1、結直腸癌綜述作者:日期:結直腸癌綜述201 4 0 6 27 17:50來源:丁香園作者：張波字體大小I +本文是一篇關于結直腸癌的研究進展，于2014年4月26 日由Herma n nBrenner發表于柳葉刀雜志。結直腸癌是當今最常見的疾病之一，每年全球有約1 2 0萬名患者被確診為結直腸癌，而有超過60萬名患者直接或間接死于結直腸癌。其在各地區的發病率有顯著差異，這與所 謂西方式生活有密切聯系。男性結直腸癌的發病率高于女性。此外，結直腸癌的發病率會隨著年齡的增大而增加，比如發達國家的結直腸癌發病中位年齡為70歲。雖然遺傳因素是結直腸癌的的危險因素，但大部分結直腸癌都是散發的，并在幾年內以

2、腺瘤-腫瘤的形式發生。當前結直腸癌最主要的治療手段是外科手術、新輔助放射治療（患者是直腸癌）以及輔助化療（患者為III、IV 期或高風險的II期結腸癌）。在生存期方面，I 期患者的5年生存率可達 90%以上，而IV期患者只有略大于10%的生存率。內鏡或血液篩查已被證實能有效降低結直腸癌發病率和死亡率，但大部分國家仍未開始實施有組織的篩查。1、流行病學分析1 .1發病率和死亡率結直腸癌是人類主要惡性腫瘤之一， 其發病率和死亡率分別位于第三位和第四位。每年有12 0 萬新確診的病例，并且有超過60 萬名患者死于結直腸癌。結直腸癌發病率在 50歲 以下年齡段較低，但會隨著年齡的增大而增加。發達國家的

3、結直腸癌發病中位年齡為7 0歲。該病在歐洲I、北美和大洋洲較為多發，而在南亞、中亞及非洲則比較少見。如圖1所示，在 200 8 年,按每百萬人標準人口計算的年齡標準化發病率從4. 3（中非，男性）到45.7（澳大利亞和新西蘭，男性）和3.3 （中非，女性）到3 3 （澳大利亞和新西蘭，女性）。?圖1 . 2 0 0 8年預計男性結直腸癌年齡標準化發病率原來的一些低風險國家，如西班牙、東歐及東亞的幾個國家，被發現其國內飛速增長的發病率與所謂的西方式生活有密切聯系。而包括美國的一些發達國家則隨著結直腸鏡篩查及結直腸息肉切除術的廣泛使用，其結直腸癌發病率正呈現穩中有降的態勢。2 008年，按每百萬人

4、標準人口計算的年齡標準化死亡率從3.5 （中非，男性）到20.1 （中歐和東歐，男性）和2.7 （中非,女性）到12.2（中歐和東歐，女性）。自從二十世紀 80年代以來，由于早期的發現與治療，一些發達國家的結直腸癌死亡率正在 不斷下降。但在醫療條件不好的地區，如中美、南美和中國的農村地區，結直腸癌的死亡率仍在 不 斷 上 升 中 （如 圖2）。1955190 1965 &G aS 1壺0 1如 1990 麻 4g 20052010year：?圖2. 1 9 5 5 -2010 年間部分國家的男性結直腸癌年齡標準化死亡率變化趨勢 1 . 2預后在過去的幾十年中，很多國家的結直腸癌生存率都

5、有所提高。尤其是在一些高收入國家，如在美國、澳大利亞、加拿大及一些歐洲國家的結直腸癌5年生存率已經達到了 65%以上。但相對的，在一些低收入國家這個值還不到5 0%。結直腸癌的預計生存期會隨著發病年齡的增大而減少。而對于年輕人，女性的生存率高于男性。 結直腸癌的疾病分期是最重要的預后因素。比如，20 0 1年到 20 0 7年間，美國不同分期的結直腸癌患者的5 年生存率分別為9 0. 1%（I期），69.2% （II期和III期）和 1 1.7%（IV 期）。危險因素與預防1. 3風險因素及預防與肺癌不同，大部分的結直腸癌不只有一個風險因素。除了年齡和性別，還有很多的危險因素值得注意，如結直腸

