1、1、消毒隔離質量小組1) 護理質量管理小組制定消毒隔離質量檢查標準。2) 病房的檢查項目包括：無菌技術操作、治療室、病房單位， 根據科室 的特點制定相應的檢查內容。3) 質控小組根據標準每周對消毒隔離質量進行一次全面檢查， 并根據上 月檢查的結果，有針對性地突出重點。4) 對檢查、監測中存在的感染因素、薄弱環節進行分析，提出 改進措施， 記錄內容及時間，上報科室護理質量管理小組，由 護理質量管理小組 進行全面總結后，將結果反饋。2 、急救藥品器械檢查小組1) 由護理質量管理小組制定急救藥品器械質量檢查標準。2) 檢查項目包括：氧氣裝置、吸痰器、搶救制度、程序是否健 全，工作 人員對搶救制度、程

2、序的熟練程度。3) 急救物品檢查小組根據標準每月對急救藥品、 器械質量進行 一次全面 的檢查，并根據上月檢查的結果，有針對性地突出重 點。4) 急救物品檢查小組對檢查中存在的問題、 薄弱環節進行分析， 提出改 進措施，記錄內容及時間， 上報科室護理質量管理小組， 由護理質量 管理小組進行全面總結后，將結果反饋。3 、基礎護理質量檢查小組1) 護理質量管理小組制定基礎護理質量檢查標準。2) 檢查項目包括：新入院患者的護理，按級別護理是否達到規 定標準， 病床單位的質量，晨晚間護理的質量，患者體位是否 舒適、有無發生 褥瘡，各種引流管及輸液患者的護理、觀察、 記錄是否及時、準確， 生活護理情況。3

3、) 基礎護理質量檢查小組每月對基礎護理質量進行一次全面的 檢查，并 根據上月檢查的結果突出重點。4) 基礎護理質量檢查小組對檢查中存在的問題、 薄弱環節進行 分析，提 出改進措施，記錄內容及時間，上報科室護理質量管 理小組，由護理 質量管理小組進行全面總結后，將結果反饋。4、技術考核小組1) 技術考核的標準為護理基本技能操作流程及評分細則 。2) 技術考核小組每月對工作人員進行護理技術的抽查考試， 技 術考核小 組應對考核中存在的問題、薄弱環節進行指正，并進 行分析、總結， 記錄內容及時間， 上報科室護理質量管理小組， 由護理質量管理小組 進行全面總結后，將結果反饋。5、危重患者護理質量檢查小

4、組1) 由護理質量管理小組制定危重患者護理質量檢查標準。2) 檢查項目包括：特級護理是否做到專人護理并有護理計劃， 對病情了 解程度，是否做到了“八知道” ，病床單位的質量及 患者的頭發、口腔 及皮膚護理質量，是否發生褥瘡，患者的臥 位是否舒適、安全，各種 導管、引流管、輸液的觀察、記錄、 護理、生活護理情況。3) 危重患者質量檢查小組每月對危重患者護理質量進行一次全 面的檢 查，并根據上月檢查的結果突出重點。4) 危重患者護理質量檢查小組對檢查中存在的問題、 薄弱環節 進行分析， 提出改進措施，記錄內容及時間， 上報科室護理質 量管理小組，由護 理質量管理小組進行全面總結后，將結果反 饋。6

5、 、護理文書質量檢查小組1) 由護理質量管理小組制定護理文書質量檢查標準。2) 檢查項目包括：護士交班報告、體溫單、醫囑單、護理記錄 單的書寫 質量。 3) 護理文書質量檢查小組每月對護理文書書 寫質量進行一次全面的檢 查，并對上月檢查的結果突出重點。4) 護理文書質量檢查小組對檢查中存在的問題、 薄弱環節進行 分析、總 結，提出改進措施，記錄時間、內容。7 、病房管理質量檢查小組1) 由護理質量管理小組制定病房管理質量檢查標準。2) 檢查項目包括：病房環境、服務質量。3) 病房管理質量檢查小組每月對病房管理質量進行全面的檢查， 并針對 上月檢查的結果突出重點。4) 病房管理質量檢查小組對檢查

