1、表一 麗水市特種設(shè)備使用單位基本情況表使用單位基本情況使用單位名稱(chēng)(公章)詳 細(xì) 地 址組 織 機(jī) 構(gòu) 代 碼(個(gè)人填寫(xiě)身份證號(hào)）法人代表手機(jī)特種設(shè)備安全管理負(fù)責(zé)人固定電話手機(jī)設(shè)備情況鍋爐壓力容器壓力管道（米）電 梯起重機(jī)械場(chǎng)（廠）內(nèi)專(zhuān)用機(jī)動(dòng)車(chē)輛在用設(shè)備總數(shù)其中：未驗(yàn)收合格其中：未使用登記其中：未經(jīng)定期檢驗(yàn)合格超期未檢安全附件停用設(shè)備總數(shù)作業(yè)人員情況持證操作人員數(shù)量持證安全管理人員數(shù)量安全管理基本情況崗位安全責(zé)任制建立情況安全管理制度建立情況操作規(guī)程建立情況安全技術(shù)檔案建立情況事故應(yīng)急預(yù)案及演練開(kāi)展情況是否按規(guī)定辦理停用及報(bào)廢、過(guò)戶(hù)等變更手續(xù)是否定期進(jìn)行日常檢查維護(hù)，并有記錄。是否按規(guī)定委托有

2、資質(zhì)單位開(kāi)展電梯維保備注企業(yè)填表人：核查人：核查日期：表二作業(yè)人員基本情況（含管理人員）序號(hào)姓名作業(yè)項(xiàng)目證書(shū)編號(hào)有效期至設(shè)備基本情況序號(hào)設(shè)備類(lèi)別設(shè)備名稱(chēng)制造單位出廠編號(hào)注冊(cè)代碼（或使用證號(hào)/牌照號(hào)）下次檢驗(yàn)日期使用狀態(tài)安全附件是否在校驗(yàn)有效期內(nèi)填 表 說(shuō) 明表一：1、 使用單位名稱(chēng)：名稱(chēng)要規(guī)范，要與組織機(jī)構(gòu)代碼證一致；個(gè)人填寫(xiě)姓名。2、 詳細(xì)地址：請(qǐng)?zhí)顚?xiě)單位詳細(xì)地址。3、 特種設(shè)備安全管理負(fù)責(zé)人：指的是使用單位里負(fù)責(zé)特種設(shè)備安全的分管領(lǐng)導(dǎo)。4、 鍋爐：包括有機(jī)熱載體爐、承壓蒸汽鍋爐、汽水兩用爐、承壓熱水鍋爐（壓力0.1Mpa,且功率0.1MW），但不包括常壓熱水鍋爐。5、 壓力容器：此處統(tǒng)計(jì)最

3、高工作壓力大于或者等于0.1MPa（表壓），且壓力與容積的乘積大于或者等于2.5MPaL的氣體、液化氣體和最高工作溫度高于或者等于標(biāo)準(zhǔn)沸點(diǎn)的液體的固定式容器和移動(dòng)式容器，氧艙。本次壓力容器統(tǒng)計(jì)不包括：（1） 氣瓶、簡(jiǎn)單壓力容器（銘牌上應(yīng)明示簡(jiǎn)單壓力容器）。（2） 固定式壓力容器安全監(jiān)察規(guī)程規(guī)定的下述壓力容器：容積小于或者等于1 L的壓力容器、容積大于1L并且小于25L，或者內(nèi)直徑小于150mm的壓力容器。容積大于或者等于25L的下列壓力容器：簡(jiǎn)單壓力容器安全技術(shù)監(jiān)察規(guī)程不適用的移動(dòng)式空氣壓縮機(jī)的儲(chǔ)氣罐；深冷裝置中非獨(dú)立的壓力容器、直燃型吸收式制冷裝置中的壓力容器、鋁制板翅式熱交換器、空分裝置中

4、冷箱內(nèi)的壓力容器；無(wú)殼體的套管熱交換器、螺旋板熱交換器、釬焊板式熱交換器；水力自動(dòng)補(bǔ)氣氣壓給水(無(wú)塔上水)裝置中的氣壓罐，消防裝置中的氣體或者氣壓給水(泡沫)壓力罐；水處理設(shè)備中的離子交換或者過(guò)濾用壓力容器、熱水鍋爐用膨脹水箱；電力行業(yè)專(zhuān)用的全封閉式組合電器(如電容壓力容器)；橡膠行業(yè)使用的輪胎硫化機(jī)以及承壓的橡膠模具；機(jī)器設(shè)備上附屬的蓄能器。6、 壓力管道：最高工作壓力大于或者等于0.1MPa（表壓）的氣體、液化氣體、蒸汽介質(zhì)或者可燃、易爆、有毒、有腐蝕性、最高工作溫度高于或者等于標(biāo)準(zhǔn)沸點(diǎn)的液體介質(zhì)，且公稱(chēng)直徑大于25mm的管道。GC3工業(yè)管道不列入統(tǒng)計(jì).GC3工業(yè)管道：輸送無(wú)毒、非可燃液體

