊的一個舊城鎮 旅游中心 政府把鼓勵企業去Madhya Pradesh建造工廠作為政策，目的是帶動欠發達地區的工業 每年每英畝為$40租金 Union Carbide 公司在1970

2、年決定修建受到了歡迎印度印度 BhopalBhopalBhopal Capitol ofMadhya Pradesh 經營者： Union Carbide 印度有限公司 其中一半被Union Carbide USA 所擁有(50.9%) 工廠主要生產羰基殺蟲劑：SEVIN-DDT的替代品西維因 最初非常成功-印度綠色革命的一部分 初始員工約為1000人印度印度 BhopalBhopal 工廠介紹工廠介紹 工廠最初是在一個安靜的郊區，距離最近的居民區1.5英里。 后來城鎮圍繞工廠開始擴展。 城鎮吸引了大量第三世界國家的人們。印度印度 BhopalBhopal 環境介紹環境介紹西維因（胺甲萘胺甲萘

3、）生產來自一氧化碳Carbon Monoxide (CO) 卡車輸入甲胺 Monomethylamine (MMA) 氯Chlorine (Cl2) 現場制作阿爾法-萘酚 Alpha-Napthol (AN)工藝路線CO + Cl2 COCl2 (光氣、碳酰氯)COCl2 + MMA 2HCL+MIC（異氰酸甲酯異氰酸甲酯）MIC MIC 儲存在儲存在3 3個個 15,000 15,000 加侖的儲罐中加侖的儲罐中MIC + AN SEVIN（胺甲萘）印度印度 Bhopal西維因西維因生產過程生產過程Bhopal工藝路線工藝路線目標產品：目標產品：胺甲萘胺甲萘甲胺甲胺光氣光氣CH3N=C=O+

4、2HCL異氰酸甲酯異氰酸甲酯氯化氫氯化氫CH3N=C=O +異氰酸甲酯異氰酸甲酯a-萘酚萘酚OCNHCH3O胺甲萘胺甲萘更好的工藝路線更好的工藝路線+ COCL2OCCLO+ HCLa-萘酚萘酚光氣光氣氯甲酸萘酯氯甲酸萘酯氯化氫氯化氫CH3NH2OCNHCH3O胺甲萘胺甲萘+ HCL氯化氫氯化氫OCCLO氯甲酸萘酯氯甲酸萘酯+甲胺甲胺 有毒，可燃性氣體 沸點接近環境溫度 如果不冷卻到11OC之下，它與水有可能發生失控反應。 八小時制工人，最大暴露濃度0.02*10-6。M I C 危險性危險性可燃性毒性 反應性印度印度 Bhopal MICMIC性質性質原料、中間產品及產品原料、中間產品及產品

5、MSDS 一氧化碳Carbon Monoxide (CO) 甲胺 Monomethylamine (MMA) 氯Chlorine (Cl2) 阿爾法-萘酚 Alpha-Napthol (AN) COCl2 (光氣、碳酰氯) HCL氯化氫 CH3N=C=O異氰酸甲酯 SEVIN（胺甲萘）印度印度 Bhopal 事故過程事故過程 MIC是生產氨基甲酸酯類殺蟲劑的中間體. 甲氨基甲酸萘酯是一種殺蟲劑. MIC極不穩定,需要在低溫下貯存. 博帕爾的MIC貯存在兩個地下冷凍貯槽中,第三個貯槽貯存不合格的MIC. 博帕爾的聯合碳化物印度有限公司(UCIL)建設過程正處于城市的快速發展時期,80年代因為對殺

