1、脛骨骨折延遲愈合BY LAURA S. PHIEFFER, MD, AND JAMES A. GOULET, MDAn Instructional Course Lecture, American Academy of Orthopaedic Surgeon 脛骨干骨折后骨不連是導致殘疾的一個常見原因。其治療需要多次手術，并延長了病人的住院時間， 在骨折愈合或截肢前的數年里病人勞動能力喪失。 大多數脛骨骨折在第一次治療后都能愈合， 但是所 有剛從事臨床工作的醫生在治療脛骨骨折時都能遇到骨不連的情況。 早期發現潛在的骨不連病例并作 出干預能大量降低骨折愈合時間， 增強醫生和病人的治療信心。 本次

2、指導講座概述了脛骨骨折延遲愈 合和各種臨床治療方案。 我們相信不用我們介紹很多矯形醫生都能自行治療大多數的脛骨骨折骨不連 病人。骨折延遲愈合是指有愈合趨勢或者在任意時候骨折未能達到愈合標準的未連接骨折。 在20到 26 周內的任意時間內在 X 線上能不能看到骨折愈合的征象被很多作者用來辨別和定義骨不連。 如果定義 缺乏精確度就減少了論文的發表價值。出現延遲愈合時我們必須考慮改變治療方案以求達到骨折愈 合，盡管我們在 20 周的時候經常確定脛骨骨不愈合，但有些骨折我們不能確定，尤其是暴風III 型開放性骨折。 當正常的生理愈合停止時，就發生了骨折骨不連，所以沒有進一步治療，骨折不能達到堅固愈合。

3、美 國藥品與食品監督管理局把最少有 9個月骨折史，連續 3個月在放射線片上看不到有骨折愈合趨勢征象 的骨折定義為骨折骨不連。 LaVelle 按骨折在 X 線放射線片上的表現把骨不連分為肥大型、營養不良 型和萎縮型。這一分類有助于我們理解導致骨不連的機械和生物力學因素并能直接指導我們的治療。 肥大型骨折骨不連有大量愈合組織， 這表明骨折端有充足的血運但缺乏骨折愈合所需要的充足的機械 穩定性。營養不良型骨折骨不連有小量愈合組織，但其血運充分，這一類骨不連是一經典的因復位不 良，骨折端僅有小量相連甚至沒有聯合而導致骨不連。萎縮型骨不連沒有愈合組織，骨折端有骨質吸 收，這被認為是一個有缺陷的生物學過

4、程。骨折畸形愈合是指骨折已愈合但骨折端不在解剖位置上。 在骨折最初愈合的過程中， 只有有功能錯位 的骨折我們采手術治療，僅有外觀上的畸形我們一般不手術。緊密隨訪急性脛骨骨折、早期干預防止 骨折愈合成角畸形的發生能阻止在骨折早期愈合或延遲愈合時出現的難以接受的骨折畸形。發病率 盡管各作者報道的方法不一樣， 骨不連和骨延遲愈合能從各種文獻發表的報告中估計得到估計。 在 22 組包括 5517 例骨折的病例中，骨不連的發病率為 2.5 ，骨延遲愈合的發病率為 4.4。這項研究包括 幾大組低能量創傷導致的閉合性骨折， 大面積軟組織損傷和嚴重污染的開放性骨折的骨不連和骨延遲 愈合的發病率比較高。在數組開

5、放性脛骨骨折的病例中， widenfalket 報道骨延遲愈合的發病率為 31， Edeardshe 和 Jaworski 報道，41%的 III 級骨折需要骨移植骨折才能愈合。 Velazco 報道 II 和 III 級開放性脛骨骨折的骨不連發病率為 14 。積極處理開放性骨折的軟組織損傷和早期行高風險脛 骨骨折再次手術能降低脛骨骨折骨不連的發病率。骨不連和骨折延遲愈合的原因 骨折延遲愈合和骨不連和很多因素有關， 很多是由原始損傷造成的， 其余的和病人的健康和習慣有關， 僅有一部分受手術的控制。 能導致骨不連或骨折延遲愈合的以報道的已知因素包括骨折移位、 骨缺損、 聯合腓骨損傷、 粉碎性骨折