6、中存在的問題、薄弱環節進行 分析，提 出改進錯， 記錄內容及時間， 上報護理質量管理小組，由護理質量管 理小組進行全面總結后，將結果反饋。8 、健康教育管理標準小組1) 有健康教育管理組織。2 )護理人員應人人參與健康教育，運用溝通技巧。3) 科室有常見病標準健康教育資料。4) 有完善的健康教育檢查標準，定期檢查健康教育落實效果， 進行分析， 評價及反饋。5) 健康教育質量達標率 90%。9、護理安全管理小組1) 加強對護士執業資格和新技術、新業務準入管理，為患者安 全護理服 務提供保障。2) 工作時間嚴格遵守勞動紀律，堅守崗位，不隨意脫崗。3) 認真執行各項規章制度和技術操作規程， 保障病人

7、的治療護 理安全。4) 遵醫囑執行各項護理操作、特殊治療、檢查均需履行告知程 序。5) 觀察患者病情變化，按要求及時書寫護理記錄。6) 對開展的新項目及新技術應及時制定護理常規， 以使護理人 員能夠遵 照執行。7) 進行無菌技術操作時，嚴格執行無菌技術操作規程。8) 各類藥品放置有序， 注意藥物配伍禁忌， 密切觀察藥物不良 反應、確 保患者用藥安全。9) 如出現護理差錯或護理投訴按規定及時上報科室領導及醫院 領導，不 得隱瞞，并保存好病歷。10) 護理用具、搶救儀器要定期檢查，保證處于備用狀態，護理 人員要熟 悉放置位置，熟練各種儀器的使用方法。11) 按規定認真交接班，危重患者、新患者、年老

8、體弱、特殊 檢查及突然 發生病情變化等患者要床頭交接班。12) 病歷管理：病歷齊全，每班進行交接班并有清點記錄及簽 名。消化呼吸小兒科護理質控管理小組責任劃分護理質量管理重要性： 護理的服務對象決定了護理質量的重要性、 高質量的護理質量管理， 有助于提高病人的生命質量、 護理質量 管理是在提高醫療水平方面占有重要地位、 護理質量管理內涵的 多樣性和復雜性要求全面管理抓好全過程的質量關。 建立有效的護理質量管理體系， 培養一支良好的護理質量管理隊 伍。繼續實行以護理部護士長科室質控員的三級質控網絡， 逐步落實人人參與質量管理，實行全員質控的目標。加大落實、 督促、檢查力度，注意對護士操作流程質量

9、的督查。抓好三級質 控管理，做到人人參與，層層管理，共同把關，確保質量，充分 發揮護理質控員的工作， 全員參與護理管理， 有檢查記錄、分析、 評價及改進措施。發揮護理質量監控小組的作用， 注重環節質控和重點問題的整改 效果追蹤， 實行平時檢查與季度檢查相結合， 重點與全面檢查相 結合的原則。做到每月有重點，每季度一次全面檢查，并將檢查 情況及時反饋整改， 在科室護士例會上通報， 分析產生原因提出 解決辦法。落實各專項護理技術指導小組的職責， 規范護理會診工作。 危重 病小組、褥瘡評估與技術指導小組、小兒靜脈穿刺小組、老年病 小組。加強對護理缺陷、 護理糾紛的管理工作， 堅持嚴格督查各工作質 量

