1、Takotsubo綜合征的臨床特點及研究進展12021/8/12概述oTakotsubo綜合征曾經稱為應激性心肌病（Stress-Induced Cardiomyopathy）、心尖部氣球樣變綜合征（Apical Ballooning Syndrome）等名稱n最初是由Sato于1990年在日本首次發現的n表現一過性心尖部室壁運動異常，呈氣球樣變n發病前多有精神或軀體應激，臨床類似急性冠脈綜合征（ACS）n冠脈造影未發現有意義的狹窄，左室造影提示左心室收縮末期的形態很像日本漁民用來捕捉章魚的魚簍，因此將之命名為Tako-Tsubo綜合征o近年來，歐洲、美國等多個國家也紛紛報道了許多病例，大部分

2、患者發病前均遭受嚴重的精神或軀體應激，故又將該病命名為應激性心肌病（Stress-Induced Cardiomyopathy）o2015年年11月，歐洲心臟病學會（月，歐洲心臟病學會（ESC）心力衰竭協會發布了）心力衰竭協會發布了Takotsubo綜合征立場聲明綜合征立場聲明 o推薦使用推薦使用“Takotsubo綜合征綜合征”作為疾病的正式名稱，避免用心肌作為疾病的正式名稱，避免用心肌病病 22021/8/12流行病學特點o 女性患者占女性患者占82%100，其中，絕經后女性占，其中，絕經后女性占94%96o Pilliere R回顧了1613例診斷為急性冠脈綜合征的患者造影資料后，發現有

3、0.7的患者符合Stress-Induced Cardiomyopathy o Wedekind在215例肌鈣蛋白陽性的急性冠脈綜合征患者（平均年齡6112 歲）中發現5例確診為Stress-Induced Cardiomyopathy （均為女性），在所有患者中的比例為2.3（5/215），在女性患者中比例為7.532021/8/12臨床特點 o 患者發病前常有強烈的精神或軀體應激患者發病前常有強烈的精神或軀體應激（包括親人亡故、驚嚇、情緒激動、醫療過程中的恐懼、遭遇車禍、搶劫等，或是由于其他軀體疾病發作或突然加重，包括蛛網膜下腔出血、腦卒中、癲癇發作、支氣管哮喘、急腹癥等而誘發）o 應激距

4、發病時間數分鐘到數小時不等o 出現類似急性冠脈綜合征的劇烈胸痛、胸骨后壓榨感、呼吸困難和暈厥，部分患者以心衰為首發癥狀42021/8/12觸發因素o 壓力觸發是典型的壓力觸發是典型的，但并不總是存在。觸發條件可以是心理的或生理的，包括急性內科、外科、產科或精神病急癥觸發Takotsubo綜合征發作52021/8/12繼發性Takotsubo 綜合征的觸發因素62021/8/12心電圖特點 o 在急性期多數患者心電圖出現胸前導聯的ST段抬高、QT間期延長，部分可出現病理性Q波，恢復期常有T波倒置o 心電圖的ST段抬高可維持數小時，病理性Q波可完全恢復，T波倒置常持續數月之久，數月后心電圖可以完全

5、恢復正常72021/8/12心肌酶學改變 o 心肌酶學一般為輕中度升高心肌酶學一般為輕中度升高oWittstein 發現19例患者中TnI平均為0.18ng/ml，其中2例患者TnI陰性；CK平均峰值為133IU/L，CKMB平均的峰值為10 ng/ml（正常值2.0mg/L（2.2135.7 mg/L，平均為1826.5 mg/L），CK升高均值為282236IU/L82021/8/12冠狀動脈造影及左室造影o冠脈造影一般正常冠脈造影一般正常，僅有極少數患者存在冠狀動脈明顯狹窄 o急性期左室造影提示嚴重的左室功能不全伴心尖部室壁運動明急性期左室造影提示嚴重的左室功能不全伴心尖部室壁運動明顯減

6、低甚至消失，而基底部代償性運動增強顯減低甚至消失，而基底部代償性運動增強nWittstein等的研究提示，在住院第1天， 患者左室平均射血分數為25(1530)，此后左室射血分數逐漸恢復（住院37天時，射血分數平均恢復至45，心尖部運動明顯改善。發病21天后，左室射血分數恢復至60，室壁運動恢復至正常）nSharkey也發現，在730天內患者心功能迅速恢復，射血分數從299% 恢復到 636%o有報道左室內血栓形成，可能是左室運動功能減低時局部血流緩慢所致 92021/8/12冠狀動脈造影及左室造影102021/8/12o9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。22.1.1322.1.13T