6、蟲劑的需求減少,UCIL裝置關閉。 印度印度 Bhopal Bhopal 事故過程事故過程 三個MIC貯槽的進料是用帶氮氣夾套的不銹鋼管從精制塔送來,并用普通管道將其送到甲氨基甲酸萘酯反應器,在反應器上裝有安全閥。 不合格的MIC循環至貯槽,含MIC的廢物送至放空氣體洗滌器(VGS)被中和. 每個MIC貯槽都有溫度和壓力顯示儀表,以及液位指示和報警,如圖。 MIC貯槽上裝有固定的水監視器和致冷單元. 當VGS中有大量釋放時可使用燃燒系統,VGS和燃燒系統的排放高度為1520m. 1984年6月不再使用貯槽的致冷系統,而且把致冷劑放出. 1984年12月停止生產MIC,而且裁員50%. 印度印度

7、 Bhopal MICMIC儲存罐儲存罐印度印度 Bhopal Bhopal 事故過程事故過程 1984年12月2日,第二班負責人命令MIC裝置的操作工用水清洗管道. 在操作前應該進行隔離,但被忽略了; 而且幾天前剛進行了檢修,加上其他可能性,沖洗水進入了其中一個MIC貯槽. 印度印度 BhopalBhopal 事故經過事故經過博帕爾博帕爾MICMIC儲存系統的工藝流程簡圖儲存系統的工藝流程簡圖印度印度 Bhopal Bhopal 事故過程事故過程 2日晚23時貯槽的壓力在正常范圍,23時30分操作工發現MIc和污水從MIc貯槽的下游管道流出,一座貯有45噸異氰酸甲酯的儲槽壓力上升，但沒有采取

8、措施。 3日O時15分貯槽的壓力升至206.84kP(30psi),幾分鐘后達到37921kPa(55psi),即最高極限; 當操作工走近貯槽時,他聽到了隆隆聲并且感受到貯槽的熱輻射; 在控制室操作工試圖啟動vGS系統,并通知總指揮; 當總指揮到來時命令將裝置關閉;印度印度 Bhopal 事故過程事故過程 水噴淋系統已打開但只能達到15m的高度,MIC的排放高度為33m。 他們還試圖啟動致冷系統,但是因為沒有致冷劑而告失敗。 至此,開始向社區發出了毒氣報警,但幾分鐘后報警聲停止,只能用汽笛向UCIL的工人發出警報。 據稱開始時汽笛引起誤會,人們以為是裝置發生了火災而且準備參加滅火;而UCIL的

9、工人則錯誤地順著毒氣云的方向逃生. 印度印度 Bhopal現場安全設施現場安全設施垮掉的安全措施：垮掉的安全措施：1.MIC溫度報警（規程要求11應該報警，但設定點在20，平常操作溫度也在15左右）2. 火炬塔(維修處于工藝斷開狀態) 3. 尾氣洗滌塔(洗滌塔設計處理35，流量為90kg/h的MIC蒸汽，事故發生時，MIC的排放量是設計的200倍） 4. 水幕吸收(設計高度不夠，蒸汽擴散到離地面50m，水幕只能噴到15m) 5.壓力閥(泄漏) 6. 水竄入罐中(碳鋼閥門腐蝕失效) 7. MIC強制制冷系統(關閉3個為省錢) 印度印度 Bhopal印度印度 Bhopal Bhopal 事故過程事

10、故過程 安全閥一直開了兩個小時,氣,液,固三相以超過200攝氏度的溫度,1241.06kPa(180psi)的壓力釋放到空氣中.印度印度 Bhopal 因為博帕爾城市發展很快,人口多,短時間內無法完全疏散;加上貧民區已建到UCIL的圍墻下面,簡陋的屋子一點也起不到保護作用;印度印度 Bhopal現場安全設施現場安全設施 城市的基礎設施(如醫院等)已無法應付這么巨大的災難,僅有的兩所醫院其設施只能容納千余人,而中毒人數是其10倍.印度印度 Bhopal事故后果事故后果 毒霧首先經過毗鄰于工廠墻外的兩個小鎮-賈培卡希與霍拉，造成許多人在睡夢中立即死亡。 隨后毒氣又撲向博帕爾火車站，使10多名無家可