10、環節， 發現安全隱患及時采取措施， 使護理差錯事故消滅在萌 芽狀態。加強醫療護理法律法規的培訓， 以提高護理人員的法律意識， 依 法從護，保護病人及護士的合法權利。建立并健全安全預警工作， 及時查找工作中的隱患， 并提出改進 措施。各質控小組人員名單 ：1、護理安全管理小組：車玉青，劉巧玲，殷麗鳳、2、病房管理質量檢查小組：張維維，姜敏，李霞、3、急救藥品器械檢查小組：劉巧玲，李霞、4、基礎護理質量檢查小組：車玉青，張維維，殷麗鳳5 、危重患者護理質量檢查小組：車玉青，張維維，殷麗鳳6、護理文書質量檢查小組：姜敏，劉釗君7、技術考核小組：車玉青、張維維、殷麗鳳：8、健康教育管理標準小組：宋琳琳

11、 、張業慧9、消毒隔離質量小組：姜敏、張業慧 消化呼吸小兒科護理質控標準 （護理文書） 項 目 基 本 要 求 眉欄項目填寫完整、 正確 ，體溫、脈搏繪制正確 體 溫 單 正 確記錄呼吸、大便次數 正確記錄出入量、 血壓、 體重數值 正 確記錄出入院、轉入和死亡 正確記錄手術和住院天數 無涂改 字跡清晰可辯，簽全名 醫 囑 單 注明具體執行時間并簽字 一 律用藍黑墨水 皮試結果記錄準確 皮試、 輸血雙簽字 100 分扣 分標準 -0.2/ 處 -0.2/ 處 -0.2/ 處 -0.2/ 處 -0.2/ 處 -0.2/ 處 -0.2/ 處 -0.5/ 處 -0.5/ 處 -0.1/ 處 -1/

12、處 -1/ 處 扣 分 原 因 （2 分） 缺項或填寫錯誤 （4 分） 漏繪制或繪制錯誤 （3 分） 漏記或記錄錯誤 （3 分） 漏記或記錄錯誤 （ 3 分） 漏記或記 錄錯誤 （ 3 分） 漏記或記錄錯誤 （ 2 分） 漏記或記錄錯誤 （ 2 分） 簽字不規范或代簽 （2 分） 未注明時間；未簽 字 （1 分） 用筆不符合要求 （3 分） 標記不正確 （ 2 分） 雙簽字 入院 評 估 楣欄項目填寫齊全、 正確 一律用藍黑墨水筆 記錄格式規范 一 般 患 者 護 理 記 錄 單 客觀記錄病情變化及觀察情況 （1 分） 缺項 （ 1 分） 用筆不符合要求 （2 分） 記錄格式 欠規范 （ 2

13、分） 未觀察描述 未觀察到重癥陽性 體征 （ 2 分） 措施、效果不連貫 （ 2 分） 記錄不及時或遺漏 -0.2/ 處 -0.2/ 處 -0.5/ 處 -1/ 處 -1/ 處 -1/ 處 -1/ 處 -1/ 處 -1/ 處 -0.5/ 處-0.5/ 處 -1/ 處 -0.2/ 處 -0.2/ 處 -1/ 處 -0.5/ 處 準確記錄護 理及效果 記錄頻繁根據患者病情或護理級別記錄 手術前一天 每班要有術前準備及病情變化記錄， 術后當天和 不符合要求 術后前三天每班要有術后護理情況記錄 （2 分） 新入院、轉科、 分娩當日記錄每班要求 護理記錄應突出專科特點 護理記錄使 用醫學術語 護士記錄后

14、簽全名 （ 2 分） 不符合要求 （2 分） 重點不突出 （2 分） 未使用醫學術語 （ 2 分） 無簽字或字跡 不清 或代簽 （1 分） 缺項 （1 分） 用筆不符合要求 記錄不 準確或遺漏 格式錯誤 危 重 患 者 護 理 記 錄 楣欄項目填 寫完整、 正確 一律用藍黑墨水筆 詳細準確記錄出入量、出量 包括尿量、嘔吐量、大便、各種 引流量，除記錄毫升外，還需 將顏色、性質記錄于病情欄內 （ 3 分） 詳細準確記錄生命體征， 至少每 4 小時一次 （ 2 分） 遺漏或錯誤 -2/ 處 單 客觀記錄 患病情變化和觀察情況 （3 分） 未能客觀描述 未觀察到重癥 陽性 體征 準確記錄護理措施及效

