1、附件2首次服務(wù)項(xiàng)目確認(rèn)表姓 名性別出生年月入住區(qū)域照護(hù)等級(jí)評(píng)估日期服務(wù)項(xiàng)目服務(wù)內(nèi)容合計(jì)進(jìn)食A鼻飼口B喂食（水） 口C食物切碎或攪拌 口提供項(xiàng)服務(wù)修飾 洗浴A督促漱口刷牙及洗臉、洗手、洗腳口B幫助漱口刷牙及洗臉、洗手、洗腳口提供C義齒清潔 口 D 口腔護(hù)理清潔 口 E梳頭口F剃須口G清洗會(huì)陰部 口 H修剪指（趾）甲 口項(xiàng)服務(wù)I洗頭口J理發(fā)口K洗浴口穿（脫）衣A部分幫助穿脫 口 B完全幫助穿脫 口提供項(xiàng)服務(wù)如廁 排泄A提醒如廁口B協(xié)助如廁口C協(xié)助使用便器 口D更換尿布 口E清潔皮膚 口次E 1/、刀1乂力移動(dòng)A協(xié)助站立口B協(xié)助行走口C協(xié)助上下樓 口提供項(xiàng)服務(wù)D協(xié)助使用助步器 口E協(xié)助使用輪椅口壓瘡

2、護(hù)理A定時(shí)翻身 口B換藥口提供項(xiàng)服務(wù)物品整理A部分幫助整理床單位 口B完全幫助整理床單位口提供項(xiàng)服務(wù)C部分幫助整理衣物口D完全幫助整理衣物口A發(fā)放藥品口B喂藥口提供項(xiàng)服務(wù)膳食A普食口B半流質(zhì) 口C流質(zhì)口D特殊飲食提供項(xiàng)服務(wù)洗滌A衣物洗滌 口 B被褥洗滌口C日常物品洗滌、消毒口提供項(xiàng)服務(wù)其他 約定服務(wù)甲方代表簽字 乙/內(nèi)/簽字甲方蓋章年月日年月日注：1 .根據(jù)入住老年人的照護(hù)等級(jí)確定相應(yīng)服務(wù)內(nèi)容。2 .“服務(wù)內(nèi)容” 一欄在確認(rèn)內(nèi)容后的“口”內(nèi)打。3 .“合計(jì)” 一欄在“提供 一項(xiàng)服務(wù)”的“”內(nèi)填寫字母。首次入住健康狀況說明乙方姓名性別出生年月入住部門照護(hù)等級(jí)評(píng)估日期內(nèi)方姓名與老人關(guān)系既往疾病說明

3、慢性支氣管炎口肺氣腫口肺源性心臟病口支氣管哮喘、擴(kuò)張口氣胸口慢性心衰口心律失常局血壓口冠心病口心臟瓣膜病口心肌病口脈管炎口肺結(jié)核口消化道出血口胃潰瘍口結(jié)腸炎口膽囊炎口膽結(jié)石肝炎口肝硬化口腎功能不全腎炎口泌尿系統(tǒng)結(jié)石口前列腺炎口甲狀腺病（甲亢、甲減、甲狀腺炎、糖尿病口骨質(zhì)疏松痛風(fēng)口關(guān)節(jié)炎口紅斑狼瘡貧血腦出血口腦梗塞帕金森氏綜合癥口重癥肌無力口癲癇口美尼爾氏綜合癥口認(rèn)知障礙抑郁癥口焦慮癥腫瘤口白內(nèi)障口青光眼口皮膚疾患其它疾病現(xiàn)有疾病說明慢性支氣管炎口肺氣腫口肺源性心臟病口支氣管哮喘、擴(kuò)張口氣胸口慢性心衰口心律失常局血壓口冠心病心臟瓣膜病口心肌病口脈管炎口消化道出血口胃潰瘍口結(jié)腸炎膽囊炎口膽結(jié)石口肝