6、癌家族史、炎性腸病、吸煙、過量飲酒、食用大量的紅色的加工肉類 （主 要是指加工的四條腿的動物肉）、肥胖以及糖尿病等（具體見表1）。而這些風險因素中又以結直腸癌家族史和炎性腸病與結直腸癌的關系最為密切。雖然其他的風險因素在理論上可以避免，但現實生活中他們卻更常見，并在結直腸癌發病史中扮演了極為重要的角色。表1.結直腸癌的危險因素回顧RiskSo c i odern ogrph ic het on Older 呼TTTMale sexT TMed acton Family histexyT TInHammatory bchA/l disease DiabetesTHrcobacter pori i

7、nfection(T)Other infectiDns(f)Lanjc bdwl endoscopy1 1Horm one re ph cement therapyXAspirin1Statins(1)Lifestyle facto gSmokingTExcess k/e 3 Ieoh o t con sumptionObesityTFTnysical activityLDiet factors High consumption of red and pr«esstd meatTFruit and vogctablcs(J.)fibr nd whole gna in(，)FishH)

8、Dairy produrts(J.)* * * =7tr>' strong nsk increase. * * =stronq risk increase. * =nLoderate rtsk incTeau. I L =strong ri5k reduction I =modefate risk reduction. ParentfiesEi show p<obdbk? but iwt fully estabfishtMi as5fxiations.新的證據表明，感染幽門螺桿菌、梭桿菌屬細菌及其他的一些潛在傳染病原體可能與結直腸 癌的發病有關。結直腸癌的預防方法包括體育鍛

9、煉 ，使用激素替代療法，服用阿司匹林以及使用內鏡切除癌 前病變（腺瘤）。另外，一些研究表明，飲食中加入豐富的水果、蔬菜、五谷雜糧和魚對結直腸癌有預防作用。對于高血脂人群，他汀類藥物的使用也有利于降低結直腸癌的發病概率。最后，一些流行病學研究顯示人體內維生素D的含量與結直腸癌發病呈負相關。但其機理尚待進一步研究。結直腸癌的發病還與遺傳密切相關。根據一項大型的雙生子研究結果，34.35 %的結直腸癌風險可歸因于遺傳因素。 這個遺傳因素除了傳統意義上的結直腸癌家族史以外，還包括家族性腺瘤性息肉病和遺傳性非息肉病性結直腸癌（Lynch綜合征）。全基因組關聯研究卻發現越來越多的單核甘酸多態性（SNPs）

10、與結直腸癌的關聯并不大。薈萃分析表明，與結直腸癌相關的 SNPs只占結直腸癌風險的很小比例，而且他們在與已知的環境風險因素相互作 用時并不占主導地位。2、病理分期結直腸癌是根據局部浸潤深度（T 分期）、淋巴轉移情況（N分期）和是否有遠端轉移（M 分期）來進行分期。并根據分期情況來決定治療。雖然根據UICC的TNM分期可以從整體上指導規范化治療并評估預后，但具體到個人，這兩者都無法達到（在NCCN治療指南與個體化治療齊頭并進的背景下，這句話很值得玩味。）。尤其是UICC分期為II期和I I I期的患者。事實上，有相當多的患者并沒有從化療中獲益。因此，提高腫瘤的信息標記可以幫助那些有 高復發風險的

11、患者從輔助治療中收益。3、分子發病機制結直腸癌的分子發病機制是基因突變。最近二十年間的多項研究表明基因突變與結直腸癌的預后和治療方案關系密切，也因于此，很多靶向治療藥應運而生。3.1腺瘤-癌序列不典型增生性腺瘤是最常見的結直腸癌癌前病變，但它發展成結直腸癌往往需要1 0年以上。70% 以上的腺瘤形成都伴有APC 基因突變，這似乎預示著 A PC基因突變與結直腸癌的癌前病變關系密切。此外，腺瘤 一癌的進展通常還伴隨著KRAS基因的激活以及P 5 3 抑癌基因的表達抑制。這些特性的基因突變往往伴隨著染色體數目和結構的變 化。（如APC 基因突變源于5號染色體上的5 q21遺傳缺失，p 5 3基因表