5、介質(zhì)，設(shè)計(jì)壓力小于或等于1.0MPa，并且設(shè)計(jì)溫度大于-20但是小于185的管道。7、 電梯：括載人（貨）電梯、自動(dòng)扶梯、自動(dòng)人行道等。不包括家庭自用電梯。8、 起重機(jī)械：包括用于垂直升降或者垂直升降并水平移動(dòng)重物的機(jī)電設(shè)備，其范圍規(guī)定為額定起重量大于或者等于0.5t的升降機(jī)；額定起重量大于或者等于1t，且提升高度大于或者等于2m的起重機(jī)和承重形式固定的電動(dòng)葫蘆等。9、 場(chǎng)（廠）內(nèi)專(zhuān)用機(jī)動(dòng)車(chē)輛：包括除道路交通、農(nóng)用車(chē)輛以外僅在工廠廠區(qū)、旅游景區(qū)、游樂(lè)場(chǎng)所等特定區(qū)域使用的專(zhuān)用機(jī)動(dòng)車(chē)輛。設(shè)備范圍僅限叉車(chē)、搬運(yùn)車(chē)、牽引車(chē)、推頂車(chē)、內(nèi)燃觀光車(chē)和蓄電池觀光車(chē)。10、 在用設(shè)備總數(shù)量：使用單位在用的各類(lèi)設(shè)

6、備數(shù)量。11、 未驗(yàn)收合格：指的是安裝之后，未經(jīng)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)或結(jié)論不合格的設(shè)備。12、 未使用登記：指的是已經(jīng)投入使用，但未辦理使用登記的設(shè)備。13、 未經(jīng)定期檢驗(yàn)合格：指的是設(shè)備超期未檢，或定期檢驗(yàn)不合格的設(shè)備。14、 超期未檢安全附件數(shù)量：指的是目前用在設(shè)備上的安全閥、壓力表、限速器等安全附件超期未檢數(shù)量。15、 停用設(shè)備總數(shù)：企業(yè)已經(jīng)辦理停用手續(xù)的各類(lèi)設(shè)備數(shù)量。16、 持證操作人員數(shù)量和持證安全管理人員數(shù)量：此處填寫(xiě)已經(jīng)取得作業(yè)人員證件的人員。證件覆蓋多個(gè)項(xiàng)目的，比如：某管理人員A持有“鍋爐壓力容器壓力管道安全管理”證件，則鍋爐、壓力容器、壓力管道的“持證安全管理人員數(shù)量”各填1人。匯總

7、表中填管理人員A一人即可。17、 崗位安全責(zé)任制建立情況：企業(yè)建立崗位責(zé)任制情況。如：企業(yè)主要負(fù)責(zé)人崗位責(zé)任制、安全管理負(fù)責(zé)人崗位責(zé)任制、安全管理人員崗位責(zé)任制、操作人員崗位責(zé)任制等；18、 安全管理制度建立情況：如：日常檢查和維護(hù)保養(yǎng)制度，設(shè)備、檔案管理制度，作業(yè)人員教育培訓(xùn)管理制度，隱患排查治理制度，應(yīng)急救援制度等19、 操作規(guī)程建立情況：是否建立各類(lèi)設(shè)備的操作規(guī)程；20、 安全技術(shù)檔案建立情況：是否建立健全特種設(shè)備安全技術(shù)檔案；21、 事故應(yīng)急預(yù)案及演練開(kāi)展情況：是否建立事故應(yīng)急預(yù)案，是否有應(yīng)急演練記錄。22、 是否按規(guī)定辦理停用及報(bào)廢、過(guò)戶(hù)等變更手續(xù)：是否存在設(shè)備報(bào)廢、過(guò)戶(hù)等未到質(zhì)監(jiān)部

8、門(mén)備案，辦理手續(xù)的情況。23、 是否定期進(jìn)行日常檢查維護(hù)，并有記錄：是否開(kāi)展定期日常檢查維護(hù)，是否有記錄。24、 是否按規(guī)定委托有資質(zhì)單位開(kāi)展電梯維保：填寫(xiě)維保單位名稱(chēng)。25、 企業(yè)填報(bào)人：填寫(xiě)企業(yè)填報(bào)人姓名。26、 核查人：填寫(xiě)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)核查人員。27、 核查日期：核查當(dāng)天的日期。表二：1、 作業(yè)人員基本情況作業(yè)項(xiàng)目填寫(xiě)：按照作業(yè)人員證件上的“項(xiàng)目”欄填寫(xiě)。有效期至：按照作業(yè)人員證件上的“有效日期”填寫(xiě)。2、 設(shè)備基本情況（僅填寫(xiě)企業(yè)在用和停用的，已經(jīng)報(bào)廢的不用填寫(xiě)。） 設(shè)備類(lèi)別：填寫(xiě)鍋爐、壓力容器、壓力管道、電梯、起重機(jī)械、場(chǎng)（廠）內(nèi)專(zhuān)用機(jī)動(dòng)車(chē)輛 設(shè)備名稱(chēng)：填寫(xiě)設(shè)備出廠資料上的設(shè)備名稱(chēng)。 使

