1、結核性胸膜炎臨床路徑（2011年版）一、結核性胸膜炎臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為結核性胸膜炎（ICD-10：A15.6,A16.5）。（二）診斷依據。根據臨床診療指南結核病分冊（中華醫學會編著，人民衛生出版社）。1.臨床癥狀：可有發熱、干咳、胸痛，可伴有呼吸困難。2.體征：有胸腔積液體征。3.影像學檢查：X線表現、超聲波檢查顯示胸腔積液征象。4.胸腔積液檢查：（1）為滲出液，白細胞數增高，以淋巴細胞和單核細胞為主。（2）腺苷脫氨酶（ADA）大于45U/L，胸液ADA與血清ADA比值大于1。（3）胸液涂片和/或培養結核分支桿菌陽性可確診。5.結核菌素試驗呈陽性反應。6.胸膜活檢

2、：胸膜組織有典型的結核性病理改變即可確診。內科胸腔鏡檢查可直接窺視病變部位，可明顯提高胸膜活檢的陽性率。 7.除外其他原因引起的胸腔積液，抗結核治療有效可以診斷。 （三）選擇治療方案的依據。根據臨床診療指南結核病分冊（中華醫學會編著，人民衛生出版社）。 1.抗結核治療，療程一般為612個月。2.胸腔穿刺抽液：應盡早積極抽液，每周23次，每次抽出胸液量一般不宜超過1000毫升。3.糖皮質激素的應用：急性結核性滲出性胸膜炎者中毒癥狀較嚴重，胸腔積液較多，可在化療和抽液治療的同時應用潑尼松治療，每日1530毫克，每天1次口服，待體溫正常，全身中毒癥狀消除，胸液逐漸吸收后逐漸減量，一般療程不超過4周。

3、對胸膜炎已轉為慢性者，不宜使用激素治療。4.對癥支持治療：退熱、止咳、吸氧等。（四）標準住院日為1014天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD10：A15.6,A16.5結核性胸膜炎疾病編碼。2.當患者合并其他疾病，但在住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑實施時，可以進入路徑。（六）住院期間的檢查項目。 1.必需的檢查項目：（1）血常規、尿常規、大便常規； （2） 肝腎功能、電解質、血沉、血糖、C反應蛋白（CRP）、凝血功能、D二聚體、結核抗體（ATA）、腺苷脫氨酶（ADA）、血氣分析、血腫瘤標志物、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）痰病原學檢查：痰涂

4、片找抗酸桿菌×3、痰培養分支桿菌；（4）PPD皮試；（5）胸部正側位片、心電圖、胸部B超；（6）胸液檢查：常規、生化、結核抗體（ATA）、腺苷脫氨酶（ADA）、腫瘤標志物、乳糜試驗、涂片找抗酸桿菌、培養分支桿菌、普通致病菌培養+藥敏、細胞學檢查、TB-DNA噬菌體法(血性胸液除外)。2.根據患者病情可選擇：痰普通致病菌培養、痰找癌細胞、細胞免疫指標、風濕性疾病檢查、肺功能、臟器超聲波。 (七)出院標準。1.癥狀好轉，體溫正常。2.胸部X線提示胸液明顯吸收。3.胸部B超提示胸液基本吸收或液性暗區<2cm，不能定位抽液。4.可耐受抗結核治療，治療后未觀察到嚴重副作用。（八）變異及原

5、因分析。1.伴有影響本病治療效果的合并癥，需要進行相關診斷和治療，導致住院時間延長。2.胸膜炎已成慢性者，胸膜增厚、或為包裹、分房分隔積液，或結核性膿胸、膿氣胸并發支氣管胸膜瘺者等轉入相關路徑。3.抗結核治療后出現嚴重副作用。二、結核性胸膜炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為結核性胸膜炎（ICD-10：A15.6,A16.5）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：1014天時間住院第13天主要診療工作 詢問病史及體格檢查 進行病情初步評估 完成病歷書寫 明確胸腔積液診斷：X線、B超等檢查 完善常規檢查，血常規、尿常規、大便常規

6、、出凝血功能、生化、肝腎功能等 胸腔穿刺抽液了解胸水性質，有條件者胸膜活檢，必要時胸腔穿刺抽液或置管引流 明確結核相關檢查：PPD皮試、結核抗體檢測 根據病情選擇其他檢查以鑒別其他感染性疾病、腫瘤性疾病、風濕性疾病所致胸腔積液 根據病情應用藥物及對癥、支持治療重點醫囑長期醫囑： 按結核性胸膜炎常規護理 二/三級護理 普食臨時醫囑： X線、胸部B超 血常規、尿常規、大便常規、出凝血功能、生化、肝腎功能、術前傳染病篩查等 胸腔穿刺術 胸液檢查：常規、生化、乳糜試驗、ADA、腫瘤標志物常規 結核抗體檢測、PPD皮試 痰涂片找抗酸桿菌×3 痰培養分支桿菌 CRP 血氣分析 血腫瘤標志物主要護

7、理工作 入院處理與護理評估 衛生健康宣教 評估患者各項資料：生理、心理、環境、社會關系、健康行為等并作好記錄 按醫囑執行各項治療 預約檢查并及時運送病人檢查 住院治療過程及出院計劃解說病情變異記錄無 有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名時間住院第4天住院第57天主要診療工作 歸檔和評估各項檢查結果 根據胸水檢查結果判斷胸水性質 觀察PPD皮試結果 必要時安排胸腔鏡或其他胸膜活檢術 追查胸膜活檢病理結果 觀察PPD皮試結果 明確診斷的制定抗結核方案并開始治療 未能明確診斷的試驗性抗結核治療 定期根據病情決定是否繼續胸腔穿刺抽液或胸腔閉式引流 置管引流積液者觀察置管引流通暢情況 必要時科內討論、以及

8、院內會診重點醫囑長期醫囑： 按結核性胸膜炎常規護理 二/三級護理 普食 胸腔閉式引流術后護理臨時醫囑：長期醫囑： 按結核性胸膜炎常規護理 二/三級護理 普食 胸腔閉式引流術后護理 抗結核治療臨時醫囑： 胸腔穿刺抽液術（必要時）主要護理工作 住院基礎護理 患者檢查指導 協助醫生完成胸腔穿刺、胸膜活檢、胸腔引流置管等各項檢查、治療并落實檢查、治療前后健康教育 PPD皮試結果觀察以及皮膚護理 胸腔穿刺術護理工作，解釋病情 飲食作息、用藥指導檢查與注意事項等 密切觀察藥物療效及不良反應 胸腔引流置管計量與護理 服用抗結核藥物健康教育 動態評估患者生理、心理狀態并根據評估結果及時改善患者的護理問題病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名時間住院第813天 住院第14天（出院日）主要診療工作 觀察抗結核藥物療效及不良反應 根據病情決定是否繼續胸腔穿刺抽液 置管引流積液者觀察置管引流通暢情況 評估基本生命體征 評估抗結核治療副反應情況 出院教育 填寫首頁 出院小結觀察 抗結核藥物療效及不良反應 出院后隨診及用藥健康教育重點醫囑長期醫囑： 按結核性胸膜炎常規護理 二/三級護理 普食 胸腔閉式引流術后護理 抗結核治療臨時醫囑： 胸腔穿刺抽液術（必要時） B超等檢查（復查）出院醫