1、Prepared on 24 November 2020醫(yī)院評審醫(yī)務(wù)科準(zhǔn)備材料目錄 一、依法執(zhí)業(yè)管理：（一）衛(wèi)生法律法規(guī)（見w醫(yī)院管理手冊N上冊， P105-152）（-）臨床診療指南XXX病學(xué)分冊，人衛(wèi)版，2009年（三） 臨床技術(shù)操作規(guī)范XXX病學(xué)分冊，軍醫(yī)版，2008年（四）XXX科臨床診 療資料1、XXX科前五位單病種診療常規(guī)2、XXX系統(tǒng)疾病診療及護(hù)理規(guī)范 3、XXX科臨床路徑（衛(wèi)生部2009年版）（五）各級人員崗位職責(zé)（見W醫(yī) 院管理資料匯編N,上冊，P5298；中冊，P44-111）（六）工作制度（見W 醫(yī)院管理資料匯編N,中冊，P44lll）（七）醫(yī)務(wù)人員檔案（證書）（A） 科

2、室排班表 二、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理：（一）醫(yī)院醫(yī)療核心制度（見W醫(yī) 院管理資料匯編N,中冊，P1443）（-）醫(yī)療安全、輸血、病案書寫（見W 醫(yī)院管理資料匯編N,中冊，P14-108）（三）醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量管理文件匯總 冊（四）醫(yī)務(wù)科檢查結(jié)果及反饋資料（五）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本 1、醫(yī)療質(zhì)量管理實施方案2、主要醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計指標(biāo)3、單病種質(zhì)量及臨床路 徑管理制度4、XXX科抗菌藥物合理使用管理規(guī)定（六）藥物不良反應(yīng)登記 本三、醫(yī)療安全管理：（一）醫(yī)療事故處理條例及法規(guī)（見醫(yī)療法律法規(guī) 手冊）（二）醫(yī)療安全應(yīng)急預(yù)案及處理（見醫(yī)院管理資料匯編，中冊）（三）XXX科醫(yī)療安全管理制度1、危急值報告

3、制度及危急值記錄本2、XXX 系統(tǒng)急危重癥應(yīng)急預(yù)案及流程3、XXX科醫(yī)療知情同意書4、醫(yī)患溝通技巧手 冊（四）醫(yī)療投訴登記表（五）醫(yī)療差錯、事故登記表（六）醫(yī)療安全管理 小組活動記錄本（七）醫(yī)療安全教育記錄本（八）科室消防安全制度及培訓(xùn) 記錄（見護(hù)理部分）四、醫(yī)院感染管理：（一）醫(yī)院感染管理規(guī)范（見W醫(yī)院 管理資料匯編N,中冊，P112-203）（-）院感管理文件及檢查結(jié)果匯總冊（三）XXX科醫(yī)院感染管理文件1、XXX科院感管理小組組成及分工職責(zé)2、 北京市XXX機(jī)清洗、消毒指南（試行）3、醫(yī)院感染控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（四）科室醫(yī)院感染管理手冊1、科室院感管理知識培訓(xùn)記錄2、抗菌藥物使 用情況調(diào)查

4、登記表3、院感管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)及整改措施（五）傳染病登記本（六）多重耐藥菌醫(yī)院感染控制登記本（七）醫(yī)院感染病例登記本（A）輸血 及不良反應(yīng)登記本（九）院感考試試卷匯總冊（見科室培訓(xùn)資料、課件盒）（+）醫(yī)院感染控制手冊五、科室醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理：（一）新技術(shù)、新項 目相關(guān)管理制度（二）科室新技術(shù)項目目錄（三）臨床新技術(shù)、新項目申報 資料（四）臨床新技術(shù)、新項目管理資料（五）新技術(shù)、新項目工作記錄本（六）新技術(shù)不良反應(yīng)記錄本六、各種病例討論記錄：（一）危重病例搶救記 錄本（二）疑難病例討論記錄本（三）會診記錄本（四）死亡病例記錄本 七、科室培訓(xùn)教學(xué)及科研：（一）科室在職教育培訓(xùn)（醫(yī)務(wù)人員學(xué)分登記表）

5、（-）科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本（三）臨床教學(xué)管理制度（見醫(yī)院管理資料匯編教學(xué)與科研,第一篇）（四）XXX科臨床實習(xí)教學(xué)文件1、XXX科臨 床實習(xí)大綱2、臨床教學(xué)計劃、要求、考核（五）醫(yī)療科研管理制度及科室項 目資料（六）實習(xí)生教學(xué)管理文件夾八、科室管理：（一）院、科兩級目標(biāo) 責(zé)任制（二）科室管理文件匯編1、XXX科十二五規(guī)劃2、科室人員及變動 情況表及XXX科組織機(jī)構(gòu)示意圖3、2011年XXX科工作總結(jié)及2011年科室 發(fā)展計劃4、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)獎懲細(xì)則5、臨床醫(yī)師醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評制度實施方案6、XXX科醫(yī)德醫(yī)風(fēng)培訓(xùn)講稿7、行 風(fēng)建設(shè)目標(biāo)責(zé)任書8、公民道德建設(shè)實施綱要9、科室物品、藥品、器械管理 制度（三）政

6、治理論、黨風(fēng)廉政、行風(fēng)建設(shè)、精神文明記錄本（四）院領(lǐng)導(dǎo) 行政及教學(xué)查房記錄本（含科室對院、醫(yī)務(wù)科報告及回復(fù)）（五）規(guī)范用語（六）病人滿意度調(diào)查情況（見護(hù)理部分）（七）工休座談會記錄本（見護(hù)理 部分）（八）科室大型設(shè)備檔案管理，含保養(yǎng)維修記錄（見支氣管鏡室、肺功 能室工作制度）九、醫(yī)院醫(yī)療相關(guān)文件：（一）醫(yī)院醫(yī)療管理文件、通知（-）醫(yī)務(wù)科醫(yī)療管理文件、通知（三）醫(yī)院工作及創(chuàng)“三甲”簡報（四）院刊 十、技術(shù)水平：（一）技術(shù)項目完成情況匯總表（二）一般專科技術(shù)項目： 病例登記表及病歷封面復(fù)印件十一、臨床教學(xué)實習(xí)記錄：（一）實習(xí)醫(yī)生病 歷書寫考核記錄表（二）胸部檢查考核記錄表（三）胸膜腔穿刺術(shù)考核記錄表（四）XXX科臨床實習(xí)小講座記錄表（五）XXX科臨床實習(xí)小講座課件十 二、抗菌藥物管理：（一）抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（二）抗感染藥物臨 床應(yīng)用指南（王辰主編）（三）貴州省抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范（四）抗菌 藥物合理使用記錄本1、XXX科抗菌藥物合理使用管理小組2、抗菌藥物合理 使用管理小組工作職責(zé)3、XXX科抗菌藥物合理使用管理規(guī)定4、醫(yī)院抗菌藥 物分級管理制度5、2011年抗菌藥物分級管理建議保留的50個品種（征求意 見稿）6、關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2009 38號）7、關(guān)于加強(qiáng)克林霉素注射劑臨床使用管理的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2009107號）8、醫(yī)院關(guān)