4、硬化口腎功能不全腎炎口泌尿系統(tǒng)結(jié)石口前列腺炎口甲狀腺病（甲亢、甲減、甲狀腺炎、糖尿病口骨質(zhì)疏松痛風(fēng)口關(guān)節(jié)炎口紅斑狼瘡貧血腦出血口腦梗塞帕金森氏綜合癥口重癥肌無力口癲癇口美尼爾氏綜合癥口認(rèn)知障礙抑郁癥口焦慮癥腫瘤口白內(nèi)障口青光眼口皮膚疾患其它疾病現(xiàn)服藥情況注：1.乙方申請(qǐng)入住時(shí)，由乙方或丙方填寫，說明乙方所患疾病情況。2.在“口”內(nèi)用表示確認(rèn)乙方患有的疾病。附件3變更事項(xiàng)確認(rèn)表（1）姓名性別出生年月入住區(qū)域照護(hù)等級(jí) （首次評(píng)估）評(píng)估日期笠更事項(xiàng)變更后的狀況變更后簽章照護(hù) 等級(jí)A次變更照護(hù)等級(jí)甲方代表簽章：乙/丙力簽章：年月日第二次艾更照護(hù)等級(jí)甲方代表簽章：乙/丙力簽章：年月日付費(fèi) 標(biāo)準(zhǔn)A次變更床

5、位（托管）費(fèi)：人民幣 元/月護(hù)理費(fèi)：人民幣元/月甲方代表簽章：乙/丙力簽章：年月日第二次艾更床位（托管）費(fèi)：人民幣 元/月護(hù)理費(fèi)：人民元/月甲方代表簽章：乙/丙力簽章：年月日變更事項(xiàng)確認(rèn)表（4）姓名性別出生年月入住區(qū)域照護(hù)等級(jí) （首次評(píng)估）評(píng)估日期笠更事項(xiàng)變更后的狀況變更后簽章照護(hù)內(nèi)容A次變更增加服務(wù)內(nèi)容甲方代表簽章：乙/丙力簽章：年月日減少服務(wù)內(nèi)容第二次艾更增加服務(wù)內(nèi)容甲方代表簽章：乙/丙力簽章：年月日減少服務(wù)內(nèi)容姓名性別出生年月入住區(qū)域照護(hù)等級(jí) （首次評(píng)估）評(píng)估日期笠更事項(xiàng)變更后的狀況變更后簽章付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)A次變更床位（托管）費(fèi)：人民幣 元/月甲方代表簽章：乙/丙力簽章：年月日第二次艾更床位（

6、托管）費(fèi)：人民幣 元/月甲方代表簽章：乙/丙力簽章：年月日A次變更伙食費(fèi)：人民幣元/月甲方代表簽章：乙/丙力簽章：年月日第二次艾更伙食費(fèi)：人民幣元/月甲方代表簽章：乙/丙力簽章：年月日姓名性別出生年月入住區(qū)域照護(hù)等級(jí) （首次評(píng)估）評(píng)估日期笠更事項(xiàng)變更后的狀況變更后簽章外出 約定A次變更：1 .乙方（應(yīng)填與同意或小同意）乙方自主決定外出。2 .自主外出時(shí)的安全由乙 /內(nèi)方自行承擔(dān)。注：外出時(shí)請(qǐng)帶好個(gè)人信息卡。甲方代表簽章：簽章：年月日第二次艾更：1 .乙方 （應(yīng)填與同意或小同意）乙方自主決定外出。2 .自主外出時(shí)的安全由乙 /內(nèi)方自行承擔(dān)。注：外出時(shí)請(qǐng)帶好個(gè)人信息卡。甲方代表簽章：簽章：年月日委托 發(fā)放 外配 藥品 約定A次變更：乙方（應(yīng)填寫委托或小委托）甲方按醫(yī)囑為乙方發(fā)放外配藥品。甲方代表簽章：簽章：年月日第二次艾更：乙方（應(yīng)填寫委托或小委托）甲方按醫(yī)囑為乙方發(fā)放外配藥品。甲方代表簽章：簽章：年月日緊急聯(lián)系 人約定A次變更：乙方（應(yīng)填寫同意或不同意）將緊急聯(lián)系人