1、英國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)制度及啟示?150?旦匿壹衛(wèi)生經(jīng)分冊2004年第21卷第四期(總第84期)英國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)制度及啟示中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院(510080)黃存瑞葉文彬江蘇職工醫(yī)科大學(xué)(210029)李國鴻內(nèi)容摘要二戰(zhàn)以后,強調(diào)家庭醫(yī)學(xué)與健康促進的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)制度在英國產(chǎn)生,該制度對于提高衛(wèi)生資源使用效率和衛(wèi)生服務(wù)公平性,控制醫(yī)藥費用的過快增長,起到了積極重要的作用.本文對英國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)制度的產(chǎn)生,特點與存在問題等進行了分析,并對我國應(yīng)如何開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作進行了探討.一,引言衛(wèi)生改革是世界性難題.如何有效地進行醫(yī)療衛(wèi)生體制改革,實現(xiàn)以較低成本獲得較高產(chǎn)出,最大限度地維護和保障人民的健康水平,

2、是世界各國都共同面臨的難題.在眾多醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的開展過程中,強調(diào)家庭醫(yī)學(xué)和健康促進為主的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù),是以全科醫(yī)師為骨干,合理使用社區(qū)資源和適宜技術(shù),以解決社區(qū)主要衛(wèi)生問題的有效,經(jīng)濟,方便,連續(xù)的基礎(chǔ)衛(wèi)生服務(wù).近幾十年其在世界范圍內(nèi)得到迅速發(fā)展.國際國內(nèi)相關(guān)研究表明,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是減少區(qū)域衛(wèi)生資源浪費,確保提供低成本,經(jīng)濟有效的慢病干預(yù)措施及老年人醫(yī)療衛(wèi)生保健的最佳途徑,是實現(xiàn)"人人享有衛(wèi)生保健"的基礎(chǔ),是國際衛(wèi)生服務(wù)的大趨勢;對于衛(wèi)生資源的合理配置,提高衛(wèi)生資源的使用效率和衛(wèi)生服務(wù)的公平性,控制醫(yī)藥費用過快增長,也起到重要作用.英國是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)源地,在經(jīng)過長期運作

3、和不斷完善之后,積累了非常豐富的經(jīng)驗,形成一套較為完善的制度,對保障英國民眾的健康發(fā)揮了巨大作用.二,英國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)制度1.產(chǎn)生背景早在19世紀,德國的學(xué)者F.Tonnies在其所著的社區(qū)與社會一書中首先提出"社區(qū)"一詞,他認為社區(qū)有相對獨立的社會管理體系和服務(wù)設(shè)施,是相對獨立的地域性社會,是伴隨著人類社會的發(fā)展而逐漸形成的一種社會形態(tài).從社會學(xué)角度看,社區(qū)是人們?nèi)粘Ｉ詈凸ぷ鞯幕经h(huán)境,對社區(qū)成員具有凝聚作用,在心理上有一種潛移默化的歸宿感,責(zé)任感和趨向性.英國是經(jīng)濟發(fā)達的老牌資本主義國家,也是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)祥地之一.二戰(zhàn)期間,英國把全社會的醫(yī)療資源作為保障力量投入到了戰(zhàn)爭

4、中,為軍人和民眾免費提供醫(yī)療服務(wù).二戰(zhàn)后,英國政府曾試圖退回到戰(zhàn)前的醫(yī)療保障制度體系,但在當時一些國家普遍推行高福利的社會經(jīng)濟政策壓力下,戰(zhàn)時形成的全民醫(yī)療保障制度被繼承下來.最終,作為戰(zhàn)后新秩序的設(shè)想之一,英國把戰(zhàn)時形成的醫(yī)療制度規(guī)范化,提出建立國家衛(wèi)生服務(wù)制度的口號.1945年,議會批準了國家衛(wèi)生服務(wù)法,在法律中規(guī)定實行由政府稅收統(tǒng)一支付初級衛(wèi)生服務(wù),社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)院專國外醫(yī)學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟分冊2004年第21卷第四期(總第84期)科醫(yī)療服務(wù).1948年該法律正式實施,并宣布建立國家衛(wèi)生服務(wù)制度(NationalHealthService.簡稱NHS),宗旨是根據(jù)病人的需求提供免費的醫(yī)療服務(wù).

