1、肛裂臨床路徑縣級醫院 2012 年版）一、肛裂臨床路徑標準住院流程。（一）適用對象。第一診斷為肛裂（ ICD-10 ： K60.0-K60.2 ） 行肛裂切除術（ ICD-9-CM-3 ： 49.04 ）。（二）診斷依據。根據臨床診療指南 -外科學分冊 （中華醫學會編著， 人民衛生出版社） 。1. 病史：排便時、排便后肛門疼痛，便秘，出血。2. 體格檢查：肛門視診可見單純肛管皮膚全層潰瘍，可 伴有“前哨痔、”肛乳頭肥大，稱為肛裂“三聯征”。（三）選擇治療方案的依據。根據臨床診療指南 -外科學分冊 （中華醫學會編著，人民衛生出版社） 。行肛裂切除術。（四）標準住院日為 9 天。（五）進入路徑標準

2、。1. 第一診斷必須符合 ICD-10 ：K60.0-K60.2 肛裂疾病編 碼。2. 當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也 不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。3. 表淺的、經過保守治療可以治愈或癥狀嚴重，需要加 行內括約肌切斷術的肛裂患者，不進入本路徑。（六）術前準備（術前評估） 1-2 天。1. 必需的檢查項目：（1）血常規、尿常規、大便常規潛血；（ 2）肝功能、腎功能、電解質、凝血功能、感染性疾 病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等） ；（ 3）心電圖、胸部 X 線平片。2. 必要時行肛管直腸壓力測定或纖維結腸鏡檢查。3. 根據患者年齡和病情可行肺功能、超聲心動圖

3、檢查。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1. 預防性抗菌藥物： 按照抗菌藥物臨床應用指導原則衛醫發 2004 285 號）執行。建議使用第二代頭孢菌素 或頭孢曲松或頭孢噻肟，可加用甲硝唑；明確感染患者，可 根據藥敏試驗結果調整抗菌藥物。（ 1）推薦頭孢呋辛鈉肌內或靜脈注射： 成人： 0.75g-1.5g/ 次，一日三次； 兒童：平均一日劑量為 60mg/kg, 嚴重感染可用到 100 mg/kg ，分 3-4 次給予； 腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐 清除率 >20ml/min 者，每日 3 次，每次 0.75-1.5g ；肌酐清除 率 10-20ml/min 患者，每

4、次 0.75g ，一日 2 次；肌酐清除率 <10ml/min 患者，每次 0.75g ，一日 1 次； 對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有 過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者 慎用； 使用本藥前須進行皮試。（2）可加用甲硝唑靜脈滴注： 0.5g/ 次，一日三次。2. 預防性使用抗菌藥物，總預防性用藥時間一般不超過 24 小時，個別情況可延長至 48 小時。（八）手術日為入院第 3 天。1.麻醉方式：局麻、腰麻或連續硬膜外麻醉，特殊情況 可選用靜脈麻醉。2.手術行肛裂切除術。3. 必要時標本送病理。（九）術后住院恢復 4-6 天。1.局部麻醉患者術后即可進食

5、，半小時后可下床活動。2.連續硬膜外麻醉或腰硬聯合麻醉者，術后去枕平臥、禁食 6 小時， 補液治療； 術后 6 小時可下床活動， 可進流食。3. 每天切口換藥 1-2 次，創面較深時，放置紗條引流并 保持引流通暢；創面變淺后可改為坐浴。4. 術后用藥：局部用藥（栓劑、膏劑、洗劑） 、口服藥物 和物理治療等。5. 必須復查的檢查項目：血常規、尿常規。6. 術后異常反應處理：1）疼痛處理：酌情選用鎮靜藥、止痛藥等；2）術后尿潴留的預防及處理：理療、針灸或導尿；（3）傷口滲血處理：換藥、出血點壓迫或使用止血劑；（4）排便困難：口服軟化大便藥物，必要時誘導灌腸；（5）創面水腫：使用局部或全身消水腫藥；

