1、人工氣道的管理山東大學齊魯醫院ICU李金花人工氣道是將導管經上呼吸道或直接插 入氣管所建立的氣體通道。目前常用的人 工氣道包括氣管插管和氣管切開Q根據插 管途徑不同，氣管插管又可分為經口氣管 插管和經鼻氣管插管。-氣管插管經氣管插管行機械通氣是搶救呼吸衰竭最 常用的手段。經口氣管插管由于患者耐受 性差、口腔護理較困難，故僅適用于神志 不輕或昏迷患者急救，插管留置時間一般 不超過3天。經鼻氣管插管因不通過咽后三 角區，不刺激吞咽反射，患者較易接受， 可在清醒狀態下進行，且容易固定，II腔 護理方便。氣管管插管前的準備房間準備：在無ICU的情況下，最好準備單 人房間，便于管理、搶救利治療。室內給

2、予通風，清除表面塵埃。患者的準備：病情允許應于插管前4h停止 進食，取出假牙，男性患者應剃胡須。緊 急狀態下進行氣管插管，取出假牙，清醒 患者給予必要的心理護理。物品準備:ICU應備有氣管插管包,包括直 接喉鏡、各種型號的氣管插管、導引鋼絲、 插管鉗、牙墊、石蠟油、紗布、寬膠布、 吸痰管、手套、注射器、而罩及人工呼吸 器等。另外需準備負壓吸引器、中心負壓 吸引及氧療設施。每日檢查物品是否齊全, 固定放置位置。氣管插管過程中的配合如患者煩躁，應給予適當鎮靜，必要時可 給予肌松劑，約束患者的雙上肢氧氣和負壓處于被用狀態選擇型號合適的氣管插管，石蠟油潤滑氣 管插管，氣管插管過聲門后協助拔出導引 鋼絲

3、，放置牙墊，固定氣管插管。給予導 管吸氧或呼吸機輔助呼吸。-氣管插管的固定經口氣管插管者 造成膠布松動，應避免氣管插管 鼻腔粘膜。氣管插管的固定方法有兩種，一是用一根 小紗帶先在導管上打死結，經雙側面頰部, 繞過枕后在耳廓前上方打死結固定，固定 時不能壓住耳根；二是用兩根膠布在導管 上交叉固定在口唇周圍。 由于口腔分泌物易流出， 應密切觀察并及時更換。 隨呼吸運動而損傷氣管、 口腔氣管插管應選用適當的牙墊，牙墊比 氣管導管略粗些，避免患者咬扁導管，固 定時應將牙墊的凹面貼緊氣管導管，便于 固定。每日將口腔氣管插管移向口角的另 一側，減輕導管對局部牙齒、口腔粘膜和 舌的壓迫。氣管插管的深度:氣管

4、插管的尖端應位于 氣管隆突上2-3cm,可經X線或纖維支氣管鏡 證實位置。導管插入氣道固定后，應定時 檢查并記錄深度一即外留長度，每班交接。 若以后外留部分變長說明導管有部分脫出， 外留部分變短說明有下滑，應及時復位。 調整氣管插管深度時先抽岀氣囊內氣體， 再移動氣管插管，深度合適后再將氣囊充 氣。心理護理:氣管插管雖然是有效的搶救手段，但 畢竟是有創傷性的，故患者或家屬會對插管后導 致的一系列問題，如不能發音和說話、無法自行 咳痰、要靠人工吸痰等問題感到極度焦慮和恐懼, 護士應在插管前就向患者及家屬做好解釋工作， 講明這些變化只是暫時性的，拔管后一切功能將 恢復。在插管期間，做好患者的心理護