5、這一制度使英國醫(yī)療衛(wèi)生體制實現(xiàn)了歷史性的變革,也拉開了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的帷幕.早期的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是相對醫(yī)院服務(wù)而言的,人們習(xí)慣于把非住院醫(yī)療服務(wù)稱之為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù).2O世紀5O年代后期,由于醫(yī)療技術(shù)的進步,使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)首先在精神病康復(fù)治療領(lǐng)域發(fā)展起來.并逐漸擴大到老人,孕產(chǎn)婦,兒童和殘疾人等重點人群的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域.其后,由于一直存在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供總量不足而需求不斷上升的矛盾,政府采取把有限的衛(wèi)生資源向脆弱人群傾斜的政策,給予老人,孕產(chǎn)婦,兒童,殘疾人和精神病人等優(yōu)先提供服務(wù),這在很大程度上促進了現(xiàn)代社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展.1976年工黨政府發(fā)表英格蘭衛(wèi)生服務(wù)與個人社會服務(wù)的優(yōu)先權(quán)白皮書,充分肯

6、定了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要意義.1986年,國家審計委員會發(fā)表"使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)成為現(xiàn)實"的報告,提出將預(yù)防保健服務(wù)從醫(yī)院轉(zhuǎn)移到社區(qū),一部分甚至轉(zhuǎn)移到家庭,這也使得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的范圍進一步拓展.英國發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù),在提高人民健康水平和控制衛(wèi)生費用上都取得了顯著效果.根據(jù)WHO出版的20O0年世界衛(wèi)生報告數(shù)據(jù):英國的衛(wèi)生系統(tǒng)總成就全球排名第九,孕產(chǎn)婦死亡率和嬰兒死亡率是全世界最低的國家之一,而衛(wèi)生總費用在1997年占GDP的比重僅為5.8,是發(fā)達國家中最低的.2.制度概況英國政府一直把社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為國家衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的基石.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)承擔(dān)著居民的各項初級衛(wèi)生保健工作,其內(nèi)容包括

7、傳染病,慢性非傳染性疾病以及意外傷害的預(yù)防,健康教育與咨詢指導(dǎo),社區(qū)的現(xiàn)場急救醫(yī)療,一般疾病的初級診治,慢性病管理.社區(qū)家庭護理.孕產(chǎn)婦保健,兒童保健,老年人保健,重點人群的疾病篩查,社區(qū)康復(fù)及計劃生育指導(dǎo)等.國家衛(wèi)生服務(wù)制度是以政府財政撥款的計劃指令為基礎(chǔ)的,資金來源于稅收,衛(wèi)生行政部門把財政資金分配給醫(yī)院和全科醫(yī)生等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供者.醫(yī)院由國家辦.政府指揮運作;全科醫(yī)生與政府簽訂合同.在社區(qū)為居民提供初級衛(wèi)生保健服務(wù).NHS規(guī)定,每一位居民都需就近選擇一個全科醫(yī)生登記注冊,建立穩(wěn)定的醫(yī)療保健關(guān)系,該全科醫(yī)生負責(zé)提供預(yù)防,保健及醫(yī)療服務(wù),并協(xié)調(diào)和指導(dǎo)社區(qū)護士提供相應(yīng)的衛(wèi)生服務(wù),健康指導(dǎo);

8、除急診外,居民去NHS醫(yī)院就診必須經(jīng)過注冊的全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診才行.英國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心一般為二層小樓,使用面積在600800平方米左右.中心人員主要由全科醫(yī)生和各種護士組成.全科醫(yī)生作為醫(yī)療技術(shù)骨干,是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員團隊的支柱;社區(qū)護士有治療室內(nèi)的臨床護士,從事家庭醫(yī)療護理的社區(qū)護士,從事兒童保健家庭照料的健康訪視員,以及負責(zé)心理保健的社區(qū)精神心理護士等.此外,在社區(qū)里還有一些社會工作者,負責(zé)對社區(qū)居民及患者的有關(guān)社會福利問題進行協(xié)調(diào)解決.國家衛(wèi)生服務(wù)制度下,政府對全科醫(yī)生,專科醫(yī)生和醫(yī)院的數(shù)量與規(guī)模進行了嚴格的計劃管理,三者基本保持相對合理穩(wěn)定的關(guān)系.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的設(shè)置和全科醫(yī)生的分布主要

