1、 海南醫(yī)學(xué)2007年第18卷第4期建設(shè),逐步完善醫(yī)院公共文化服務(wù)體系,面向群眾,面向市場,增強(qiáng)活力,改善服務(wù),使醫(yī)院員工和病人及其家屬享有逐漸豐富的文化生活。四是要培育具有醫(yī)療行業(yè)特點的倫理道德體系,以為人民服務(wù)為核心、以誠實守信為重點、以集體主義為原則,加強(qiáng)職業(yè)道德、社會公德、家庭美德的教育與建設(shè),建立調(diào)節(jié)人與人、人與社會、人與自然的關(guān)系,并被社會普遍認(rèn)同的醫(yī)療服務(wù)文明準(zhǔn)則。同時,在醫(yī)院員工中倡導(dǎo)尊重病人、服務(wù)病人、關(guān)心病人的道德情操,提倡尊老愛幼、男女平等、夫妻和睦、勤儉持家、鄰里團(tuán)結(jié)的家庭美德,提高醫(yī)院員工自我學(xué)習(xí)、自我培養(yǎng)、自我鍛煉、自我陶冶的個人修養(yǎng)。從而,全面提高醫(yī)院文化建設(shè)的能力

2、和水平,更好地發(fā)揮醫(yī)院文化的作用,切實貫徹和落實科學(xué)發(fā)展觀。發(fā)揮醫(yī)院文化貫徹科學(xué)發(fā)展觀的作用,一方面,要堅持以科學(xué)發(fā)展觀指導(dǎo)醫(yī)院文化建設(shè),推動醫(yī)院經(jīng)濟(jì)、政治、文化的協(xié)調(diào)發(fā)展。從科學(xué)管理到人本管理的轉(zhuǎn)換,就本質(zhì)上說,是文化的轉(zhuǎn)變2。醫(yī)院文化建設(shè)所蘊(yùn)含的價值導(dǎo)向、所倡導(dǎo)的消費心理、所擁有的精神動力和所提供的智力支持,是影響醫(yī)院創(chuàng)新能力和可持續(xù)發(fā)展能力的重要因素。而且從某種意義上來說,現(xiàn)代醫(yī)院的政治文明建設(shè)就是先進(jìn)政治文化的建設(shè),只有公民意識、民主意識、法治觀念、服務(wù)理念等深入醫(yī)院員工的人心,醫(yī)院的政治文明建設(shè)才能卓有成效。因此,通過醫(yī)院文化建設(shè)實現(xiàn)醫(yī)院員工綜合素質(zhì)的提升,是醫(yī)院建設(shè)發(fā)展的基礎(chǔ)性工作

3、。另一方面,要從人民群眾的根本利益出發(fā),促進(jìn)醫(yī)院和員工的全面發(fā)展。醫(yī)院文化建設(shè)在塑造醫(yī)院員工完美個性、促進(jìn)醫(yī)院員工的全面發(fā)展上具有不可替代的作用,而全面發(fā)展的醫(yī)院員工應(yīng)當(dāng)具備的素質(zhì),不僅包括勞動技術(shù)和專業(yè)特長,還應(yīng)包括對歷史、社會和自然的比較全面的認(rèn)識和創(chuàng)造能力,以及多方面、多層次的發(fā)展要求等。醫(yī)院和員工的全面發(fā)展與歷史的、社會的、政治的和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展?fàn)顩r密不可分,但如果沒有開展積極有效的醫(yī)院文化建設(shè),現(xiàn)代醫(yī)院就不可能自發(fā)形成有益于醫(yī)院和員工的全面發(fā)展的文化環(huán)境。因此在貫徹科學(xué)發(fā)展觀中,不僅要看到醫(yī)院文化的經(jīng)濟(jì)價值,更要看到醫(yī)院文化凝聚人氣、激發(fā)創(chuàng)造的作用,以及推動醫(yī)院建設(shè)發(fā)展的基礎(chǔ)性、戰(zhàn)略性作

4、用。醫(yī)院文化建設(shè)是一項涉及價值觀念整合、經(jīng)營理念創(chuàng)新、管理流程再造和團(tuán)隊精神構(gòu)建的系統(tǒng)工程3,具有長期性,不可能立竿見影,需要鍥而不舍,抓緊抓實。在貫徹科學(xué)發(fā)展觀中,要樹立正確的醫(yī)院文化“政績觀”,高度重視醫(yī)院經(jīng)濟(jì)、政治、文化的全面發(fā)展,切實提高醫(yī)院文化建設(shè)的能力和水平,遵循醫(yī)院文化的發(fā)展規(guī)律,在積累中發(fā)展,在發(fā)展中創(chuàng)新,努力推進(jìn)與時代要求相適應(yīng)的醫(yī)院文化建設(shè),為更好地貫徹科學(xué)發(fā)展觀,促進(jìn)醫(yī)院建設(shè)發(fā)展奠定良好的基礎(chǔ)和創(chuàng)造良好的條件。參考文獻(xiàn)1張曉明.發(fā)展先進(jìn)文化的兩種基本形式.人民日報,2005,2,12(8.2朱士俊,李澤平.醫(yī)院文化與人本管理的理論及實踐.中華醫(yī)院管理雜志,2003,19(

