1、附表1 編號：項(xiàng)目自評機(jī)構(gòu)月自評表（ 年 月）工程項(xiàng)目名稱結(jié)構(gòu)類型施工單位工程規(guī)模項(xiàng)目負(fù)責(zé)人考核合格證號碼施工進(jìn)度專業(yè)承包單位（1）專業(yè)工程名稱專業(yè)承包單位（2）專業(yè)工程名稱項(xiàng)目名稱及分值（滿分10分）安全管理（滿分15分）文明施工（滿分10分）腳手架（滿分10分）基坑工程（滿分10分）模板支架（滿分10分）高處作業(yè)（滿分10分）施工用電（滿分10分）施工升降機(jī)物料提升機(jī)與（滿分10分）起重吊裝塔式起重機(jī)與（滿分5分）施工機(jī)具總計(jì)得分（滿分100分）自評檢查時(shí)間年 月 日項(xiàng)目自評機(jī)構(gòu)考評意見項(xiàng)目月自評機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人（簽章）： 施工總承包單位： （蓋章）年 月 日監(jiān)理單位考評意見總監(jiān)理工程師（簽章）

2、： 單位： （蓋章）年 月 日 建設(shè)單位考評意見建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽章）： 單位： （蓋章）年 月 日注：房屋建筑工程按建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)JGJ59、市政基礎(chǔ)設(shè)施工程按市政工程施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)（CJJ/T275）考評，每月1次。附表2 編號：施工企業(yè)階段性項(xiàng)目檢查考評表企業(yè)第（ ）次考評，考評階段名稱：工程項(xiàng)目名稱結(jié)構(gòu)類型施工單位工程規(guī)模項(xiàng)目負(fù)責(zé)人考核合格證編號施工進(jìn)度專業(yè)承包單位（1）專業(yè)工程名稱專業(yè)承包單位（2）專業(yè)工程名稱考評內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)得分?jǐn)?shù)扣減分?jǐn)?shù)實(shí)得分?jǐn)?shù)備 注按施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)檢查情況所得分值乘以0.5，記入該分項(xiàng)實(shí)得分?jǐn)?shù)50重點(diǎn)工作推動落實(shí)情況所得分值乘以0.25，記入該分

3、項(xiàng)實(shí)得分?jǐn)?shù)25參照附表4項(xiàng)目月自評情況未開展月自評或弄虛作假，每次扣10分；自評工作不規(guī)范，每項(xiàng)扣5分25總計(jì)得分100施工企業(yè)階段性檢查考評意見檢查組負(fù)責(zé)人（簽章）： 施工單位 （蓋章 ） 年 月 日施工單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 專職安全員（1）： 專職安全員（2）： （3）：專業(yè)承包（1）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人專職安全員專業(yè)承包（2）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人專職安全員監(jiān)理單位意見總監(jiān)理工程師（簽章）： 單位： （蓋章）年 月 日 建設(shè)單位意見建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽章）： 單位： （蓋章）年 月 日注：1.實(shí)行總承包的，由施工總承包單位負(fù)責(zé)考評；2.施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)，房屋建筑按JGJ59、市政基礎(chǔ)設(shè)施按CJJ/T275，應(yīng)附檢查評分表；3.重點(diǎn)工作推動落實(shí)情況，是指主管部門部署、要求的工作