7、hursday, January 13, 2022o10、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。23:28:5823:28:5823:281/13/2022 11:28:58 PMo11、人總是珍惜為得到。22.1.1323:28:5823:28Jan-2213-Jan-22o12、人亂于心，不寬余請。23:28:5823:28:5823:28Thursday, January 13, 2022o13、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。22.1.1322.1.1323:28:5823:28:58January 13, 2022o14、抱最大的希望，作最大的努力。2022年1月13日星期四下午11時28分5

8、8秒23:28:5822.1.13o15、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。2022年1月下午11時28分22.1.1323:28January 13, 2022o16、業余生活要有意義，不要越軌。2022年1月13日星期四23時28分58秒23:28:5813 January 2022o17、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。下午11時28分58秒下午11時28分23:28:5822.1.13煩惱有何懼怕，既然躲不掉，就調好心態與它共存。心向陽光，何懼風霜。茫茫人海你我相遇就是緣分，歡迎下載！血流動力學特點 o 發病初期病情急驟，常出現血流動力學不穩定，如低血壓、心源性休克等o Sha

9、rkey等報道，有超過1/3的患者需要正性肌力藥物或主動脈內球囊反搏來維持血流動力學穩定o 在部分患者中，由于室間隔局限性增厚所導致一過性左室流出道梗阻也是造成患者急性期血流動力學不穩定的重要因素之一，給予硝酸甘油后左室流出道壓力梯度增加o 這些改變將隨著左室功能的恢復逐漸消失 132021/8/12心內膜活檢o Wittstein等對5例確診為Stress-Induced Cardiomyopathy的患者進行了心內膜活檢，其中4例發現了單核和巨噬細胞浸潤，另外1例患者除廣泛的炎癥性淋巴細胞浸潤外，還發現了多個局灶性、收縮帶性心肌細胞壞死142021/8/12發病機制的探討（1）-兒茶酚胺o

10、 交感神經系統和兒茶酚胺介導的心肌頓抑交感神經系統和兒茶酚胺介導的心肌頓抑n Wittstein在13例患者中進行了神經體液因子的測定，發現在住院的第12天內，其血漿兒茶酚胺水平是AMI患者的2-3倍，是正常人的7-34倍n 在住院第7-9天，血漿多數兒茶酚胺、神經代謝產物、和神經肽恢復至峰值的1/31/2左右，但仍高于AMI相應的血漿濃度152021/8/12發病機制的探討（1） -兒茶酚胺o 高濃度的兒茶酚胺通過鈣超載、氧自由基釋放等機高濃度的兒茶酚胺通過鈣超載、氧自由基釋放等機制使心肌細胞受損，導致心臟收縮功能降低，表現制使心肌細胞受損，導致心臟收縮功能降低，表現為室壁運動異常和心功能不

11、全為室壁運動異常和心功能不全n心尖部心肌對交感神經刺激的反應性強，可能使得心尖部更容易受到血兒茶酚胺水平升高的影響。這一現象似乎可以解釋患者的心尖部室壁運動減低甚至消失的現象n心內膜活檢也發現了局灶性收縮帶性心肌細胞壞死。而心肌收縮帶壞死往往與兒茶酚胺介導心肌細胞毒性密切相關nSpes等報道一例反復發生Stress-Induced Cardiomyopathy的患者，檢查發現該患者患有嗜鉻細胞瘤，該現象支持兒茶酚胺在Stress-Induced Cardiomyopathy發病中起主要作用162021/8/12發病機制的探討（1） -兒茶酚胺o 這一假說在動物模型中也得到了支持n給予大鼠制動應

12、激（IMO）可復制具有Stress-Induced Cardiomyopathy特征性左室造影和心電圖改變的動物模型n在聯合應用和受體阻斷劑后可恢復正常n血清雌激素水平增加可部分減輕這種心臟變化n其具體機制可能是IMO誘導p44/p42 MAPK的激活，隨后伴有即刻早期基因（IEG）、HSP70（熱休克蛋白）、利鈉肽（ANP和BNP）的一過性上調，阻斷和受體可以抑制應激誘導的IEG上調n激活和受體是應激誘導的心臟改變的觸發因素。172021/8/12發病機制的探討（2）-痙攣痙攣o 冠狀動脈痙攣冠狀動脈痙攣 n 冠脈痙攣和交感神經興奮導致血管收縮在Stress-Induced Cardiomy