6、和感染。 骨折延遲愈合的發病率隨開放性骨折的損傷嚴重程度的增加而增 加。軟、硬組織的能量吸收和創傷愈合的并發癥有直接關系， 這些并發癥包括骨折延遲愈合、 骨不連、 感染和皮膚潰爛。所以骨折的性質在決定骨折是否愈合的過程中起很大的作用。脛骨的血供保持程度通常是決定骨折愈合幾率的解剖學因素。 現詳細描述脛骨血供的解剖學情況， 為 脛骨提供血供的 3條血管系統包括營養血管系統、骨膜血管系統和骨骺干骺端血管系統。營養血管 系統和骨膜血管系統是脛骨干骨折愈合的重要因素。 起自后側脛動脈進入脛后骨皮質， 遠端達比目魚 肌線的滋養動脈系統在起起始處分為上升支和下降支。 Macnab 指出為脛骨骨內膜提供血供

7、的營養血 管提供內皮層 90的血供。脛骨中上 1/3處大面積骨膜損傷作用等同于脛骨干中下 1/3處損傷。來自周 圍軟組織的階段性骨膜血供主要來自脛前動脈。 前側和外側骨膜有大量的血液供應， 而皮下前內側骨膜的血供相對要少。 Phinelander指出如果有必要骨膜能短暫地供應整根骨骼的血運。 骨膜的剝脫和骨膜血運的丟失因骨折類型的不同 而不同，如我們在高等級的開放性骨折中所見的那樣，骨膜大量剝脫，在實質上導致了骨不連或骨延 遲愈合。沒有合適的處理脛骨骨折增加了骨不連和骨折延遲愈合的發病率。 我們已知骨折部位分散、 骨折固定 不牢固能延長骨折愈合的時間。 Brown 和 Urban,Dehnee

8、tal, 和 Sarmiento 提倡戴管型石膏早期負重， 這樣能間斷壓迫骨折部位，他們報道說在他們的實驗組骨不連幾率低。處理開放性骨折的粘著原則包括積極的多重清創術、抗生素治療、牢固固定骨折碎片，事實表明這一 原則降低了骨不連和感染的發病率。很多病人因素和脛骨骨折的骨不連和骨折延遲愈合有關。 其中的一個經常認識不到的因素就是營養不 良。骨折愈合需要足夠的蛋白質，熱量攝入不足能導致骨不連和骨折延遲愈合。我們對病人，即使是 沒有明顯營養不良的病人，都的進行簡單的篩選檢查，比如血清白蛋白檢查、淋巴細胞總數計數等。 白蛋白低于 3.4g/dL(34g/L) 、淋巴細胞計數 <1500/mm3

9、( <1.5x109/L )是營養不良的表現。動物實 驗表明日常蛋白質飲食攝入維持骨折修復期間的營養需求能促進骨折的愈合。 在很多的臨床和動物實 驗中表明吸煙對骨折的愈合有副作用。 盡管其具體的作用機制還不清楚， 但尼古丁在體內的消耗和香 煙的吸入對骨折局部血供和細胞功能有毒副作用。必須讓病人指導吸煙的害處，并協助其戒煙。診斷雖然盡早確定脛骨延遲愈合的診斷有利于早期進行干預和避免長期的殘疾， 但是很難預測經過初次治 療后骨折是否會不連。 最好通過觀察四個標準位置的 X線影像來判斷骨愈合情況： 兩個 45度斜位像和 標準的前后位以及側位相。斜位相對判斷骨不連特別有幫助，應該在判讀脛骨骨折愈