11、歸的乞丐斃命，200多人生命垂危。毒霧又迅速籠罩了方圓25英里的市鎮，并繼續擴散。 由于事故發生在深夜，人們毫無察覺，當人們察覺后驚恐異常，有的認為是原子彈爆炸，有的認為是世界末日來臨了，紛紛以各種方式爭相逃命。 印度印度 Bhopal 整個城市的慌亂景象就象是一場科學幻想小說中的夢魘，許多人被毒氣弄瞎了眼睛，許多人在逃命的途中即倒在路旁死去，尸體成堆。印度印度 Bhopal Bhopal 事故后果事故后果 事故發生后,地下儲氣罐中的劇毒氣體異氰酸甲脂由于壓力過大泄漏,陣陣毒氣向市區擴散。 當天早晨,已有269人中毒身亡,3000頭牲畜倒斃,幾千人失去知覺送往醫院搶救.農藥廠在漏氣后幾分鐘關閉

12、設備,但30噸毒氣已經彌漫于城市上空,全市80萬人口中至少有60萬人受到影響,其中12.5萬人中毒,今后將有更多的人死亡,5萬多人可能終生失明。 印度印度 Bhopal Bhopal 事故后果事故后果 嚴重中毒者都是農藥廠周圍貧民窟的居民,他們四處逃亡,有的一直跑到30千米外的市郊。 一些人跑到半路撲地而死,行動遲緩的全家死于屋內。 離廠只有1千米的火車站,從站長以下50名站員全部身亡。 全城一片混亂,逃難的人群塞滿通往郊外的公路,軍隊不得不在市郊設立臨時營地收容難民。 印度印度 Bhopal Bhopal 事故后果事故后果 在醫院,擠滿雙目失明,口吐白沫,嘴巴起泡的求治者。 殯儀館,療養院,

13、急救站尸體堆積如山。 截止1994年底,共有6495人死亡,2萬多人住院治療,5萬多人終生受害。 中毒的孕婦大多產下死嬰。 到現時為止意外已導致16,000人死亡，另外有幾十萬名居民的健康受到不同程度的影響,他們除了肺部功能受到損害，神經、腸胃、生殖及免疫系統亦受到傷害。印度印度 BhopalBhopal 災難翌晨(1984) 工廠一夜間泄漏四十噸毒氣，翌晨一些生還者坐在工廠門外，他們的眼睛和肺部被嚴重損害。 印度印度 Bhopal 孤獨生還者(1984)老婦大難不死，家人全已永別。她以傷患殘軀，獨自面對茫茫前路。 印度印度 Bhopal 苦難家庭(1984)這樣的家庭數以千計，父母子女背負著

14、相同的病痛，他們的眼睛不斷流淚，呼吸困難，肺部嚴重受損，無法根治。 印度印度 Bhopal 幼兒亂葬崗(1984)出事頭三天死者已超過八千人，死亡的氣息無可抵擋地沖擊著整個地區；因墳地不足，尸首被胡亂葬在一起。 印度印度 Bhopal 死難者的頭骨(2001)醫院研究過死者的髗骨，發現工廠泄漏的甲基異氰酸酯毒氣會損害腦部。 印度印度 Bhopal 事故后果事故后果 事實上，當晚的慘劇只能說是災難的開始。聯合碳化公司在意外發生之后不單沒有作出妥善的事后處理，反而嘗試逃避意外造成的人命傷亡及污染環境的責任。 經過五年的法庭訴訟的爭論，聯合碳化公司最終在89年與印度政府達成協議，只付出了4億7千萬美

15、元，就解決了所有的民事追討費用。印度印度 Bhopal 事故后果事故后果 這筆款項看似非常巨大，但事實上每個受害人平均只能拿取約370至533美元的賠償，這還不足以支付傷者5年的醫療費用。 世界歷史上最嚴重的工業意外也只不過令聯合碳化公司需要付出每股48美元的代價。 這與美孚石油公司迄今為止為1989年阿拉斯加瓦爾迪茲石油漏油事件所付的50億美元億美元懲罰性賠償金來比，真是九牛一毛。 在阿拉斯加事件中沒有一個人死亡，然而在博帕爾事件卻有2萬人死亡。美孚公司為清洗每一只被石油污染的水獺花費940美元；印度印度 Bhopal 事故后果事故后果 聯合碳化公司在意外后不斷轉換不同身份，希望用各種手段逃