13、opathy的發病中起到一定作用n 在血管造影中，70的患者可誘發出單支或多支血管痙攣痙攣 182021/8/12發病機制的探討（2）-痙攣痙攣o 微血管痙攣微血管痙攣n 無明顯狹窄的冠狀動脈也存在灌注減低，考慮為微血管痙攣所致n 另外一些研究也支持冠脈血流儲備下降和局部灌注缺損提示交感神經介導的微循環功能障礙在Stress-Induced Cardiomyopathy發病中起到主要作用 192021/8/12發病機制的探討（3）-雌激素水平o 雌激素水平減低雌激素水平減低n雌激素水平減低可能是Stress-Induced Cardiomyopathy在絕經后女性中發病率增高的基礎nUeyam

14、a等對卵巢切除和卵巢切除雌激素替代治療的大鼠，同時給予一定的應激，可復制Stress-Induced Cardiomyopathy的動物模型。應激前后分別給予行左室造影和心電圖作為對照。結果表明，卵巢切除的大鼠，應激后左室射血分數顯著降低，在卵巢切除雌激素替代治療的大鼠中射血分數降低不明顯n血清中雌二醇水平增加能夠減少精神應激誘導的心臟病理改變202021/8/12發病機制的探討（4）-脂肪酸代謝 o 脂肪酸代謝障礙脂肪酸代謝障礙 n Kurisu等對14例Stress-Induced Cardiomyopathy的患者進行了靜息201Tl 和123I-BMIPP 兩種同位素的SPECT顯像。

15、結果顯示，早期的SPECT顯像（53天）顯示BMIPP總的灌注缺損評分顯著高于201Tl 的攝取減少(p 0.01)。BMIPP 攝取減少與心尖部運動消失區域一致，而該區域通常有201Tl 的攝取。n 心肌的脂肪酸代謝障礙比心肌灌注缺損更為嚴重。212021/8/12發病機制的探討（5）-病毒感染o 病毒感染病毒感染n 目前有少數個案報道，支持Stress-Induced Cardiomyopathy可能與病毒感染相關。包括微小病毒B19和巨細胞病毒 222021/8/12解剖變異o 目前公認的是三種常見的和幾種罕見的解剖變異MLV變異：心室中部運動減弱伴心室底部運動正常或代償增強232021

16、/8/12病理生理學假說o 2015年11月，歐洲心臟病學會（ESC）心力衰竭協會發布了Takotsubo綜合征立場聲明 242021/8/12心力衰竭協會Takotsubo綜合癥診斷標準252021/8/12鑒別診斷LVOTO，左室流出道梗阻；VF，室顫；VSD，室間隔缺損；VT，室性心動過速。a：缺乏主要標準，見關于LVEF的次要標準.b：臨床查體發現下肺（肺底）啰音或有胸部X線改變c：中度或重度二尖瓣關閉不全d：3天262021/8/12治療治療 o由于Stress-Induced Cardiomyopathy起病急驟，左室心尖部呈室壁瘤樣擴大，收縮功能受損嚴重，可出現低血壓、呼吸困難、

17、急性肺水腫、心源性休克、器官衰竭、室顫、心室破裂等。大部分患者有嚴重心功能不全，部分患者甚至以心衰為首發癥狀n同急性心肌梗死一樣需要嚴密監測。n藥物治療方面，急性期和慢性期均建議使用受體阻斷劑，可能同時有預防復發的作用n該心肌病發病過程中有大量兒茶酚胺釋放，因此應避免使用兒茶酚胺類藥物和受體激動劑n此外硝酸酯類藥物亦應避免使用n可根據經驗使用利尿劑n嚴重血流動力學障礙者可使用機械循環輔助裝置。據報道，有1/51/3的患者需要升壓藥物或主動脈內球囊反搏來維持血流動力學穩定，少數病例出現III度房室阻滯需要植入起搏器 272021/8/12風險分層指導治療o 確診或疑似診斷Takotsubo綜合征

18、后，推薦進行危險分層以指導治療282021/8/12并發癥o 急性發作期間，心臟和非心臟并發癥是常見的292021/8/12復發o 討論管理復發性Takotsubo綜合征和預防性治療的作用。近期沒有證據支持首次出現癥狀后給予預防性治療。302021/8/12預后預后oStress-Induced Cardiomyopathy患者一般預后良好o急性期可由于多器官功能衰竭、心源性休克、室顫、心室破裂而死亡o急性期存活者心功能及左室運動異常一般在數周內迅速而完全的恢復o部分患者可能有再次發作，避免應激是主要的預防措施oDesmet 等發現，在20例患者中，有2例分別于初次發作后3個月、10個月因情緒