5、12:705-708.3董日生,熊東亮,王燕華.醫(yī)院文化建設(shè)的理念和路徑.中華醫(yī)院管理雜志,2005,21(5:340-343.文章編號:10036350(20070415306急救醫(yī)學(xué)本章旨在為體外自動除顫儀(AEDs除顫、人工除顫、同步電復(fù)律和起搏治療提供一個臨床應(yīng)用指南。在基本生命支持階段,救助者和醫(yī)務(wù)人員可以使用AEDs為患者進(jìn)行搶救,而人工除顫、心臟復(fù)律和起搏治療則在高級生命支持中使用。除顫+心肺復(fù)蘇術(shù):一個關(guān)鍵性聯(lián)合早期除顫對于救治心臟驟停(SCA病人至關(guān)重要,其原因如下:(1.SCA最常見的初發(fā)心律失常是心室纖顫(VF;(2.電除顫是終止VF最有效的方法;(3.隨著時間的推移,成

6、功除顫的機(jī)會迅速下降;(4.短時間VF很快惡化導(dǎo)致心臟停搏。新指南推薦CPR和AED聯(lián)合使用為了成功救治VF型SCA病人,救助者必須能夠迅速地聯(lián)合運用CPR和AED。心臟驟停一旦發(fā)生,為了給病人爭取最大的生存機(jī)會,必須采取以下3個步驟:1.激活急診醫(yī)療服務(wù)(EMS系統(tǒng)或急診醫(yī)療反應(yīng)系統(tǒng);2.立即進(jìn)行CPR;3.熟練運用AED。當(dāng)有兩個或更多救助者在現(xiàn)場的情況下,EMS的激活和CPR必須同時進(jìn)行。缺少其中任何一項都會減少SCA病人的生存機(jī)會。第四部分對有效胸部按壓和縮小按壓中斷的重要性進(jìn)行了闡述。2005年急救措施統(tǒng)一討論會對聯(lián)合應(yīng)用CPR和除顫的兩個關(guān)鍵性問題進(jìn)行了評價。其一是在除顫前是否應(yīng)該

7、進(jìn)行CPR;其二是關(guān)于急救者重新CPR前電擊的次數(shù)問題。2005國際心肺復(fù)蘇與心血管急救指南(四電生理治療:體外自動除顫器、電除顫、心臟復(fù)律、起搏治療張蕾蕾編譯(海南省人民醫(yī)院急診科,海南海口570311中圖分類號:R54文獻(xiàn)標(biāo)識碼:A153海南醫(yī)學(xué)2007年第18卷第4期先電擊與先CPR當(dāng)任何救助者目睹心臟驟停并且現(xiàn)場有AED可用,那么應(yīng)該盡可能的使用AED。對于在院內(nèi)進(jìn)行搶救的醫(yī)務(wù)人員來講,則應(yīng)該立即進(jìn)行CPR和使用AEDs及其它設(shè)備,并且一旦AED或除顫儀準(zhǔn)備就緒,則立即使用。制定這些指南以支持早期CPR和早期除顫,特別是SCA發(fā)生時AED就已經(jīng)準(zhǔn)備好,則更要立即使用。當(dāng)EMS工作人員沒

8、有目擊院外心臟驟停,則在檢查心電圖并試圖除顫前應(yīng)該先進(jìn)行約5個循環(huán)的CPR(證據(jù)水平IIb。一個CPR循環(huán)包括30次胸部按壓和2次人工呼吸。如果胸部按壓是以100次/分的速度進(jìn)行,那么5個循環(huán)的CPR大約需要2分鐘。1次電擊方案與連續(xù)3次電擊方案直至2005年急救措施統(tǒng)一研討會,無論是在人還是動物方面的研究,仍未看到在VF心臟驟停處理時對1次電擊方案和3次連續(xù)電擊方案進(jìn)行比較。然而,動物研究表明心外胸部按壓或挽救性呼吸多次或長時間中斷與復(fù)蘇后心功能障礙密切相關(guān),并且可降低生存率,因此建議1次電擊+即刻CPR 是有效可行的。當(dāng)出現(xiàn)VF或無脈室速(VT時,急救者應(yīng)該首先進(jìn)行胸部按壓,然后予以1次電

9、擊并立即恢復(fù)CPR (證據(jù)水平:IIa類。急救者不應(yīng)耽擱重新胸部按壓至核查心律和脈搏的時間。5個循環(huán)的CPR后(約2分鐘,應(yīng)利用AED分析心律,必要時進(jìn)行另一次電擊(IIb類。胸部按壓后,如果未能轉(zhuǎn)律, AED則會提示急救者立即恢復(fù)CPR(IIb 類。當(dāng)電擊后心律存在時,胸部按壓一般也不會誘發(fā)VF。任何時間AED聲音提示裝置都不能指導(dǎo)非專業(yè)營救人員對病人進(jìn)行再評估。AED制造商應(yīng)進(jìn)一步尋求更新的方法,以避免由于應(yīng)用AED造成按壓總時間的減少。針對非專業(yè)營救人員的訓(xùn)練材料應(yīng)該強(qiáng)調(diào)一點,即CPR必須一直持續(xù)到初級或高級生命支持專業(yè)工作人員來取代他或者病人開始恢復(fù)知覺。單向電擊的首次電擊效率低于雙向

