1、環境因素識別調查表作成部門：作成：年 月日編號:廳P調 查項 目有無符合判定備考1是否使用燃料？（汽油、煤油、柴油、煤氣等）有 |無 未確定2是否用電？（辦公用、生產用）叵無 未確定3是否使用水資源？（工業用水、地下水、自來水等）同無 未確定4是否使用有毒有害的化學物質？（參照有毒有害化學物 質 見表）回無 未確定5是否使用辦公用紙？回無 未確定6包裝材料上是否硬紙箱類、木材、泡沫塑料？（如果使 用注明種類）叵無 未確定7除上記（4） （5） （6）外是否使用原材料？（玻璃、塑料 材料、其他）回無 未確定8是否有法律規定需要申報的設備、環保設備？有因未確定9是否排出有美水污染的有害物質？（工業

2、生產）有m未確定10是否排出有關生活項目的水污染物質？團無未確定11是否排出有關大氣污染的有害物質？有國未確定12是否排出廢棄物？（生活廢棄物、工業廢棄物）血無未確定13有無特別管理工業廢棄物, （含有毒、有害物質）有國未確定14是否產噪聲、惡臭？有但未確定15是否排出污染土壤、地下水的物質？（包括過去）有無未確定16相關方有無應注意的環境因素？H 無未確定17啟尢用機動車（電動叉車、汽車等）對物體的搬出及搬入？|F無未確定18顧客及相關方是否提出對貴部門環境要求？團無未確定19有無周圍及行政來的不滿意見？有國未確定20公司內有無夫于貴部門環境的不滿意見？有用未確定21部門在環境影響上有無其他

3、擔心事項？0 無未確定環境因素調查表部門或 過程大氣污 染物水污 染物固體 廢物能源 消耗噪聲 污染原材料 消耗后毒物 品使用辦公 用品備注酒精揮發廢橡皮筋電線流通箱廢殼端子膠布架廢標簽紙殼廢紙箱（原材 料）膠管原用捆 包材料膠布廢膠布、 膠布圈橡皮筋酒精揮發溶于酒精 的油墨廢殼油墨捺印章油墨瓶酒精硯臺捺印用 模具廢扎帶扎帶膠布架廢膠布、 膠布圈膠布組立鐵 架廢海綿膠 布襯托海綿膠布流通鐵 架廢標記筆YPIN螺帽, 墊圈電檢器廢墨水瓶標記筆廢扎帶槍墨水廢扎線扎帶槍廢塑料袋扎線廢紙箱紙箱廢Ypin螺帽、墊圈彈簧廢彈簧塑料袋廢釘鐵釘廢記號筆扎線廢扎線封箱帶廢封箱帶紙箱圈廢色帶記號筆塑料袋部門環境因

4、素一覽表部門：時間：編號:序 號場所活動/產品/服務環境因素狀態環境影響備注01插入酒精揮發異常大氣污染02產生廢橡皮筋正常固廢污染03廣生廢殼正常固廢污染04產生廢標簽紙正常固廢污染05產生廢紙箱（原材料用）正常固廢污染06產生廢捆包材料（原材料 用）正常固廢污染07產生廢膠布、膠布圈正常固廢污染08使用電線正常消耗資源09使用端子正常消耗資源10使用殼正常消耗資源11使用膠管正常消耗資源12使用膠布正常消耗資源13使用橡皮圈正常消耗資源14使用流通架正常消耗資源15使用膠布架正常消耗資源16捺印酒精揮發異常大氣污染17溶于酒精的墨水異常水污染18廣生廢殼正常固廢污染19產生廢油墨瓶正常固廢

5、污染20使用油墨正常消耗資源21使用酒精正常消耗資源22使用捺印章正常消耗資源23使用硯臺正常消耗資源24使用捺印用模具正常消耗資源25組立產生廢扎帶正常固廢污染26產生廢膠布、膠布圈正常固廢污染27廣生廢海綿膠布襯托正常固廢污染28產生廢標記筆正常固廢污染部門環境因素一覽表部門：時間：編號:序 號場所活動/產品/服務環境因素狀態環境影響備注29 1產生廢墨水瓶正常固廢污染30產生廢扎帶槍正常固廢污染31 1P產生廢扎線正常固廢污染32 1產生廢塑料袋正常固廢污染33產生廢紙箱正常固廢污染34 1產生廢螺帽、墊圈正常固廢污染35產生廢彈簧正常固廢污染36 1產生廢釘正常固廢污染37使用扎帶正常