19、激動出現第二次類似發作o人群中的長期預后研究尚需要更多的數據支持312021/8/12Takotsubo綜合征的住院和長期預后322021/8/12332021/8/12附：病例o患者張，女性，71歲，主因生氣后胸骨后燒灼樣疼痛，伴胸悶，氣短3天，于2006年12月13日入院。o患者入院前3天，因與小兒子生氣，出現胸骨后燒灼樣疼痛，伴胸悶，氣短，但無出汗，惡心，頭暈等癥狀，自行服用丹參滴丸無效，就診社區醫院，做ECG：V2-V5ST段抬高，查心肌酶正常，以急性前壁心肌梗塞轉入我院急診室。急診做ECG：竇性心動過速，頻發室性早搏，V2-V5ST段抬高0.1-0.2mV；查CK-MB10.0ng/

20、ml，TNI2.39ng/ml，MYO96.9ng/ml，TNT（-），心肌酶正常；急診冠狀動脈造影示：左主干及前降支彌漫性斑塊，三支血管未見明顯狹窄及阻塞病變，左室前壁近心尖部及部分下壁運動減低膨出，似“口袋”樣改變，LVEF36.2%。以“急性前壁心肌梗塞，室壁瘤形成”收住院。患者既往有高血壓病史20年，2型糖尿病史10年。o入院查體：Bp90/60mmHg,呼吸平穩，雙肺呼吸音清晰，未聞及羅音。心界向左下擴大，HR102次/分，律不齊，可聞及早搏呈二、三聯律，未聞及雜音。肝脾不大，雙下肢不腫。o實驗室檢查：反復多次查TNI1.18ng/ml-0.09ng/ml；心肌酶均正常；TNT(-)

21、。342021/8/12心電圖患者入院時心電圖提示：竇性心動過速，患者入院時心電圖提示：竇性心動過速，頻發室性早搏，頻發室性早搏，V2-V5ST段抬高段抬高0.1-0.3mV。 患者入院患者入院10天時復查心電圖：天時復查心電圖：V2-V6T波雙向、倒置波雙向、倒置 352021/8/12冠造及左室造影急診冠狀動脈造影提示：左主干及前降支彌漫性斑塊，三支血管均未見明顯狹窄及阻塞病變急診冠狀動脈造影提示：左主干及前降支彌漫性斑塊，三支血管均未見明顯狹窄及阻塞病變 急診左室造影：左室心尖部呈急診左室造影：左室心尖部呈 “氣球氣球”樣改變，心功能減低（樣改變，心功能減低（LVEF36.2%）入院入院

22、1月后左室造影：左室前壁近心尖部及部分下壁運動明顯改善月后左室造影：左室前壁近心尖部及部分下壁運動明顯改善9個后左室造影基本正常個后左室造影基本正常362021/8/12SPECT顯像同位素心肌灌注及心肌代謝顯像提示左室前壁近心尖、同位素心肌灌注及心肌代謝顯像提示左室前壁近心尖、心尖、側壁近心尖、左室下壁血流灌注受損，灌注心尖、側壁近心尖、左室下壁血流灌注受損，灌注/代謝不匹配代謝不匹配372021/8/12MRI左室心尖部收縮功能嚴重受損，室壁瘤形成，左室心尖部收縮功能嚴重受損，室壁瘤形成，左室左室EF降低（降低（LVEF20.6%) 3年后復查年后復查MRI左室收縮功能基本恢復左室收縮功能

23、基本恢復382021/8/12總結幾乎為女性，應激發病幾乎為女性，應激發病冠脈通暢，血流冠脈通暢，血流TIMI IIITIMI III級級心尖部呈室壁瘤樣膨出，運動消失或矛盾運動心尖部呈室壁瘤樣膨出，運動消失或矛盾運動 心功能損傷重，表現為泵衰竭心功能損傷重，表現為泵衰竭 心肌酶僅輕、中度升高，與大面積心肌酶僅輕、中度升高，與大面積AMIAMI不符不符 急性期可死于泵衰竭急性期可死于泵衰竭存活者心室擴張能回縮，節段和整體收縮功能能恢復存活者心室擴張能回縮，節段和整體收縮功能能恢復恢復時間為恢復時間為1-41-4周，多數周，多數2 2周周血漿兒茶酚胺水平比大面積血漿兒茶酚胺水平比大面積AMIAM

24、I高（高（3 3倍）倍）預后比大面積預后比大面積AMIAMI好好392021/8/12o9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。22.1.1322.1.13Thursday, January 13, 2022o10、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。23:28:5923:28:5923:281/13/2022 11:28:59 PMo11、人總是珍惜為得到。22.1.1323:28:5923:28Jan-2213-Jan-22o12、人亂于心，不寬余請。23:28:5923:28:5923:28Thursday, January 13, 2022o13、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。22.1.1322.1.1323:28:5923:28:59January 13, 2022o14、抱最大的希望，作最大