9、根據(jù)全科醫(yī)生注冊居民的數(shù)量來實現(xiàn),全科醫(yī)生與國家衛(wèi)生主管部門之間是一種合同關(guān)系.(1)全科醫(yī)生(GeneralPractitioner,簡稱GP):GP是病人就診的第一道大門,能基本解決注冊病人90的健康問題,當在社區(qū)解決不了的疑難重癥,則由醫(yī)院解決.經(jīng)過半個多世紀的磨合,英國逐步完善了這種全?152?科醫(yī)生與專科醫(yī)生分工協(xié)作的醫(yī)療服務(wù)體系.GP的服務(wù)內(nèi)容與工作方式:GP向注冊的居民提供從出生到死亡的全過程,全方位的綜合連續(xù)性服務(wù),通過GP病人可以享受到各種基本醫(yī)療服務(wù).每個人都可以選擇一個GP注冊,GP與居民之間實行雙向選擇.一般一個家庭都在同一GP處注冊,GP為每個人建立健康檔案.每個GP

10、平均注冊18002000名病人,但最多不超過3800人,最少不低于1800人.GP與當?shù)匦l(wèi)生部門簽訂服務(wù)合同,他們的收入取決于注冊居民的數(shù)量,工作年限和從事預(yù)防保健的工作量等,付款形式也比較靈活.GP可以單獨開展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),也可以合作開展工作,但大多數(shù)是由幾個人合作.因為雖然都是全科醫(yī)生,但又各有專長.GP與居民的聯(lián)系主要是通過信件或電話,居民都有自己GP的電話號碼,因此很少是面對面的服務(wù).當然,居民也可以預(yù)約看GP,或GP為患者進行家訪.GP對注冊居民的服務(wù)是全天候的,有24小時為病人服務(wù)的責(zé)任,因此也十分勞累.對于英國公民來說,一般的常見病都在社區(qū)診治,若需要住院,則由全科醫(yī)生給病人聯(lián)系

11、到醫(yī)院預(yù)約床位,出院后返回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)點鞏固療效.GP的培養(yǎng):英國十分重視高素質(zhì)社區(qū)衛(wèi)生人員的教育與培訓(xùn).要成為GP,至少要經(jīng)過9年的醫(yī)學(xué)教育與崗位培訓(xùn).首先,要經(jīng)過5年的醫(yī)學(xué)院校學(xué)習(xí),畢業(yè)后再經(jīng)過1年的臨床實踐,才可向英國醫(yī)學(xué)會申請注冊成為醫(yī)生.成為注冊醫(yī)生后,要成為GP還需經(jīng)過至少3年的臨床培訓(xùn).在這3年里,有18個月在醫(yī)院進行臨床實踐,至少要輪轉(zhuǎn)三個專科,另外18個月在有教學(xué)經(jīng)驗的高年資GP診所學(xué)習(xí);或者2年在醫(yī)院臨床實踐,1年在GP診所學(xué)習(xí).最后要通過皇家全科醫(yī)生學(xué)院考試,才能取得GP資格.國匿堂_衛(wèi)生經(jīng)冊2004年第21卷第四期(總第84期QGP的作用:GP可以選擇在任何社區(qū)服務(wù).但

12、每年必須提交工作報告,接受檢查評估.同時,GP注冊后,每年都要參加由皇家全科醫(yī)生學(xué)院組織的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動.聘用期間若出現(xiàn)問題,政府會隨時停止全科醫(yī)生的工作.(2)考核與評估英國政府并非簡單地將資金投人社區(qū)醫(yī)療點,它對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的作用有著明確的規(guī)定.要求每一位全科醫(yī)生對注冊人員的健康狀況比較了解,有病能及時給予咨詢,診斷,治療,并要承擔(dān)計劃生育,免疫接種,婦保,兒保,體檢等服務(wù),還要加強預(yù)防保健.政府對醫(yī)療系統(tǒng),包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu),進行著非常嚴格的監(jiān)控.由議會決定每年在各個行業(yè)的專家?guī)熘谐檎{(diào)部分人員組成考核評估組,這些人員包括資深的醫(yī)生,護士,藥劑師及與醫(yī)療無關(guān)的社會各界人員.他們是受