10、電擊的首次電擊效率。盡管二者的最佳除顫能量都未確定,但專家們認(rèn)為,使用單向電流除顫儀除顫時,首次高能量除顫的潛在負(fù)效應(yīng)與VF延長的負(fù)效應(yīng)一致,因此推薦一開始即應(yīng)高能量除顫。急救者使用單向AEDs除顫時應(yīng)該一開始就用360J進(jìn)行除顫已經(jīng)得到一致認(rèn)可;如果第一次電擊后VF仍持續(xù)存在,則第二次以及以后的電擊均應(yīng)予360J。單向電流電擊的單一能量旨在簡化營救人員的操作程序,醫(yī)務(wù)人員必須經(jīng)常練習(xí)以使CPR和除顫有效協(xié)調(diào)。VF持續(xù)超過1分鐘,心肌的氧和代謝物就會耗竭。短期胸部按壓可以提供氧和能量物質(zhì),使除顫后(VF終止恢復(fù)灌注心律的可能性增加。電擊成功的VF波型特點預(yù)測分析表明,胸部按壓和電擊間隔時間越短

11、,除顫成功的可能性越大。減少按壓到電擊的時間間隔,即使是幾秒鐘,也能增加電擊成功的可能性。救助者胸部按壓時盡量避免因節(jié)律分析和電擊造成按壓中斷并隨時準(zhǔn)備重新CPR。當(dāng)有兩名營救者在現(xiàn)場時,一旦按壓者將手離開病人的胸部,操作AED者應(yīng)立即電擊,同時不能和病人有任何身體接觸。而只有一個營救人員時,則應(yīng)該熟練地聯(lián)合應(yīng)用CPR和AED。除顫波形和能量水平除顫指從電流發(fā)出通過胸部到達(dá)心臟使心肌細(xì)胞除極化并終止VF的過程。除顫儀能量設(shè)置提供了終止VF所需的最低有效能量。因為電擊后除顫是一個300-500ms的電生理過程,所以經(jīng)典除顫(電擊成功的定義是電擊后至少5秒內(nèi)終止VF。電擊成功后屢次出現(xiàn)VF不應(yīng)視為

12、除顫失敗。用經(jīng)典除顫來定義電擊成功不應(yīng)與復(fù)蘇表現(xiàn)相混淆,例如心臟有效灌注節(jié)律的恢復(fù)、存活至入院或存活至出院等。盡管復(fù)蘇表現(xiàn)(包括存活會受到除了電擊之外的許多因素的影響,但除顫程序必須爭取改善病人的存活,而不應(yīng)僅僅以電擊成功為目的。根據(jù)除顫波形的不同,現(xiàn)代除顫儀分為兩種類型,即單向型和雙向型。雖然單向波形除顫儀先應(yīng)用于臨床,但現(xiàn)在幾乎所有的AEDs和人工除顫儀都使用雙向波除顫。不同的裝置具有不同的能量級。而且無論是單向還是雙向波形都與恢復(fù)自主循環(huán)(ROSC的高比例或心臟停搏后存活至出院的比例無關(guān)。單向波形除顫儀單向波形由單極發(fā)出電流(電流方向,并可以根據(jù)脈沖降低到零的速率進(jìn)一步分類。單向緩沖正弦

13、波形(MDS的電流是逐漸降低到零點,而單向方形波(MTE的電流則是驟然降到零點。盡管現(xiàn)在已經(jīng)很少生產(chǎn)單向波形除顫儀,但仍有許多還在使用,并且其中大部分是MDS波形的。正如前面所提到的,無論是單向還是雙向波形都與恢復(fù)自發(fā)循環(huán)(ROSC的比例或心臟停搏后存活至出院的比例無關(guān),并且不會高于任何其他特殊波形。然而,研究表明當(dāng)使用雙向波形進(jìn)行除顫時,如果能量與單向波形相當(dāng)或低于單向波形除顫,則終止VF更為安全有效。雙向波形除顫儀雙向波形除顫儀獲得最高VF終止率的首次電擊最佳能量目前仍未確定。幾個隨機(jī)研究和觀察研究的結(jié)果顯示用相對低能量(<200J的雙向波形除顫是安全的,并且其終止VF的效率相當(dāng)或高于與之相當(dāng)或更高能量的單向波形進(jìn)行除顫(IIa類。何種波形對于即刻效果(除顫和短期效果(ROSC、存活至可以入院更有效并因此而獲得更好的長期效果(存活至出院和存活1年,目前也不明確。如果所有雙向波形都具有高效率,那么影響存活的其它因素(如從心臟崩潰到CPR或除顫的時間間隔很可能比特定的雙向波形或能量更為重要。固定能量和遞增