6、（6）術后繼發大出血的處理：結扎或電凝出血點；（7）其他處理：嘔吐、發熱、頭痛等，對癥處理。（十）出院標準。1.體溫正常，無需要住院處理的并發癥和/或合并癥2.肛門部創面無異常分泌物，引流通暢，無明顯水腫、出血。（十一）變異及原因分析。1.手術后出現繼發感染或大出血等并發癥時，導致住院 時間延長與費用增加。2.伴發其他基礎疾病需要進一步明確診斷，導致住院時間延長與費用增加。十二）參考費用標準： 2000-4000 元二、肛裂臨床路徑表單適用對象： 第一診斷為 肛裂（ ICD-10 ： K60.0- K60.2 ）行肛裂切除術（ ICD-9-CM-3 ：49.04 ）患者姓名： 性別： 年齡：

7、門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日： 9 天日期住院第 1-2 天住院第 3 天（手術日）術前與術中術后主要 診療 工作 病史詢問和體格檢查 完成首次病程記錄、 住院病歷 開出常規檢查、化驗單 上級醫師查房和手術評估 向患者及家屬交待圍手術期 注意事項、簽署各醫療文書 手術醫囑 麻醉和手術 術前 0.5 小時使用抗菌藥 物 向患者及家屬交代病情及 術后注意事項 向患者及家屬說明手術情 況 完成手術記錄、 麻醉記錄和 術后病程記錄 開術后醫囑 確定有無麻醉、 手術并發癥重 點 醫 囑長期醫囑： 普通外科護理常規 二級護理 流質飲食 臨時醫囑： 血常規、

8、尿常規 肝腎功能、電解質、凝血功能、 感染性疾病篩查 心電圖、胸部 X 線平片 必要時行肛管直腸壓力測定 和/ 或結腸鏡檢查 肺功能測定和超聲心動圖 （必 要時） 術前準備 （通便灌腸、 術前鎮 靜、備皮等） 藥物過敏試驗長期醫囑： 肛裂常規護理 禁食臨時醫囑： 液體治療 相應治療（視情況）長期醫囑： 肛裂切除術后常規護理 二級護理 半流質飲食 坐浴 bid （排便后） 肛門部理療 bid （紅外線治 療、激光照射治療等） 口服相應對癥處理藥物 臨時醫囑： 必要時液體治療 必要時使用止血藥 視情況靜滴或口服抗菌藥 物 口服止痛藥 創面滲出物較多時， 傷口換 藥主要 護理 工作 環境介紹 護理評

9、估 制定護理計劃 靜脈取血（明晨取血） 指導患者到相關科室進行檢 查 飲食、心理、生活指導 服藥指導 術前準備 觀察患者生命體征 囑患者保持肛門清潔，切 忌用力排便 觀察手術創面有無滲血 術后心理、生活護理 疼痛護理 記錄患者一般狀況， 營養狀 況 囑患者繼續注意保持大便 通暢，保持肛門局部清潔病情 變異 記錄 無 有，原因：1.2. 無 有，原因：1.2.護士 簽名醫師 簽名時間住院第 4 天 （術后第 1 日）住院第 5-6 天 （術后第 2-3 日）住院第 7-9 天（出院日） 上級醫師查房 上級醫師查房 上級醫師查房，進行手術及 觀察切口（觀察內容：滲血、 注意觀察切口情況有無疼痛傷口

10、評估，確定有無手術并主 要 診 療 工 作分泌物、水腫等） 、有無疼痛 評估昨日檢驗結果發癥，明確是否出院及排便情況 完成常規病程記錄 完成常規病程記錄 通知患者及其家屬出院 向患者及其家屬交待出院 后創面注意事項，預約復診 日期 完成出院記錄、病案首頁、 出院證明書 將“出院小結”的副本交 給患者或其家屬長期醫囑：長期醫囑：臨時醫囑： 二級護理 二級護理 根據患者狀況決定檢查項 半流質飲食 普通飲食目重 坐浴 bid 坐浴 bid 換藥 根據創面水腫情況，選擇肛門 視創面情況選用肛內用藥： 栓 出院帶藥點部理療 bid （紅外線治療、激 光照射治療等）劑或膏乳劑 視創面情況選用肛門部理療醫囑 口服相應對癥處理藥物 臨時醫囑： 視情況應用口服止痛藥 創面換藥 復查血常規、尿常規等bid （紅外線治療、激光照射 治療等）臨時醫囑： 視情況口服止痛藥 創面滲出物較多時， 傷口換藥 記錄患者一般狀況，營養狀況 記錄患者一般狀況， 營養狀況 指導對疾病的認識及日常 囑