5、理，采用 一切盡可能簡單、易理解的交流方式，如非語言 交流方式：手勢、寫字板、卡片等，讓患者盡量 表達其感受，護士應及時滿足其要求。-口腔護理:經鼻氣管插管患者的口腔護理較容 易進行。經n氣管插管時，由于患者無法有效吞 咽，口腔分泌物較多。口腔內合適的溫度和濕度, 冇利于細菌生長繁殖。經口氣管插管時難以用棉 球進行口腔擦拭，可選擇口腔沖洗。沖洗前檢查 氣囊壓力，確定氣道無漏氣。將頭偏向一側，注 入II腔護理液，用負壓在下方吸出，反復數次， 直到n腔清潔無異味。n腔護理的液體常采用生 理鹽水、1%雙氧水、2%碳酸氫鈉或多貝爾氏漱U液。拔管:拔管前應消除患者的心理負擔，取 得患者的配合。提高吸入氧

6、濃度，增加體 內氧儲備，徹底清除氣道及口鼻腔分泌物， 將無菌吸痰管插入人工氣道內，一邊抽吸 一邊快速將氣囊放氣，拔除氣管插管，立 即給予合適氧療。拔管前30nurt給予地塞米 松5mg靜脈注射，預防喉頭水腫。床邊備急 救設備，拔管后清潔口腔，協助排痰，密 切觀察患者生命體征。一旦出現缺氧，應 立即處理，必要時町再次插管。氣管切開當需要較長時間行機械通氣或短時間內不 能拔除氣管插管時，應選擇氣管切開氣管切開術前準備房間的準備：同氣管插管。患者的準備：清醒的患者應心理護理，取得患者 的配合，告知患者氣管切開較氣管插管舒適，易 于耐受，可以吞咽、進食。物品的準備：應準備氣管切開專用包，負壓吸引 器，

7、吸痰管，搶救物品，氧氣和氣管切開套管等。 選擇合適的氣管切開套管。多選用一次性低壓高 容型氣管切開套管。氣管切開套管的固定:準備兩根寸帶,一長一短，分別系于套管的兩側，將長的 一根繞過頸后，在頸部左側或右側打一死 結，系帶松緊度以容納一個手指為宜。過 松易致脫管甚至意外拔管，過緊容易導致 患者不適，嚴重時壓迫頸部靜脈、動脈， 導致血液回流不暢。注意一定要打死結， 以免自行松開，導致套管固定不牢脫出。氣管切口局部護理:氣管切口應保持清潔干燥，尤其是導管與周圍皮膚的皺褶 處應仔細清潔、消毒。氣管切口處無菌敷 料的更換頻率應視其滲出物和呼吸道分泌 物的多少而定，一般每日更換23次，若被 血液、痰液污

8、染或潮濕吋隨吋更換。注意切口及套管內有無出血，有無皮下氣 腫、血腫。密切觀察切口周圍皮膚有無紅 腫、濕疹、出血等情況，必要時切口周圍 分泌物留取標木做細菌培養，觀察感染的 變化，用以指導用藥。不進行機械通氣時, 氣管切開管口應蓋雙層濕生理鹽水紗布， 防止灰塵、異物吸入，并改善吸入氣體的 濕度，根據病情給予霧化吸入。拔管:病情穩定，符合拔管指征，如患者呼吸、心率平穩，無憋氣感、血氣分 析中PaC)2llSao2滿意等，一般先行堵管20- 48ho若堵管期間呼吸平穩，能白行咳痰， 動脈血氣分析滿意，即可拔除氣管切開管。拔管前應先做好心理護理，消除患者的心 理負擔。拔管時先提高吸入氧濃度，增加 體內

9、氧儲備，徹底清除氣道包括口鼻腔分 泌物，將無菌吸痰管放入氣管切開管中， 一邊抽吸同時快速拔管，立即給予合適的 氧療措施。拔管后切口給予換藥，用蝶形 膠布拉緊并覆蓋創而。每日局部換藥1-2次, 避免感染，直到愈合。拔管后密切觀察患 者生命體征變化。-人工氣道的濕化正常的上呼吸道粘膜有加溫、加濕、濾過 和清除呼吸道內異物的功能。呼吸道只有 保持濕潤，維持分泌物的適當粘度，才能 保持呼吸道粘液一纖毛系統的止常生理功 能和防御功能。建立人工氣道后，呼吸道 加溫、加濕喪失，纖毛運動功能減弱，造 成分泌物排除不暢。因此，做好氣道濕化 是所有人工氣道護理的關鍵。病室及床單位:室內保持清潔、空氣新鮮，室溫在2