10、合時常規拍攝。 CT 和斷層相也很有用。傳統上斷層相因為可以提供矢狀位和冠狀位影像，而對評價特別有幫助，但 如今已經被廣泛應用的 CT 所取代用以評估脛骨愈合。由于分辨率的提高和金屬偽影限制的改善，使 得其在評價骨愈合方面特別有用。因此， CT 結合重建影像已經成為大多數矯形科醫師最常用的非侵 入性方法。在一些中心超聲也被成功用于評價具有高度骨不連風險的脛骨骨折的早期骨痂形成。圖1一個接受擴髓鎖定髓內釘固定后骨折部位持續疼痛的脛骨骨折病人術后 2個月的超聲圖像，顯示骨痂的連續性發 生中斷，表明骨折沒有愈合。 超聲檢查的目的是判定哪例病人需要早期手術干預， 以加速康復。 Moed 等建議應用超聲

11、診斷早期脛骨骨不連其陽性預測值高達 97% 。脛骨周圍軟組織很薄， 使其特別適于作 超聲檢查， 而髓內釘的存在作為一個明確的標志有利于軟組織的評價。 尤其是有經驗的技師操作得到 的結果特別有幫助。應用本技術的最大限制就是技師的技術和經驗。需要仔細斟酌在超聲影像上的組織是不是真正的骨痂。 由于支持數據的限制， 盡管臨床上顯示本技術 很成功，但其判斷骨折愈合的有效性值得質疑。然而，一個動物實驗提示超聲影像上顯示為骨痂的組 織經組織學獲得了證實。治療 最佳的治療脛骨的延遲愈合的方法是從富有爭議的生物學和機械的因素開始。 骨折的位置和結構， 開 放骨折的分類，以前任何的感染和外科干預都是重要的歷史因素

12、。物理檢查可以決定軟組織的狀態， 靜脈竇的充盈或者缺少灌注， 足部的神經或者血液情況。 骨折最初和現在的愈合狀態應該由臨床和放 射學來評估。應該確定有無骨質缺損，骨缺損限制著治療方法的選擇。感染，軟組織的缺損，骨折的對位情況可以改變對脛骨延遲愈合的選擇。生物學和機械機制的問題都 要考慮到。一個閉合的，無感染的，對位可以的延遲愈合只需要干預來獲得愈合；后外側的骨移植， 閉合擴髓，髓內釘固定，也可以進行壓縮鋼板，用或者不用骨移植，都是可以接受的治療方法。延遲 愈合合并感染的處理包括徹底的清創，軟組織的覆蓋加上骨的固定和骨移植。骨骼固定 髓內釘固定髓內釘固定是當前處理急性的不穩定的脛骨骨折最常用的固

13、定方法。相應的， 在當前的實踐中遇到的大多數的脛骨延遲愈合已經是髓內釘插入造成的， 進一步的治療必須把這考慮進去。 擴髓髓內釘廣泛 應用在無感染的脛骨延遲愈合，沒有手術干預，延遲愈合經常發生?，F在認為，治療感染的或以前感 染的脛骨延遲愈合是有很大的感染危險的 58,59. 有報道稱在以前有感染的的基礎上應用擴髓髓內 釘，當獲得愈合時，感染的幾率是 22% 到38% 60,61 . 當在非感染的脛骨延遲愈合，應用擴髓髓內釘，擴髓造成的自體骨移植，看起來像是能刺激骨折端， 這項程序比不擴髓能提供更穩定的固定。 對于沒有感染史的延遲愈合和不愈合， 用擴髓髓內釘治療的 愈合率是 95% to 100%