15、果 護理記錄應突出專科特點 護理記錄使用醫學術語 各班小結、 小時總結的出入量劃雙黃線 24 每次記錄后護士及時簽字 （2 分） 措施、效果不連貫 （2 分） 重點不突出 （ 2 分） 未使用醫學術語 （2 分） 不符合要求 （2 分） 無簽字或字跡不清 或代簽 -1/ 處 -2/ 處 -2/ 處 -0.5/ 處 -0.5/ 處 -0.5/ 處 -1/ 處 辨證施 護單 健康教 育單 楣欄填寫 完整、正確 護理內容記錄及時、 準確、 連續 書寫符合要求 手 術 護 理 記 錄 單 （1 分） 有缺項或錯誤 （2 分） 有缺項 不準確 （ 2 分） 不清晰 有涂改 涂改處看不清字跡 未用醫學術

16、語 （5 分） 未進行三次清點校 對 （ 5 分） 無合格標記 無消 毒時間 未在有效期內 （ 5 分） 未簽名 不清晰 未簽全名 -0.1/ 處 -1/ 處 -1/ 處 -1/ 處 -1/ 處 -1/ 處 -1/ 處 -2/ 項 -2/ 項 -2/ 項 -2/ 項 -2/ 處 -2/ 處 -2/ 處 手術物品校對正確 無菌物品的 內外消毒有效標志物檢驗、 留存合格 責任人簽名清晰、 規范 出 院指 導 交班報 告 書寫符合要求 （5 分） 遺漏 用筆錯誤 -2/ 處 -1/ 處一、科室質控領導小組要負責全科護理人員的護理質量教育及護 理安全教育。二、根據護理部統一制定的各項工作制度、崗位職責

17、、質量考核 標準、工作程序等，定期對科室護理質量進行監控。三、科室質控小組負責每月對所在科室的危重病人護理、 護理文 件書寫、急救物品、病房管理、健康宣教、消毒隔離、護理制度 和崗位職責落實執行等情況進行檢查， 及時發現和指正環節質量 中存在的問題，認真分析、總結，將修改意見或建議及時反饋到 所在科室護士長。四、每月定期對各級護理人員進行理論、操作考核。五、每月召開質控小組會議， 分析所在科室護理質量中存在的問 題，提出修訂計劃，以不斷提高科室護理質量和水平。六、定期對科室發生的護理差錯進行討論、分析和鑒定，提出整 改意見與防范措施。理質量控制工作計劃方案 護理工作的服務最終體現于保障患者的生

18、命安全， 根據醫院質量 管理“質量、安全、服務、費用”的要求，質量管理必須貫穿于 護理工作的始終， 因此必須緊緊圍繞質量這條主線， 根據醫院及 護理工作計劃，制定本計劃 :一、護理質量的質控原則： 實行院長領導下的質量管理監控， 落實護理質量的持續改進， 全 面落實質控前移，加強專項質控，落實糾紛缺陷管理，實施安全 預警管理。二、護理質量管理實施方案： （一）進一步完善護理質量標準與工作流程。結合臨床實踐， 不斷完善質控制度， 進一步完善護理質量 考核內容及評分標準，每月制定重點監測內容并跟蹤存在問 題。 （二）建立有效的護理質量管理體系，培養一支良好的護 理質量管理隊伍1、發揮護理質量監控小組的作用，注重環節質控和重點問題的 整改效果追蹤。 實行平時檢查與季度檢查相結合， 重點與全面檢 查相結合的原則。2、加大落實、督促、檢查力度，注意對護士操作流程質量的督 查。抓好三級質控管理，做到人人