12、達受到抑制則被認為是 17號染色體17Pl 3. 1的遺傳缺失。） 然而，散發性結直腸癌中15% 以上是通過完全不同的分子發病機制發生的。比如說鋸齒狀病變，這是這種典型的癌前病變往往表現為CpG位點的甲基化和 BRAF基因的突變。這些病變很不起眼，因此在結腸鏡篩查時往往難以識別。大部分老年人，特別是老年女性廣基鋸齒腺瘤所引起的結直腸癌均表現為高度的微衛星不穩定性（h i gh-leve 1 micros atellite inst a b i li t y,MSI-H ）。3 .2遺傳方式大約3 %-5%的結直腸癌來自遺傳。遺傳性結直腸癌是一種非常值得進一步研究分子機制的腫瘤。從遺傳角度上看，

13、腫瘤主要是由重要的抑癌基因和DNA修復基因表達失活以及野生型等位基因的突變所引起。遺傳性結直腸癌的最常見形式有兩種，分別為遺傳性非息肉病性結腸癌（林奇綜合征，估計等位基因頻率 1:350 至1:1700）和家族性腺瘤性結腸息肉?。ü烙嫷任换蝾l率1: 10 00 0 ） o這兩種結直腸癌都是常染色體遺傳疾病。3.3錯配修復缺陷和 M S I-H錯配修復基因缺陷型結直腸癌的特點是累積許多通過染色體微衛星分布的基因缺失和插入錯誤。M SI-H腫瘤呈現以下特點：定位在近端結腸；患者年齡小于50歲（遺傳型）或老年人（散發型）；同步發生其他腫瘤；局部病灶較大，且很少發生器官轉移。MSI - H 的組織病

14、理學特點為較差或混合性分化（高分化）和腫瘤浸潤淋巴細胞的密集浸潤。90 %的 MSIH型腫瘤至少有一種 DNA錯配修復蛋白的失表達。雖然DNA 錯配修復基因的失活看起來更像是加速而非啟動結直腸癌，但在腫瘤發展中DNA錯配修復啟動的確切時間仍未可知。4、與預后和治療有關的分子標志物4.1微衛星不穩定除了遺傳性結直腸癌，微衛星不穩定檢測可以提供有效的預后信息和治療反應。根據一個集合了 32例研究（共有 764 2名結直腸癌患者）的系統評價顯示，有 MSI-H的患者預后比微衛星穩定（mic r os a telli t e s t a b i lity, MS S）的患者好（總生存期的危險比 為0.

15、6 5）。此外，MSI 患者似乎不能從 5-FU化療方案中獲益， 故伊立替康是他們的 基礎化療藥物。但這個結果目前還存有爭議。這些發現使得是否該給那些接受輔助化療的結直腸癌患者進行腫瘤分子學分析”的爭論一直存在。 4 .2免疫系統細胞浸潤MSI-H表型與相關的高密度腫瘤浸潤淋巴細胞關系密切。這種聯系可能來源于一個自身的 抗腫瘤免疫應答，這種免疫應答可有助于改進MSI - H結直腸癌的預后。局部免疫細胞浸潤已被證明是一種有效的預后因素。結直腸癌患者（無論 UICC 分期為幾期）病灶中心若 顯示有 CD45 R0陽性及 CD 3陽性淋巴細胞密集浸潤，可以有良好的預后。反之，低淋巴細胞浸潤是獨立的不

16、良預后的因素。 所以，當前各國都在努力開發一種新型的免疫學分類方法來進行結直腸癌的預后分期。 4. 3 KRAS和其他作為預后指標的基因突變 分子標記中最突出的例子是已經進入臨床常規檢測的對轉移性結直腸癌患者進行的KRAS基因檢測。KRAS基因突變的結直腸癌患者對抗EGFR治療效果很差，從而使得單藥治療的有效率從 20% 降至0%。而BRAF基因突變與 EGFR的關系則尚需進一步研究 來確定。這種基于復雜的基因突變和表達模式的新型分類系統可以用于區分患者以制定個體 化治療方案。 總而言之，通過分子分型鑒定可以對不同類型的結直腸癌的預后進行判斷。MSI-H的患者一般預后較好，而 MSS 和 Cp