14、 15,62,63. 用鎖定髓內釘也有同樣的成功率 64,65. 擴髓的髓內釘的愈合時間 從5個月到 9個月15,63.與壓縮鋼板固定不同，擴髓髓內釘提供了早期全部的功能，包括負重和鄰近關 節的活動。手術時擴髓產生的碎片要常規送培養，警惕亞臨床感染的可能。以前的手術治療失敗后， 對于無感染的脛骨骨折， 髓內釘固定是一個好的選擇。 以前放置的髓內釘 （插 入時沒有擴髓）或者用鋼板維持復位，但是這種骨折易于用擴髓的髓內釘治療。實驗和臨床的研究驗 證了這項進展， 也證實了在應用鋼板固定之后， 血運能夠足夠的再生， 能允許以后進行擴髓治療 66-68. 當拆除鋼板時，最后不要損傷軟組織。拆除皮下的鋼板

15、和螺絲釘，可以經過復雜的小的切口，要比一 個大的切口要好，特別是皮膚條件比較差時。在應用外固定器后，有報道稱擴髓髓內釘也可作為固定 開放骨折的一種方法 69。指出應用髓內釘固定和外固定比有很多好處。然而，在一個研究中，這個程 序后感染的發病率是高達 66% ，甚至感染在移除固定和擴髓髓內釘有最少 3個月的間隔。 70. 延長外 固定后應用擴髓髓內釘感染的危險性看起來太高，以至于不能應用髓內釘了。 在當前的實踐中，脛骨干的延遲愈合和不愈合通常以前已經使用了髓內釘。使用非手術治療，應用正 確的石膏經?？梢允姑劰枪钦塾?， 這種治療可能對于最初使用髓內釘固定的患者也是正確的。 然而， 如果早期沒有發

16、生愈合，不知道這是否會發生，這個內植物可能會失敗，取出也更加困難。而且，骨 折愈合的失敗還伴隨著畸形，疼痛，或復位不良，不推薦進行繼續觀察等待。 如果骨折是穩定的，可以考慮拆除髓內釘一端的鎖定螺釘（所謂的動力固定） 。動力化可以作為門診 的手術，在局麻下進行，這使動力化比較流行。許多骨科醫生贊成這項手術，但動力化對于治療脛骨 延遲愈合的文獻非常少。成功率來自沒有對照基礎的的報告，在選擇的質量好的患者中為50% 。相反地， Court-Brown et al. 報道稱動力化對骨折愈合速度沒有影響 71. Wu et al. 報道動力化后， 54% 的脛骨和股骨骨折愈合 72。盡管很少有客觀的證據

17、來支持常規的脛骨髓內釘的動力化， 相對于其他的 侵入性大的手術來說， 這種手術的風險和費用相對較小。 所以，對于對線好， 沒有骨缺損的脛骨骨折， 動力化是一個合理的選擇。移除存在的髓內釘， 更換髓內釘， 擴大髓腔， 插入大一號髓內釘。 如果髓腔內的髓內釘已經是擴髓的， 重新擴隨后要至少比現在的髓內釘大 1mm 。如果髓腔太大，或者存在的髓內釘過于小，應一直擴髓， 直到髓腔開大器看到有骨存在。更換髓內釘已經得到很好的評價，在雜志上也有連續的發表。Tem?pleman et al. 治療了 28例延遲愈合或骨不連的患者，應用更換髓內釘的技術，第一次手術有 93% 的成功率，對于那些第一次更換髓 內

18、釘失敗，接受第二次手術的患者，第二次更換有 100% 的愈合率。 73 and a rate of union fol ?lowing a second exchange nailing in those patients in whom the initial ex hey re?ported three malunions.他們報道了 3例畸形愈合。 Court-Brown et al. 評估了 34例脛骨骨不連的患者，發現 （88%） 經過交換 髓內釘后愈合， 剩余 4例再更換髓內釘也獲得了愈合。 Both Templeman et al. and Court-Brown et al.7

19、4 報道了沒有預期到得的高的感染率。 Temple ? man et al. 報道有 3例感染 （11%）, Court-Brown et al. found a 報道有 12% 傷口膿毒癥 ，其中一例深部的感染 。其他的也有同樣的報道 75-76. 在這些研 究發現的基礎上，目前我們建議去除髓內釘或者擴髓前要使用抗生素。我們常規擴髓后的骨屑送檢， 做微生物的培養和藥敏，如果術后髓腔內發現細菌，我們應用抗生素一段較長的時間（通常6周）。Figures 2-A, 2-B, and 2-C 是一個 32歲的患者的線片，他脛骨干骨折，并發骨間膜室綜合征，最初接 受4個骨間膜室減壓，擴髓髓內釘固定。