10、2°C-2斗°C左右。可采用的地面 灑水、空氣加濕器等方法使相對濕度保持 在70-80 % O人工氣道濕化的方法氣道濕化的方 法主要有兩種，一種是呼吸機上配備的加 溫和濕化裝置；另一種是借助護理人員， 應用人工的方法，定時或間斷地向氣道內 滴（注）入生理鹽水的方法，此法只能起 到氣道濕化的作用，吸入氣體的加溫還得 靠呼吸機的加溫濕化裝置。保證充足的液體入量：呼吸道濕化必須以 全身不失水為前提，如果液體入量不足， 既使呼吸道進行濕化，呼吸道的水分會因 進入到失水的組織而仍然處于失水狀態。 因此，機械通氣時，液體入量必須保持 2500-3000ml / do呼吸機的加溫濕化器：

11、現代多功能呼吸機 上都有電熱恒溫蒸汽發生器。呼吸機的加 溫濕化器是利用將水加溫至一定溫度后產 生蒸汽的原理，使吸入的氣體被加溫，并 利用水蒸氣的作用達到使呼吸道濕化的目 的。機械通氣時，濕化器的溫度一般控制 在32-35 r為宜氣管內直接滴注：即直接向氣管內滴（注）入0.45%的鹽水，門J以采用間斷注入 或持續滴入兩種方法。間斷注入，一般每 隔15 20min向氣道內注入2-3ml 持嫌滴注 方法為將安裝好的輸液裝置掛在床旁，并 連接靜脈用頭皮針，將頭皮針刺入吸氧管 內，通過氧氣的吹散作用濕化氣道；或在 氣管套管口覆蓋兩層紗布并固定，將滴注 針頭別在紗布上，英滴速為每分鐘滴。 此法適用于脫機的

12、病人。有時為協助控制肺部感染，可在濕化液中 加適量抗生素。另外，5%碳酸氫鈉液氣管 內滴入，也可作為預防和控制肺部真菌感 染的一項措施。氣道沖洗；應用2%碳酸氫鈉或0.45%生理鹽水，每次吸痰前抽吸2-5rnl于病人吸氣 時注入氣道。行機械通氣的患者在操作前 給予100%氧氣2rnin,以免造成低氧血癥。 注入沖洗液后應給子吸痰或扣背，使沖洗 液和粘稠的痰液混合震動后利于吸出。對 于痰液粘稠者，可以間斷反復多次沖洗。 但一次沖洗時間不要過長。霧化吸入：可用于稀釋分泌物，刺激痰 液咳出及治療某些肺部疾病。霧化液一般 選擇蒸傳水或生理鹽水，根據病情還可加 入化痰和抗菌藥物。經人工氣道口進行霧化吸入

13、，在吸入過程 中，可能會出現氧濃度下降、藥物刺激導 致氣管痙攣、分泌物濕化后膨脹使氣道管 腔變窄等導致患者氣道阻力增加。這些因 素可使病人出現憋氣、咳嗽、呼吸困難、 紫紐、煩躁等臨床表現，因此在霧化操作 前及操作中，應注意及時吸出氣道分泌物, 氧分壓低的患者霧化應與吸氧同時進行。 霧化液宜現用現配。人工氣道濕化的標準:人工氣道患者為濕化氣道所滴入的量應根據氣道濕化的 悄況來調整。判斷氣道濕化的標準為：濕化滿意：分泌物稀薄，能順利通過吸痰 管，氣管導管內沒有痰痂，患者安靜，呼 吸道通暢濕化不足：分泌物粘稠(有痰痂或粘液塊 咳出或吸出)，吸引困難，可有突然的呼 吸困難，紫纟甘加重。濕化不足的患者，