13、法律保護的臨時法人,不受衛(wèi)生部門的管理,制約,完全獨立.他們首先認真審閱被檢查者的申報材料(包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的規(guī)章制度,培訓(xùn)計劃,維修,設(shè)備,環(huán)境等),然后召集社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的員工,病人,病人家屬,周邊單位及社會各界人士等,召開各種座談會,對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的舒適度,醫(yī)護人員的服務(wù)態(tài)度,臨床效果等情況進行詳細而周密的調(diào)查了解.般檢查一個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為四天,結(jié)合各方面的情況綜合打分.并根據(jù)以上評估結(jié)果定出:紅色社區(qū)醫(yī)療點:停辦或兼并;橙色社區(qū)醫(yī)療點:整改36個月,再次嚴格評估;綠色社區(qū)醫(yī)療點:推廣經(jīng)驗并予以獎勵.目前,英國把每年對醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)點的隨機抽查評估和國家審計署結(jié)合在一起

14、工作,這更加大了檢查的力度.(3)經(jīng)費的籌集與劃撥英國政府非常重視社區(qū)基層衛(wèi)生工作,根據(jù)合同中規(guī)定的目標,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)衛(wèi)國醫(yī)學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟分冊2004年第21卷第四期(總第84期)若完成目標后其將獲得較大的資助.同時,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可就近期和遠期的發(fā)展規(guī)劃,發(fā)展規(guī)模,員工數(shù)量,設(shè)備購置,繼續(xù)教育,后勤服務(wù),基建維修,員工工資等上報給社會基層醫(yī)療管理所,由社會基層醫(yī)療管理所再上報給區(qū)域衛(wèi)生局,再上報給衛(wèi)生部.再由國家財務(wù)部長召集各部長會議,根據(jù)國庫財務(wù)進行討論分配.其經(jīng)費預(yù)算是自下而上.而后經(jīng)費的劃撥是自上而下的,衛(wèi)生部獲資助后,逐層向下分配,約75劃撥給社區(qū)基層醫(yī)療管理系統(tǒng),25劃撥給醫(yī)院,

15、同時扣留其中l(wèi)O9/5作為機動資金,要求各部門按計劃做好工作.3.存在問題英國國家衛(wèi)生服務(wù)制度為全體國民提供廣泛的醫(yī)療保健服務(wù),使居民不分貧富都可以免費獲得;社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在保障全民醫(yī)療服務(wù)可及性的基礎(chǔ)上,有效地控制了醫(yī)療費用的增長,全科醫(yī)生和執(zhí)業(yè)護士提供24小時的預(yù)防,診斷和初步治療,推薦病人到專科醫(yī)院就診,充當守門人的職責(zé).這一健全的制度得到了全世界的稱道,并在較長的時期里,讓英國成為醫(yī)療保障制度最為完善的國家之一.但近年,承受著社會的轉(zhuǎn)型變遷,醫(yī)療服務(wù)也已變成公眾不滿,政府頭痛的社會問題,隨著來自各方面對其效率不高,社會活力低下等嚴厲的批評.7O年代后,英國經(jīng)濟增長緩慢,免費醫(yī)療又刺激了需

16、求,造成醫(yī)療服務(wù)的過度浪費.醫(yī)院的財政資金是以預(yù)算方式投入的,一到財政年度的l2月份,許多醫(yī)院因資金用完而關(guān)閉病房.一些患者的治療被推遲,擇期手術(shù)患者等床人院甚至一年以上的也不足為奇,因貽誤手術(shù)時機而使患者死亡的事件屢屢發(fā)生.在英國醫(yī)院急診室里,只要病人尚未面臨立即死亡的威脅,都可能被撂到一邊,然后一直等到有床位時才能接受正規(guī)治療.為防止因病情延誤甚至誤診而白白丟掉性?l53?命,越來越多的英國人開始想方設(shè)法轉(zhuǎn)往歐洲大陸就診.在英國社區(qū)全科醫(yī)生數(shù)量要占到全國醫(yī)生總數(shù)的一半左右.平均每2000人就擁有一名全科醫(yī)生,但全科醫(yī)生能夠開給患者的常常只有"老三樣"阿司匹林,抗生素和止