17、G 位點甲基化的患者一般預后極差。 5、診斷和分期 結直腸癌主要是由內鏡取出的組織學標本來確診的。2%-4% 的患者在確診結直腸癌后會被強制性進行完整的結腸鏡或CT結腸成像檢測來排除其他同步發生的腫瘤。如果根治性切除術術前無法做到，應該在術后六個月內行結腸可視化檢測。 對于直腸癌，診斷時精確白局部分期是必須的，這也是新輔助治療的重要依據。除了到肛門口的準確距離，腫瘤侵襲的范圍也是很重要的。超聲內鏡檢查作為一種非侵入性的檢查手段，可以區別腫瘤是否浸潤，從而判斷直腸癌的 T分期。所以，超聲內鏡是局部腫瘤分期的可選 方法之一。當然，最可靠的還是 MRI。但由于新輔助治療過程中輻射的影響，不管哪種 方

18、法檢查的結果都不是百分百可靠。對于結直腸癌的診斷中，遠處轉移也是很重要的一項指標。約 20%的患者在診斷出結直腸 癌時就已經發生了遠處轉移。遠處轉移最常見的位置是肝臟。 因此，所有的結直腸癌患者均 應做一個肝臟影像學檢查以排除轉移。一項前瞻性研究的薈萃分析結果表明，CT排除肝轉移的敏感性要略低于MRI，特別是對于那些直徑小于 1 c m的病灶。而腹部 B超的敏感度要遠低于前兩者。不過，使用超聲 造影可以大幅度增加敏感性，其效果可達到多層螺旋CT的的程度。在法國，有2.1%的新診斷結直腸癌患者時就有肺部轉移。其中直腸癌患者比例大約是結腸癌的三倍。使用肺部CT的小范圍研究表明 9-18% 的直腸癌

19、患者伴隨有肺轉移。雖然檢測結直腸癌患者肺部轉移情況的臨床效果還是未知的。但結直腸癌分期時常常推薦做一個X 光片?？紤]到肺部轉移的發生率，對那些直腸癌局部晚期的患者進行肺部CT檢測也很有道理。 雖然結直腸癌還會轉移到其他部位，如骨骼、腦等，但目前尚未有證據支持常規檢查這些位置。此外，數據并不支持在沒有懷疑有遠端轉移時進行PET-C T篩查。調查顯示，雖然使用PET-C T （相比于使用CT篩查）更有可能發現肝臟轉移從而獲得手術機會（或減少為所謂的腹腔鏡手術），但這些都對生存期無任何影響。 6、評估與治療6.1 多學科小組的作用和其他腫瘤一樣，結直腸癌也應該由多學科小組進行評估。 多學科小組應包括

20、外科、 腫瘤科、 消化科、放射科、病理科醫生以及放射治療師。對于某些遠端轉移的情況，肝膽外科或胸外科醫生也是必要的。那些發生遠處轉移的結直腸癌患者和局部切除前需要新輔助治療的直腸癌患者都需要在開始治療前進行評估。對于那些沒有遠處轉移征象的結腸癌患者，手術后的進行輔助治療的評估也是足夠的?？偠灾?，多學科小組的評估可以減少直腸癌患者的過分切除，并增加結腸癌患者的輔助治療率和IV期患者的手術率。一項研究顯示，丹麥（所有醫院都有多學科小組）增加了患者MRI的使用率和減少了圍手術期死亡率，但對生存期沒有影響。6.2 手術標準的外科治療直腸癌的手術是全直腸系膜切除術，即切除直腸及直腸周圍系膜。完整的切除

21、直腸系膜很重要，因為這可以達到完全清掃直腸周圍淋巴結的目的。已經有多項研究表明清晰的側緣的重要性（即所謂的環周切緣）。一個明顯的環周切緣通常被定義為腫瘤與切緣 的距離大于1 mm。如果距離小于等于1 mm,這將增加患者局部復發和遠端轉移的風險。手術中如果發現腫瘤擴散超過直腸系膜筋膜，那切除的范圍也需要擴大。在結腸癌手術中，病灶與相應的淋巴結也會被切除清掃。手術的程度是由腫瘤的位置以及供給的血管所決定的。這個直腸癌直腸系膜切除術類似。一些專家提出結腸癌手術中進行完整的結腸系膜切除術，這樣會導致更多的結腸系膜和淋巴結被清掃。但這樣做的風險和收益需 要進一步研究證實。開放性手術曾經是結直腸癌患者唯一