20、5個月后，患者術后骨折部位有持續的疼痛，平片顯示延遲愈合。他沒有臨床感染的跡象，術前實驗室檢查也沒有什么問題。他接受了更換髓內釘的治療。青霉素 耐藥，擴髓后的骨屑培養出金葡菌。次患者靜脈應用抗生素6周，手術后 2月顯示臨床和影像學愈合。更換髓內釘比初次使用技術難度小，但是必須提到幾個手術的注意問題。首先，除非脛骨畸形愈合妨 礙了可以接受的脛骨的力線，在擴髓更換髓內釘時，不需要進行脛骨截骨術。第二，內鎖釘看起來沒 有必要，使用他們可能達不到治療脛骨中段骨折，如果他們存在了3個月，斷端已經被纖維連接固定。然而， However , because 因為 Templeman et al.73 報道，

21、 3例因為沒有遠端內鎖釘，在擴髓，更換 髓內釘后，發生相對小的遠端遠端脛骨畸形愈合。在干骺端和骺鏈接的部位的骨折，我們經常使用內 鎖釘。外固定 對于脛骨骨折延遲愈合和以前有感染，外固定是有效的固定方法。 外固定也被認為是 grade-II and III 開放骨折的最終固定方法，這種有著相當軟組織損傷的患者是不 能用髓內釘的。 77. 實驗的和臨床的研究顯示用 4.5-mm or 5.0-mm 的半針，單邊的前部的外固定器 是足夠的設備。 78-80. 這種形式的外固定器提供了可以自由的接近傷口，遠離損傷的部位進行骨骼 的固定，允許鄰近關節的運動，鼓勵患者行走。有報道稱 5% to 10% 所

22、有釘子的并發癥， 1/30 的拆除或者更換架子，與釘道的處理有關，釘道的引流 能減少局部繁瑣的護理。 81,82 .與前面的外固定相比，人們長期對內固定的角色提出質疑。因為有感染的危險，不管軟組織的條件， 外固定可以延長使用時間 （10到14天），我們不推薦應用鋼板或者擴髓髓內釘固定。 如果只用短期 （少 于10到14天），外固定的半針的部位是干燥的，這時候是可以進行擴髓髓內釘固定的，我們必須意識 到，就算以前缺少釘道的感染，也要知道感染的機會在增加。如果外固定超過 2周，我們是避免使用擴髓髓內釘的。 壓縮鋼板Muller and Thomas83,84 ， Rosen85, and Webe

23、r and Brunner86. 報道了應用壓縮鋼板治療閉合的脛 骨骨折不愈合 ,。對于增生性骨不連，單獨使用壓縮鋼板的成功率是很高的，但對于萎縮性骨不連需 要額外植骨。 Weber and Brunner 報道127 無感染的脛骨骨不連，使用壓縮鋼板后有 126例愈合了。 這篇論文探討了， 就像大多數其他的內固定或者外固定一樣， 壓縮鋼板允許鄰近關節的運動并能預防 骨折病。盡管已經證實了，可以應用在無感染的脛骨骨不連，壓縮鋼板是承受體重的裝置，直到愈合 開始是不允許負重的。 治療無感染的脛骨骨不連， 壓縮鋼板感染的危險性比單純應用網狀骨移植發生 率稍高，對于以前有感染的脛骨骨不連， 感染率高