17、痛片.給人的普遍印象是"他們什么病都能看,什么病都治不好".國王基金會于1997年撰寫的一份報告指出,倫敦市的衛(wèi)生狀況是"那些最需要醫(yī)療保健服務(wù)的人得到的卻是最差的服務(wù),精神醫(yī)療和老年人保健方面的問題最為嚴重".這很顯然,試圖通過開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)來增強或改善醫(yī)療服務(wù)的可及性和公平性方面的目標還遠遠沒有實現(xiàn).英國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)之所以出現(xiàn)這種現(xiàn)象,無非因為一缺錢,二缺人.根據(jù)1964年通過的衛(wèi)生保健法,凡英國居民均可享受國家醫(yī)院的免費醫(yī)療服務(wù),而國家醫(yī)療服務(wù)體系的經(jīng)費幾乎全靠國家稅收.雖然也有一些補充渠道,如私人保險,個人支付等,但這部分所占的比例很小.隨

18、著人口的增長,特別是社會老齡化的加劇,政府的財力已難以負擔(dān)起醫(yī)療保健這個似乎永遠填不滿的黑洞.成本增加與服務(wù)效率低下,促使英國政府把醫(yī)療體制改革納人社會經(jīng)濟改革之中,甚至是領(lǐng)先于其它領(lǐng)域的改革.7O年代末,英國在全國經(jīng)濟改革私有化的背景下,開始了旨在提高效率,增強活力的醫(yī)療體制改革,政府通過轉(zhuǎn)變衛(wèi)生行政部門的職能,由醫(yī)院的主辦者轉(zhuǎn)為社會居民醫(yī)療服務(wù)的購買者.改革過程中引入"內(nèi)部市場",把改革的重點放到了醫(yī)院,采取激勵手段調(diào)動政府醫(yī)院的效率,但卻忽視了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織機制的調(diào)整.雖然醫(yī)院的情況有所改善,但社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)卻不盡人意,全科醫(yī)生們士氣低落,并且沒有履行醫(yī)療服務(wù)消費守門

19、人的職責(zé).全科醫(yī)生隨便找個借口就可以讓病人去醫(yī)院,?154?國外醫(yī)學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟分冊2004年第2l卷第四期(總第84期)醫(yī)院隨便找個借口也可以讓病人住院,而病人不管是否需要,都要求治療.三,對中國的啟示目前,中國的醫(yī)療體制改革也正朝著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的方向發(fā)展,到2010年中國最終將形成"大病上醫(yī)院,小病找社區(qū)"?的格局.而英國作為全球社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)源地,其服務(wù)模式和成熟經(jīng)驗當然值得中國借鑒和學(xué)習(xí),但目前暴露出的弊端,同樣也值得引以為戒.針對我國當前衛(wèi)生服務(wù)與改革中存在的問題,我們應(yīng)著重從以下幾方面人手,構(gòu)建具有中國特色的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理模式.1.注重人才的培養(yǎng)全科醫(yī)生的培養(yǎng)是

20、實施社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的關(guān)鍵,一支高素質(zhì)全科醫(yī)生隊伍是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的重要保證.我國在發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的初期,對全科醫(yī)生準人的高起點,顯然是正確的.但目前我國現(xiàn)有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)大多是與醫(yī)院有直接掛靠關(guān)系,其工作人員大多并非全科醫(yī)生,而是由醫(yī)院下派或招聘的,存在著"好的醫(yī)生不想干,差的醫(yī)生干不來"的局面,大學(xué)本科以上從業(yè)人員所占比例較低,且作為全科醫(yī)生接受的培訓(xùn)時數(shù)不夠,嚴重制約了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量.基于這種情況,政府應(yīng)將全科醫(yī)生的培養(yǎng)納入醫(yī)學(xué)教育規(guī)劃,強化全科醫(yī)生的技能培訓(xùn),提高從業(yè)人員的學(xué)歷檔次,鼓勵本科以上人員到社區(qū)工作.與此同時,在當前全科醫(yī)生普遍不足的情況下,還應(yīng)以畢業(yè)后教育為主,以在職轉(zhuǎn)型教育培訓(xùn)為重點,實行多途徑,多層次的培