1、肩難產的臨床處理【關鍵詞】 肩難產 臨床處理 肩難產是一種不常見的分娩并發癥，是指巨大 兒的胎頭娩出后，前肩被嵌頓在恥骨聯合上方，用常規助產 方法不能娩出胎兒。國外報道其發生率為 0.15%0.3% ,國 內報道為 0.15%1 。由于其常在兒頭娩出后意外發生， 常使 接產者措手不及， 往往因經驗不足， 操作不當而致嚴重后果， 如新生兒臂叢神經損傷、肱骨骨折、鎖骨骨折等，新生兒重 度窒息率達 14.3% ，圍產兒死亡率 22.9%2 。本文對 10 年 來我院 135 例肩難產病例進行回顧性分析， 旨在提高對肩難 產高危因素的預測和識別，采取有效的處理方法，減少肩難 產的各種并發癥，降低母嬰發

2、病率和病死率。1 臨床資料1.1 一般資料1997 年 12 月 2007 年 12 月，我院陰道頭位分娩總數8 970 例，肩難產 135 例，發生率為 1.51%，年齡 2040 歲，平均27歲;孕周3843周，其中<40周29例，40 41 周 76 例， >42 周 30 例;初產婦 75 例，經產婦 60 例; 合并糖尿病 17 例，占 12.6%; 既往有巨大兒分娩史 2 例， 均為單胎。1.2 娩肩方法135 例孕婦均因需行陰道助產或考慮胎兒過大行會陰 左后斜切開術，本組分娩時采用 McRobert 法 40 例(29.6%) ， 單用或聯用壓肩法 6

3、8 例 (50.0%) ，M+Wood 法 24 例(17.8%) 娩出新生兒， 1 例鎖骨骨折因助產士及住院醫師牽拉抬頭無 效，改由醫師采用 M+Wood 法娩出。出生 Apgar 評分 2 分， 經復蘇后 Apgar 評分 8 分。無 1 例采用 Gasbin 法及鎖骨切 斷術。有 1 例新生兒體重僅 3 600 g 。產鉗術娩出胎頭后， 胎頭回縮，立即準確判斷肩難產，采用 McRobert+Wood 法 順利娩出胎兒， Apgar 評分 7 分， 3 例上述方法失敗用 McRobert 法加后肩娩出法 (2.2%) 。1.3 分娩結局分娩后母體情況：產后出血 9 例，軟產道損傷 7 例。

4、 新生兒情況：新生兒體重 3 8004 800 g，體重>4 000 g 者 74 例(54.8%); 胎兒無畸形 ;輕度窒息 20 例，重度窒息 3 例，臂叢神經損傷 1 例，新生兒鎖骨骨折 2 例，無新生兒 死亡。2 討論2.1 肩難產的定義 所謂“肩難產”是指胎頭娩出后胎前肩嵌頓于恥骨聯合上 方，用常規助產手法不能娩出胎兒雙肩者。 1995 年 Beall 等提出更加客觀的定義，即胎頭娩出至胎體娩出的時間 >60 s ，或需采取產科輔助手法以娩出胎肩者，并于 1998年再次對該定義進行回顧性評價，證明該定義的實用性和有 效性是較高的。2.2 肩難產的預測 肩難

5、產可通過分析孕婦的風險因素做出預測。孕前風險 因素有：孕婦自身出生時體重 ;有無肩難產分娩史 ;糖尿病 ;肥 胖;高齡孕婦等。 分娩前風險因素有： 妊娠誘發糖耐量異常 ;B 超估計巨大兒；胎兒腹圍（AC） >35 cm可預測93%的巨大兒， 其中 90% 發生肩難產 ;肥胖;過期妊娠 ;扁平骨盆。 產時風險因 素有：第二產程延長 ；頭盆不稱 ；巨大兒通過臨床工作觀察胎 兒出生體重與肩難產發生直接相關，僅巨大兒是預測肩難產 的重要因素，其他因素均無預測價值。但部分臨床工作者仍然認為，即使存在上述風險因素， 也有部分肩難產不能預測。如巨大兒是肩難產的風險因素之 一，但僅根據臨床檢查、超聲參數

6、診斷巨大兒是不可靠的， 胎兒體重越重，其誤差越大。另外，約 90% 巨大兒能經陰道 分娩，不發生肩難產，而且50%90%肩難產可發生在正常 胎兒。分娩中產程異常只能作為能否陰道分娩判斷的根據， 而不能用做肩難產預測，這就給臨床的產前判斷和及時采取 措施造成一定的困難。陰道分娩錯誤干預與肩難產發生關系 密切，應引起重視。無適應證使用縮宮素，使得宮縮加強， 縮短第二產程，人為的加速第二產程，使得胎頭加速下降， 胎肩不能以最合適的位置入盆， 容易造成肩難產 ；助產人員宮 底加壓導致胎頭娩出過速， 胎肩嵌頓致肩難產 ;助產者過早干 預胎頭復位，使胎兒雙肩徑持續占據骨盆入口前后徑，不能 轉到斜徑上，則造