24、的不能接受 87. 對于對線尚可的脛骨骨不連的治療， 我們可以應用擴髓的髓內釘，或者應用壓縮鋼板聯合后外側植骨，我們意識到對于進行骨移植，可以 替換為鋼板聯合或不聯合植骨。壓縮鋼板的重要性在于可以用于無感染的成角的脛骨延遲愈合。 如果鋼板至于不愈合的張力側， 鋼板 可以重新對位骨折，在預先設計的張力下，作為模板使骨折對位。Ilizarov 技術The Ilizarov 技術可用于治療成角的畸形愈合，和對合不良的不愈合。醫生相當的熱心用這項進展， 盡管需要頻繁的手術后隨診，釘道問題發生率相對高，可能減少復雜病例應用這項技術的熱情。因為 使用性廣，然而，這項方法可作為困難的脛骨延遲愈合的補救方法，

25、要不就沒有其他的肢體功能的補 救方法。這項技術特別適用于缺少或或軟組織損傷重， 更能用于，簡單成角的延遲愈合。 應用 Ilizarov 技術，必須進行仔細的術前計劃。應用這項技術的患者，要向熟悉這項技術的醫生一樣。骨移植術 在機械的穩定性解決后，骨移植可以用于生物因素導致額度延遲愈合。骨的形成是一個持續的成骨， 骨誘導和骨傳導作用。骨形成是指新骨的合成，供體骨移植存活后，在受骨區形成微孔狀的結構。骨 誘導作用是指鄰近組織的間充質干細胞分化形成成骨母細胞， 移植物吸引血管的長入和愈合， 是在一 種蛋白質或趨化劑的作用下發生的。骨傳導作用是指移植骨提供新骨生長的一個支架。自體骨移植，尤其是髂骨移植

26、，同其它骨移植物和替代移植物相比是一個金標準。它包含上面提到的所有的作用， 沒有病毒傳播的危險，但是卻有供骨區殘疾的問題。 88. 已經描述了很多脛骨缺損進行骨移植的方法。方法有滑行的表面骨移植89-92 ，髓內骨移植 93 ，無血管的腓骨段移植 94,95 ， 游離血管的腓骨段移植 96，和其它的制造脛腓骨的骨結合術 f97,98. 皮質骨 移植在髓內間隙有缺點，它們移植后 6周才開始結合， 6 月仍然很脆弱 99. 在相當的研究中，皮質骨移 植需要長時間來獲得愈合，比松質骨移植有更多的并發癥。 91,100. 建議替換用松質骨移植包括經皮 的骨髓注射 101, 人類骨形態發生蛋白 102,

27、 血小板聚合物 platelet con ?centrates103, 和合成的骨移 植替代物 104. 盡管每種替代方法都是很有希望的，在骨科實踐中仍有很多限制。 過去曾經在脛骨前外側進行骨移植，但靠近前方創傷的傷口，增加了傷口并發癥的發生率；為了避免 形成骨筋膜室綜合征， 只有少量的骨能被移植。 在脛骨中遠段 1/3 骨折推薦使用后外側植骨。 105,106, 然而對于近 1/3 骨折，不推薦使用后外側植骨，因為后外側血管神經束從后外經過。 107. 幾個大型的 研究表明在脛骨骨不連中進行松質骨移植，愈合率為 87% to 100%5,19,108-114. 對于延遲愈合，也 可以預期相同

28、的成功率，但是延遲愈合的結果還沒有廣泛的報道。后外側植骨的并發癥，不是太常見，包括硬化，畸形，踝關節運動的丟失。這些合并癥被描述成最初 的損傷，但可能被骨移植附加的，延長的固定而加重。也有報道足趾感覺異常和遲發性血管損傷，但 是少見5,111. 骨折愈合后踝關節疼痛， 但可能不是骨移植造成的。 9. 因為這些合并癥少見， 而且后外 側植骨愈合率很高，植骨術聯合其他手術可以用在成角或感染的延遲愈合。后外側植骨 后外側顯露脛骨，患者可以取外側臥位或者俯臥位。任何一種體位，科允許兩組人員進行手術；一個 醫生取骨，另一組顯露脛骨。兩組同時手術可以節省時間，減少后方髂脊和脛骨后部的暴露。 常規的皮膚切口