16、避責任。 1999年8月跨國集團陶氏化學公司(Dow Chemical)宣布與聯合碳化公司達成合并協議，以93億美元收購聯合碳化公司。 合并令陶氏化學公司成為全球第二大化工廠，而聯合碳化公司亦因此能擺脫博帕爾災難帶來的惡名。 陶氏化學公司不單買入聯合碳化公司的資產，其實亦承繼它的債務，換言之陶氏化學公司對博帕爾災難的受害人必須付上責任。 印度印度 Bhopal 事故原因分析事故原因分析 外部系統裝置附近人口激增而基礎設施建設嚴重滯后; 當發生緊急情況時與外界的聯系不當; 可能存在人為破壞工程完整性，安全系統不足而且無法工作; 修改不當而且修改后未進行分析; 管道,閥門及儀表缺乏維修系統環境檢查

17、結果未得到落實; 可能有更為安全的工藝路線; 市政府的決定被地區政府否決; 因需求不足生產不正常;印度印度 Bhopal事故原因分析事故原因分析 擴大生產工藝過程而進入相對不太安全的領域管理控制目標,責任,制度不明確; 對修改的管理不當而且未選擇安全的工藝流程; 安全責任不明確; 缺乏安全訓練和技術經驗; 無應急計劃組織和管理未承擔足夠的安全義務; 應對緊急情況的準備不足; 印度政府安全檢查不力;印度印度 Bhopal 事故原因分析事故原因分析 對公眾面臨的危險失察 與設在美國的總公司聯系有限; 員工水平不高通訊和資料無MIC的毒性資料; 總公司發來的警告未得到落實，規程和實踐對操作規程的認證

18、不充分; 未按照規程對裝置進行沖洗; 缺乏緊急情況處置規程位置和裝置設備無區域規劃政策; 對工藝過程的預分析不當;印度印度 Bhopal Bhopal 事故原因分析事故原因分析 在不當條件下長時間大量貯存工藝物料; 貯槽未隔離,而且未安裝閥門位置指示器; 過量水進入MIC貯槽。 缺乏有經驗的人員操作工的操作操作工無足夠的技術知識; 操作工裁員50%，員工因對裝置的前途不定而心理緊張. 印度印度 BhopalBhopal 事故原因分析事故原因分析 印度政府調查團發現,總部設在美國的聯合碳化物公司在安全防護措施方面存在偷工減料的事實。 該公司設在印度的工廠和設在美國本土西弗吉尼亞的工廠在生產設計上

19、是一樣的,然而在環境安全防護措施方面卻采取了雙重標準。 印度博帕爾農藥廠只有一般的裝置,而設在美國的工廠除一般裝置外,還裝有電腦報警系統。 另外,博帕爾農藥廠建在人口稠密地區,而美國本土的同類工廠卻遠離人口稠密地區. 相比美國，該裝置節省800萬美元投資成本。印度印度 Bhopal印度印度 Bhopal印度印度 Bhopal印度印度 BhopalBhopal 印度政府在九二年已發出通緝令，通緝當年出任聯合碳化公司的行政總監 Warren Anderson，追究他對意外造成數十萬人傷亡的刑事責任。但Anderson沒有出席審訊，一直潛逃，到現在仍未被法律制裁。 印度印度 BhopalBhopal 陶氏化學公司拒絕對事件負責，其主席Frank Popoff在2000年5月響應一批為博帕爾尋公義的學生及環境運動分子時說：我沒有權力對十五年前一個我們從未運作過的地方及從沒生產過的貨品