22、的選擇。然而，腹腔鏡切除術已經迎頭趕上發展成為一個可供選擇的方案。幾個薈萃分析表明，腹腔鏡手術進行直腸癌根治術達到的長期效果與開 放性手術一致，且需要輸血的患者更少（3 .4%: 12.2%）;腸道功能恢復更快（首次排便天數3 .3天:4. 6天）；住院時間更短（9. 1天：11. 7天）。當然，腹腔鏡切除術所需要的時間更長（2 08分鐘：1 67 分鐘），操作成本也更高。一些證據還推薦使用機器人進行 直腸癌切除術，但仍需進一步數據支持。6.3 新輔助治療自從有了全直腸系膜切除術，直腸癌術后局部復發率出現了大幅度的下降。v an G 1 jn和他的同事已經證明了結直腸癌患者新輔助放療后再進行全

23、直腸系膜切除術和新輔助治療可以降低腫瘤的局部復發率（整體上5%:11%, III期 9%: 19%）,這顯示了新輔助治療的重要性?，F在的問題是對誰治療和怎么治療。I期患者除了手術外不需要接受任何額外的治療，因為他們的局部復發率很低（約3%）,進行新輔助治療的收益非常小。III期患者可以從新輔助治療中獲益，而II期患者是否獲益尚不清楚。目前被普遍接受的觀點是 T4期和晚期 T3期（腫瘤浸潤直腸系膜筋膜 ）患者可以從新輔助治療中獲益。但業界仍對于那些 T3腫瘤距 離直腸系膜筋膜 1mm以上（無論 N分期情況）的患者使用新輔助化療的收益有所懷疑。 當前有一個 OCUM試驗來論證。相比于定時放療，新輔

24、助治療的效果要優于輔助治療，它同時能降低局部復發率和毒副作用。但是，問題的關鍵在于短程放療 （5* 5 G y ）和長程放療（5 0. 4Gy ）聯合化療那個效果更好。 在美國和一些歐洲國家，長程放療是首選的；而另一些歐洲國家（如瑞典、挪威、荷蘭等）則主要使用短程放療。短程放療一般都是配合手術 ，很少出現延遲。因此，短程放療并不能明顯的減小腫瘤。對于那 些要減小腫瘤的 T4或T3腫瘤浸潤直腸系膜筋膜的患者，長程放療聯合化療是首選方案。在一項隨機試驗中，長程放療對于環周切緣的實現率明顯低于短程放療（4 % :13% ）。T3期腫瘤患者的理想治療方案目前尚不清楚。第一個隨機試驗比較短程放療和長程放

25、療 聯合化療治療T3期直腸癌的結果表明，長程放療聯合化療的局部復發率低于短程放療尤其是對于病灶在遠端直腸的患者，但差異沒有統計學意義。其他數據也同樣表明，對于病灶在遠端直腸的 T3期患者，長程放療聯合化療似乎是首選。但對于病灶在近端直腸的T3大多數的此類研究都使用大部分研究都未發現1 5 0名局部晚期接受期患者，如果腫瘤并沒有浸潤直腸系膜筋膜，短程放療效果更優。氟尿喀咤聯合放化療，其實卡培他濱也是一個不錯的選擇。當前，很多機構都在研究化療聯合短程放療的時機和延遲手術的收益。使用放療可以改變遠端轉移率和總生存率的證據。新輔助治療在晚期結腸癌治療中的作用的數據仍不充足。一項包含 放射治療的患者的研