29、根據骨不愈合的程度有大約 10cm 長。這個切口是縱行的，在腓骨可以觸及的邊緣的 中間，在小腿三頭肌，拇長屈肌，腓骨肌之間。進入比目魚肌筋膜后，穩定的腓骨前外側的筋膜下一 個切開的標志。避免從腓骨外側剝離腓骨肌，這樣會減少局部的血液供應。用骨膜剝離器分開比目魚 肌和拇長屈肌。后外側筋膜室從腓骨游離了，注意不要意外進入脛骨后方的筋膜室，可能會傷及脛后 血管神經束。一旦進入適當的平面， 解剖可以延伸到不愈合的部位，通常被瘢痕組織包裹。在這個部位，脛骨后 方筋膜室被骨膜剝離器分離，顯露骨不連的部位。確認骨不連發生部位后，要評估進遠端皮質有無出血。在系統應用抗生素前，骨不連部位的軟組織必 須送培養。一

30、旦所有沒有活性的骨質被清除，進遠端皮質骨可以用骨刀消減成疊瓦狀，這可能對血管 成形術有幫助，也可以作為骨移植物收集起來，在放回骨不連的部位。移植骨放置好后，接引流管， 比目魚筋膜和腓腸肌筋膜可以固定移植骨在正常的位置，閉合皮膚。伴隨骨缺損的延遲愈合 脛骨大段的缺損常見于嚴重的開放性脛骨骨折， 治療包括嚴重的污染， 神經，血管的損傷和多發損傷。 治療這些大段缺損的進展包括：外科清創術，穩定的外固定，軟組織的覆蓋，后期的大量后外側的松 質骨移植。跟隨者這個進展，在近遠端用腓骨進行支架植骨，可以獲得骨性愈合?？赡苄枰?年，大量的骨移植才能獲得穩定的功能愈合。 髓內釘和脛骨鋼板固定有很高的感染發生率，

31、 不是用于這些情 況。盡管治療時間長，要多次住院，需要多次骨移植手術，對于有大量骨缺損的患者，后外側植骨是 一個很好的治療方法。這是唯一的不需要特殊設備和訓練，有著可以接受的成功率的技術。Ilizarov 技術 進來，應用 Ilizarov 技術進行截骨和骨延長是最有效的治療大段缺損的方法。 有報道稱這項技術的結果是鼓舞人心，很有前途的 115-117. 幾個相對小的研究，發表了報道來評估 這項技術的結果和并發癥的發生率。 115,118-121 . Because the 因為 Ilizarov 技術不同于其他存在 的治療大段骨缺損的方法， 我們可以期待一個陡的認知曲線。 建議醫生在進行任何

32、的 Ilizarov 手術前， 必須接受正規的這項技術的訓練。 應該預期到相對高的釘道問題的發病率， 其它潛在的嚴重的并發癥，建議附加好的醫學網路。其它增強脛骨延遲愈合的愈合方法 電刺激建議電刺激作為骨不連的非手術替代治療 122,123. 有足夠的實驗和臨床的證據顯示電刺激加強骨折 愈合。臨床上可用 3 中形式的電刺激。 Paterson123 詳細陳述了刺激裝置的植入，這種方法是唯一的允 許負重的形式。包括 2個外科手術，一個植入，一個是拆除，所有骨不連的愈合率是 75% to 89% ，包 括這些脛骨骨不連。并發癥包括延遲的傷口愈合，感染，導線斷裂，電極周圍軟組織反應，和電極通 過皮膚突出。 122,123 .Brighton et al.122,124,125 發展了這種經皮的，或者半侵入的的方法，包括經皮插入電極直到骨不 連的部位，需要鉆來通過骨皮質或骨折片。 這項治療的前 12 周禁止負重 123. Complications in Brigh