9、用狀態(tài)：填寫(xiě)在用或停用。3、若使用單位作業(yè)人員和設(shè)備較多，作業(yè)人員基本情況和設(shè)備基本情況表可另附頁(yè)，但格式要與表格一致。表一 麗水市特種設(shè)備使用單位基本情況表（樣張）使用單位基本情況使用單位名稱(chēng)(公章)xxxxxxxxxxxx詳 細(xì) 地 址麗水市xxx縣（市、區(qū)）xx路xx號(hào)組 織 機(jī) 構(gòu) 代 碼(個(gè)人填寫(xiě)身份證號(hào)）5846876-5法人代表xxx手機(jī)xxxx特種設(shè)備安全管理負(fù)責(zé)人xxxxxxxxxxxx固定電話xxx手機(jī)xxxx設(shè)備情況鍋爐壓力容器壓力管道（米）電 梯起重機(jī)械場(chǎng)（廠）內(nèi)專(zhuān)用機(jī)動(dòng)車(chē)輛在用設(shè)備總數(shù)11300111其中：未驗(yàn)收合格000100其中：未使用登記01300000其中：未

10、經(jīng)定期檢驗(yàn)合格000010超期未檢安全附件數(shù)量010000停用設(shè)備總數(shù)010000作業(yè)人員情況持證操作人員數(shù)量110011持證安全管理人員數(shù)量111111安全管理基本情況崗位安全責(zé)任制建立情況建立了安全管理人員、操作人員。崗位責(zé)任制安全管理制度建立情況建立了日常檢查和維護(hù)保養(yǎng)制度，設(shè)備、檔案管理制度，作業(yè)人員教育培訓(xùn)管理制度，隱患排查治理制度，應(yīng)急救援制度。操作規(guī)程建立情況建立了起重機(jī)械、壓力容器、鍋爐。的操作規(guī)程安全技術(shù)檔案建立情況已建立安全技術(shù)檔案事故應(yīng)急預(yù)案及演練開(kāi)展情況已制定應(yīng)急預(yù)案并開(kāi)展演練，有演練記錄是否按規(guī)定辦理停用及報(bào)廢、過(guò)戶(hù)等變更手續(xù)1臺(tái)壓力容器停用，未辦理報(bào)停手續(xù)。是否定期

11、進(jìn)行日常檢查維護(hù)，并有記錄。定期進(jìn)行日常檢查維護(hù)，并有記錄。是否按規(guī)定委托有資質(zhì)單位開(kāi)展電梯維保委托麗水西奧電梯有限公司維保備注現(xiàn)場(chǎng)核查發(fā)現(xiàn)一臺(tái)非法制造的簡(jiǎn)易升降機(jī)企業(yè)填表人：xxxx核查人：xxxxxxx核查日期：2013-9-6表二作業(yè)人員基本情況（含管理人員）-樣張序號(hào)姓名作業(yè)項(xiàng)目證書(shū)編號(hào)有效期至1張軍3類(lèi)鍋爐司爐3325211973060644862014-10-122林云R13325211961062405172014-3-33張含橋門(mén)式起重機(jī)司機(jī)TS6FLSS002222014-9-94王鵬叉車(chē)司機(jī)TS6GLSS009012015-6-75徐明鍋爐壓力容器壓力管道安全管理3325211976120511592014-3-56潘余A43325011980051107322015-12-127徐亮機(jī)電類(lèi)特種設(shè)備管理3325211965320747102013-2-1設(shè)備基本情況-樣張序號(hào)設(shè)備類(lèi)別設(shè)備名稱(chēng)制造單位出廠編號(hào)注冊(cè)代碼（或使用證號(hào)/牌照號(hào)）下次檢驗(yàn)日期使用狀態(tài)安全附件是否在校驗(yàn)有效期內(nèi)1鍋爐承壓蒸汽鍋爐xxxx055474鍋浙KJ00892013-12-15在用是2壓力容器儲(chǔ)氣罐xxxxxx456878未注冊(cè)2015-1-5在用否3壓力管道GC2液化氣管道（300米）-未注冊(cè)2015-5-8在用是4電梯乘客電梯