7、成肩娩出困難 3 。2.3 肩難產的處理 發生肩難產后，應掌握好處理肩難產的時機和技巧，一 旦發生應避免在驚慌中用力牽拉胎兒頸部，而致胎兒損傷或 加重胎肩梗阻。因為肩嵌頓時，如不配合其他方法，單純強 力牽拉胎頭及高度側屈可造成嚴重的新生兒產傷。有人將肩 難產的處理概括為：早識別、切大口、屈大腿、壓旋肩或牽 后臂 4 。其具體處理方法如下：作足夠大的會陰切開，使有 足夠的操作空間，如需要可考慮雙側會陰側切。 McRobert 手法 （即屈大腿法 ），囑產婦屈雙腿貼近腹壁，雙手抱大腿或 抱膝，可使腰骶段脊柱彎曲度減小，縮小骨盆傾斜度，使恥 骨聯合升高數厘米，從而使前肩自然松解。用此法，有時不 必加

8、用其他特殊手法， 即可解決， 被列為肩難產的首選方法。 壓前肩法，助手在產婦恥骨聯合上方 （非宮底 ）向胎兒前肩加 壓可有助于嵌頓的前肩松解，注意勿轉兒頭及頸部以免損傷 臂叢神經。 先牽后肩娩出后肩法： 接產者手順骶骨進陰道 （胎 背在母體右側用右手 ），將食指及中指放入胎兒后肘窩， 然后 加壓使之屈曲，再握住胎兒手，沿胎胸方向將手和前臂牽出 陰道，而娩出后肩。此法是較有效的方法，新生兒并發癥發 生率較其他方法少。 Wood 氏旋轉法 （即旋肩法 ），助產者手 進陰道放于胎兒肩峰與肩岬間 （胎背在母體右側用左手， 反之 用右手 ）另一手置胎兒肩前部， 雙手持續加壓。 如胎背在左側 則逆時針轉，

9、在右側順時針轉，使雙肩至骨盆斜徑上，使嵌 頓的前肩松解，注意勿轉兒頭及頸部以免損傷臂叢神經。先 牽后肩娩出后肩法， 接產者手順骶骨進陰道 （胎背在母體右側 用右手 ） ，將食指及中指放入胎兒后肘窩、 然后加壓使之切斷 鎖骨法，多用于死胎或死產。臨床上我們體會到，一旦發生 肩難產，首先用方法比較簡單的 McRobert 法和恥骨聯合上 加壓法，如若失敗應立即行 McRobert 法加 Wood 氏旋轉法， 如 Wood 氏旋轉法旋肩困難， 可改用與 Wood 氏相反方向旋 肩，有時可收到很好的效果，兩者的共同目的是使胎兒的雙 肩徑符合母體骨盆的左 （右 ）斜徑，大部分肩難產經上述方法 均能娩出胎

10、兒。如上述方法失敗可改用 McRobert 法加后肩 娩出法，隨著手法次數增加，新生兒及母親損傷亦增加，我 們的體會是前一種手法應列為首選，后兩種手法則用于較困 難的病例。所有上述操作方法，說來容易，做好并不簡單， 要求助產者正確而快速地處理。不但要熟悉各種處理手法， 還要做新生兒搶救復蘇的準備，備血以防產后出血。選用雙 側陰部神經阻滯麻醉，使軟組織充分松弛，有利于助產。最 重要的是預測及預防肩難產的發生，防患于未然。2.4 肩難產的預防 由于肩難產較少見，助產者應善于識別和警惕容易發生 肩難產的各種因素，熟悉各種處理肩難產的方法，經常在模 型上練習，以便熟練掌握。胎頭娩出后最好先讓胎頭自行復 位，不必急于幫助行外旋轉，更不能行過度外旋轉或誤將其 旋轉至相反方向，否則可引起肩難產。對于有風險因素的孕 婦應提高警惕，在試產中一旦出現產程停滯或繼發性宮縮乏 力，不可勉強陰道分娩，應當機立斷行剖宮產。一旦遇到肩 難產，要沉著冷靜，采取正確的處理方法，以確保母嬰的安 全?！緟⒖嘉墨I】1凌蘿達，顧美禮頭位難產