26、究顯示，術前化療時可行的。術前化療的毒性和圍手術期并發癥都是可 接受的，而患者的R0切除率卻有顯著的提高（p = 0.002） o但是，下這個結論還需要更多的 隨機試驗數據。6.4 輔助治療III期結腸癌患者有15%-50%的復發風險。所以,I II期結腸癌患者進行根治性手術后，若無明顯禁忌，都被推薦使用輔助化療。含氟尿喀咤的化療方案可以降低17%的復發率，增加13%-15%的總生存率。此外，卡培他濱作為氟尿喀咤的口服藥物，與靜脈藥物效 果相當。為了提高無病生存期和總生存期，幾項大型的前瞻性研究正在嘗試奧沙利鉗配合氟尿喀咤或卡培他濱（表 2）。通過增加奧沙利鉗可以增加III期結腸癌患者 6.2

27、%- 7.5 %的5年無病生存期和 2. 7 % -4 . 2%的總生存期。表 2. 奧沙利鉗輔助治療大腸癌效果的隨機對照試驗ntqiinepP,itwiirs(n5箕獷10DF5RR酬南CMCKAK?"RJVLVvs2?4tMl劃5 yeari.OwtjK 674K k 73 3*|HRO8a 瓠*069-。，土強l”9電國詞蹌 E HR q&, 95% aQ614:2?行Vuqc55艮y* vt鬲.4蚪HR07氏95*口 Q 6卜0映“口揩AHm feytafs.W)jp-004t如QHI班耿43鞏H 口 100,奠rq購SugellL 睛4ft 住配萼.口FUfLVvs

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30、昔單抗對無病生存期毫無作用。此外，使用伊立替康聯合氟尿喀咤非但沒有獲益而且還會增加藥物毒性。II期結腸癌的無病生存期和總生存期都優于I I I期結腸癌，輔助化療對生存期的收益似乎并沒有那么大。因此，通常II期患者同時伴有復發的高風險因素（如 T4 期、有穿孔、手術期間發生過腸梗阻、 清掃的淋巴結少于 12個等）時才會被建議使用輔助化療。在 Quasar試驗中，I I 期患者根治性切除后行含氟尿喀咤的方案化療會降低全因死亡率（相對危險性為 0. 8 2 ）。換句話說，假設這些患者不化療的5年死亡率是 2 0%,使用含氟尿喀咤的方案化療可以增加3.6% 。6.5 發生遠處轉移后的治療關于治療遠處轉

31、移的結直腸癌的研究其實已經超過了本文的范疇。一般來說，對于那些可切除的肝臟或肺部轉移，優先推薦手術切除。而對于不可切除的轉移，應給予姑息性化療。結直腸癌的化療方法已經取得了長足的進步，包括抑制血管內皮細胞作用的藥物（貝伐單抗和afl i berce pt）、抑制表皮生長因子的單克隆抗體（西妥昔單抗和帕尼單抗）和蛋白激酶抑制劑（瑞戈菲尼）等。其中西妥昔單抗和帕尼單抗一般是作為聯合治療的一部分用于R A S無突變（野生型）的病人。隨著聯合化療方案的進步，一些研究表明，發生遠處轉移患者的中位生存期已經超過2 0個月。有些被診斷為無法切除的肝轉移患者在化療后變的可以進行手術切除，其中有約 30% 擁有

32、長達 5年的無病生存期?；煹姆桨负蛷姸戎饕Q于患者的年齡、合并癥以 及腫瘤的進展程度。7、預防7.1 一級預防減少腫瘤的危險因素和增加腫瘤預防措施都屬于一級預防。其中危險因素包括吸煙、飲酒、 肥胖以及一些常見的慢性病等。盡管一些隨機試驗表明某些藥物（如阿司匹林和激素替代治療）具有結直腸癌的化學預防作用，但它們的副作用使得其無法用于結直腸癌高風險人群的預防治療。一項觀察性研究表明 維生素 D有希望成為候選的化學預防結直腸癌的藥物。但具體效果尚需更多的隨機試驗 來證實。7.2 二級預防大部分結直腸癌都是發展緩慢的，而且早期發現還可以進行手術根治。所以，結直腸癌的二級預防觀點是早期發現和早期切除。一項隨機試驗的薈萃分析表明，每年進行大便隱血篩查可以降低16% 的結直腸癌死亡率。一些觀察性研究發現結腸鏡檢查能更大的的減少結直腸癌的發病率和死亡率，但對于此研究的隨機試驗最近才開始，需要到二十一世紀二十年代中期才能得出確切結論。使用傳