6、消耗資源38;使用膠布正常消耗資源39 1使用海綿膠布正常消耗資源40使用Ypin螺帽、墊圈正常消耗資源41使用標記筆正常消耗資源42使用墨水正常消耗資源43 :使用扎帶槍正常消耗資源44使用扎線正常消耗資源45使用紙箱正常消耗資源46 P 使用彈簧正常消耗資源47 1使用塑料袋正常消耗資源48使用鐵釘正常消耗資源49使用膠布架正常消耗資源50r使用組立鐵架正常消耗資源51 I使用流通鐵架正常消耗資源52使用電檢器正常消耗資源53檢查、捆包r產生廢記號筆正常固廢污染54產生廢扎線正常固廢污染55廣生廢封箱帶圈正常固廢污染56產生廢色帶異常土壤污染57使用扎線正常消耗資源58使用封箱帶正常消耗資

7、源59使用紙箱正常消耗資源60 :使用記號筆正常消耗資源61 1使用塑料袋正常消耗資源62使用打印紙正常消耗資源63使用色帶正常消耗資源環境因素評價表部門：編號序 號活動因素影響狀況法 規安全與 健康空氣 污染水 污染土壤污染噪聲 污染廢物 產生所用 資源商務 關系總計 得分01酒精揮發大氣 污染正常異常34531111120緊急02產生廢橡 皮筋固廢 污染正常32111121113異常緊急03產生廢殼固廢 污染正常32111121113異常緊急04產生廢標 簽紙固廢 污染正常32111121113異常緊急05產生廢紙 箱（原材料 用）固廢 污染正常32111121113異常緊急06產生廢捆包

8、 材料（原材料 用）固廢 污染正常32111121113異常緊急07產生廢膠 布、膠布 圈固廢 污染正常32111121113異常緊急08使用電線消耗 資源正常32111111112異常緊急09使用端 子、殼消耗 資源正常32111111112異常緊急10使用膠管消耗正常32111111112資源異常緊急11使用膠布消耗 資源正常32111111112異常緊急12使用橡皮 筋固廢 污染正常32111111112異常緊急13使用流通 箱消耗 資源正常32111111112異常緊急14使用膠布 架消耗 資源正常32111111112異常緊急環境因素評價表部門：編號:序 號活動因素影響狀況法 規安全

9、與 健康空氣 污染水 污染土壤污染噪聲 污染廢物 產生所用 資源商務 關系總計 得分15酒精揮發大氣 污染正常異常34531111120緊急16溶于酒精 的油墨水污 染正常異常45182111124緊急17廣生廢殼固廢 污染正常32111121113異常緊急18產生廢油 墨瓶固廢 污染正常32112111113異常 緊急19使用酒精消耗 資源正常32111111112異常緊急20使用油墨消耗 資源正常32111111112異常緊急21使用捺印 章消耗 資源正常32111111112異常緊急22使用硯臺消耗 資源正常32111111112異常緊急23使用捺印 用模具消耗 資源正常32111111

10、112異常緊急24產生廢扎 帶尾固廢 污染正常32111121113異常緊急25產生廢膠布、膠布圈固廢 污染正常32111121113異常緊急26產生海綿 膠布襯托固廢 污染正常32111121113異常緊急27產生廢墨 水瓶固廢 污染正常32112111113異常緊急28產生廢扎 帶槍固廢 污染正常32111121113異常緊急環境因素評價表部門：編號:序 號活動因素影響狀況法 規安全與 健康空氣 污染水 污染土壤污染噪聲 污染廢物 產生所用 資源商務 關系總計 得分29產生廢扎 線固廢 污染正常32111121113異常緊急30產生廢塑 料袋固廢 污染正常32111121113異常緊急31

11、產生廢紙 箱固廢 污染正常32111121113異常緊急32產生廢螺 帽墊圈固廢 污染正常32111121113異常緊急33產生廢彈 簧固廢 污染正常32111121113異常緊急34產生廢釘固廢 污染正常32111121113異常緊急35使用扎帶 膠布消耗 資源正常32111111112異常緊急36使用消耗 資源正常32111111112異常緊急37使用海綿消耗 資源正常32111111112異常緊急38使用螺帽、墊圈消耗 資源正常32111111112異常緊急39使用標記 筆消耗 資源正常32111111112異常緊急40使用墨水消耗 資源正常32111111112異常緊急41使用扎帶 搶

12、消耗 資源正常32111111112異常緊急42使用扎線消耗 資源正常32111111112異常緊急環境因素評價表部門：編號:序 號活動因素影響狀況法 規安全與 健康空氣 污染水 污染土壤污染噪聲 污染廢物 產生所用 資源商務 關系總計 得分43使用紙 箱、彈簧消耗 資源正常32111111112異常緊急44使用塑料 袋、鐵釘消耗 資源正常32111111112異常緊急45使用膠布 架消耗 資源正常32111111112異常緊急46使用組立鐵架、流通 鐵架消耗 資源正常32111111112異常緊急47使用電檢 器消耗 資源正常32111111112異常緊急48產生廢標固廢正常32112111113記筆污染異常緊急49產生廢記 號筆固廢 污染正常32112111113異常緊急50產生廢扎 線固廢 污染正常32111121113異常