1、病歷抽審存在的問題匯報為了配合醫院的工作， 特抽審了 6份出院病歷， 包括內科、 外 科、婦科三個科室， 各抽 2 份，綜合起來看存在著方方面面的問題， 現分別給予點評， 以進一步捋順工作流程， 減少醫保扣款， 增加服 務項目， 加大業務培訓， 了解并熟悉軟件系統操作， 從而增加醫院 的業務收入，增強醫護人員的法律意識，于人于己都有好處。 婦科肖亞蘋病歷存在的問題：1. 門診診斷與病歷上的診斷不符；2. 體格檢查：腹部體征與現病史不符；3. 鑒別診斷：盆腔性腹膜炎是否可以考慮；4. 無醫患溝通記錄；5. 有報告醫囑：血糖、血脂；6. 抗生素使用不合理：血象不支持；7. 可以增加的檢查項目：如：

2、胸部、腹部DR、HCG 、陰道鏡等；8. 可以增加的復查項目： BV 、血脂、電解質；9. 可以增加的治療項目：中藥灌腸、紅光、霧化等；10. 血糖測定有計費，無醫囑；11. 生化、凝血、免疫學檢查 3 支一次性采血管夠嗎？12. 7 月 1 日，紅色反沖一次性尿杯 1 個，為什么？13. 7月 3日，一次性使用無菌注射器 5ml，用于什么？14. 其他服務、檢查性收費下調 20%是按醫保局協議執行的。婦科雍海華病歷存在的問題：1. 主訴：應該有伴隨癥狀，否則夠不上住院條件；2. 現病史：有 2 個字錯誤，余 ?于，超 ?潮；3. 腹部體征：無壓痛與病史不符？4. 鑒別診斷：“觸”血明顯 ?是

3、否應該是“出”血明顯？科主 任查房、術前小結中同樣存在；5. 術前準備：手術人員應該明確手術醫生到底是誰，前后不一 致為什么？6. 入院時無醫患溝通，抗生素使用理由不充足；7. 可以增加的復查項目：陽性結果；8. 可以增加的治療項目：中藥保留灌腸、局部用藥、霧化等；9. 7月 21日，靜脈輸液、靜脈輸液加收無計費；婦科檢查有醫囑無計費；一次性輸液袋、注射器無計費；10. 留置針不需要肝素鈉封管嗎？前 3 天無醫囑，無計費；11. 7月 22、23日留置針護理無計費？12. 7月24日，備皮有醫囑，無計費，手術用藥無醫囑， 有計費？13. 術后醫囑在長期上無體現；14. 7月 28日，靜脈采血、

4、一次性采血針、采血管，是否是補7月 21 日的費用？外科劉金玉病歷存在的問題：1. 主訴：不全面，現病史：不詳細，與體格檢查不符；2. 體格檢查：無胸廓擠壓試驗，心率：？次 /分；3. 診斷：單一，缺如，發熱無說明為什么；4. 病程記錄：上級查房簽字不合理，不能體現三級查房制；5. 缺項：醫患溝通、傷情證明；6. 出院證：主要檢查結果缺如；7. 可以增加的檢查項目：如：常規缺如，生化缺如，頭顱、胸 部平片、肝膽胰脾彩超、心電圖等；8. 接受留置針穿刺的病人，是否需要進行留置針護理，肝素鈉 封管？該患者一直沒有這方面的計費和醫囑；9. 7月 1日，一次性注射器、輸液袋、靜脈輸液加收缺如；10.

5、7 月 14 日，靜脈采血、一次性采血針、采血管用于什么？做 什么皮試？有計費，無醫囑；11. 7月 15日，靜脈輸液加收少計 2次，有醫囑，無計費；12. 7月 17日，活血止痛膠囊有計費，無醫囑。外科鄭金蓉病歷存在的問題：1. 病史采集過于簡單；2. 無醫患溝通；3. 該患者術前準備倉促， 身份證號碼缺如， 部分常規檢查缺如， 住院時間較短 1 天時間，存在溝通問題；4. 7月 23日，肝功、腎功、電解質、乙肝、丙肝、血糖、小便 常規、大便常規、超生圖文報告有計費，無醫囑，無報告；5. 靜脈輸液計費 2 次？靜脈采血 3 次？ 1 天時間重復計費不合理；6. 靜脈輸液加收無計費？7. 無心

6、電監測，但有電極片計費？8. 長期醫囑存在問題；內科楊茂財病歷存在的問題：1. 7 月 26 日，DR 有 2 次醫囑， 6 次曝光計費，下醫囑存在問題，曝光次數是打包所致（后臺管理的問題應該修正） ；2. 隨機血糖多計費 1 次，無醫囑；3. 7月 26日有 2 次住院費計費？4. 7月 29日，有氧氣吸入、心電監測醫囑，無計費；5. 7月 31日，無電解質、血常規醫囑，有計費；6. 8月 1日，電解質、血常規有醫囑，無計費；7. 可以增加的檢查項目：心肌酶譜；8. 可以增加的復查項目：胸片；內科胡波病歷存在的問題：1. 既往史：曾有痛風病史缺如；2. 醫患溝通不應該低于 3 次；3. 可以

7、增加的檢查項目：腹部平片、心肌酶譜；4. 可以增加的復查項目： CT、胸片、 CA125 ；5. 7 月 15 日，常規、生化、免疫、標記物、采血、采血針、采 血管、小便器無醫囑，有計費；6. 7月 15日，心臟彩超、 心功能檢測、 超聲圖文報告 1次醫囑，3 次計費， 1 張報告；7. 7月 15日，心電圖、肝膽胰脾腎、胸腔、腹腔彩超無醫囑， 無計費，有報告；8. 7 月 16 日，常規、生化、免疫、標記物、采血、采血針、采 血管、有醫囑，無計費；9. 7月 16日，心功能測定、超聲圖文報告有醫囑，無計費，無 報告；10. 7月 18日，電解質、血糖、肝功能、腎功能、采血針、采血 管、靜脈采血無醫囑有計費；11. 7 月 19 日，電解質、肝功能、腎功能有醫囑，無計費；血糖 有報告，無醫囑，無計費；12. 7月 20日，血常規、電解質無醫囑有計費；一級護理、留置 針護理計費 2 次，不合理；13. 7月 21日，血常規、電解質有醫囑無計費；厄貝沙坦、苯溴 馬隆無醫囑，有計費；14. 7月 22日，地高辛有醫囑，無計費；15. 7月 23日，參松養心膠囊無醫囑，有計費；16. 7月 24日，氯化鉀無醫囑，有計費；17. 7月 26日，曲美他嗪無醫囑，有計費；18. 7月 28日，螺內酯、曲美他嗪有醫囑，無計費。綜上所述： 1.有醫囑，無計費；無醫囑