14、應 加強濕化，如適當增加濕化液的量或增加 滴入次數濕化過度；分泌物過分稀薄，咳嗽頻繁， 需要不斷吸引，聽診肺部和氣管內痰鳴音 多，患者煩躁不安，紫纟甘加重。對于濕化 過度的患者，滴入濕化液的量和次數應適 當減少，以免因呼吸道水分過多而影響患 者的呼吸功能。每日濕化液總量需根據病 情和痰液粘稠度調整，一般25()4()()mlAb 以分泌物稀薄、痰液易吸岀為目標。吸痰通常是指吸出人工氣道內的痰液，但 完整的吸痰應包括吸除鼻腔和口腔的分泌 物。吸痰是保持呼吸道通暢的一個有效的 方法，可以清除呼吸道及套管內分泌物， 以免痰液形成結痂阻塞氣道人工氣道患者多見于機械通氣治療者，因此，一 旦發生痰阻塞，就

15、會直接影響機械通氣的治療效 果。由于機械通氣患者多數病情重，神志不清， 反應遲鈍，并且聲門失去作用，不能形成咳嗽前 的氣道高壓，因而不能達到有效地咳嗽，呼吸道 分泌物易于淤積阻塞而出現氣道阻力增高、通氣 不足，進而導致呼吸功能障礙，加重缺氣和二氧 化碳潴留，所以必須積極清除呼吸道內的分泌物, 保證呼吸道的通暢，因此，吸痰在人工氣道的護 理中4常重要。cm.吸痰管的選擇：根據氣管導管的內徑大小 選用吸痰管，其外徑不超過氣管導管內徑 的1/2。成人一般選用12F-14F號一次性硅膠 管。若吸痰管過粗，產生的吸引負壓過大， 可造成肺內負壓，而使肺泡陷閉，患者感 到憋氣。若過細則吸痰不暢。氣管切開者

16、長度約3()cm,氣管插管者長度約4()-5()citi, 吸痰管應比氣管導管長4-5cm ,保證能吸出 氣管、支氣管中的分泌物。判斷吸痰時機:采用非定時性吸痰技術：先判斷患者是否 需耍吸痰，如痰液潴留在人工氣道內、口 腔或鼻腔內，可聽到痰鳴音、干羅音、濕 羅音，患者煩躁不安，心率和呼吸頻率加 快，患者要求吸痰或呼吸機的吸氣峰壓增 高，出現峰壓報警、咳嗽、血氧飽和度下 降等情況時應及時吸痰尤其在體位改變、霧化治療、氣管導管或 套管護理、更換呼吸機管道、調節呼吸機 參數時應判斷是否需要吸痰。采用非定時 性吸痰技術可以減少定時吸痰的并發癥， 如粘膜的損傷、氣道痙攣等，減少患者的 痛苦正確掌握人工氣

17、道患者的吸痰操作:吸痰前向患者解釋吸痰的注意事項，如吸 痰時會有憋氣等非常短暫的不適感，向患 者講明吸痰時需咳嗽配合，以利于下呼吸 道痰液的清除檢查吸痰裝置是否完好，吸引負壓不超過-5()mxTiIIg(-6.7kPa),以免負壓過大損傷粘膜嚴格執行無菌技術操作。生理情況下，通 過呼吸道的過濾和清潔作用，進入肺泡的 氣體幾乎清潔無菌。建立人工氣道后，吸 痰時吸痰管直接進入隆突前，因此，吸痰 管、濕化注入的生理鹽水都必須無菌。吸 痰前洗手，帶無菌手套。吸痰管應一次性 使用。如果需多次使用，在吸痰后應立即 將吸痰管浸泡入消毒液屮，并經嚴格消毒 后當可使用吸痰的手法：阻斷吸痰管的負壓，將吸痰 管插入

18、氣管導管直到有阻力感或估計吸痰 管接近氣管導管末端，此時應將吸痰管后 退1.2cm,開放負壓邊吸引邊鼓勵患者咳嗽, 然后向上提拉進行左右旋轉式吸引。吸痰 動作要輕柔、快捷、力求吸痰徹底又不損 傷粘膜，以免引起病人氣管粘膜出血；每 次吸痰時間不超過15s,以免發生低氧血癥。 行機械通氣的患者，吸痰前后應給予1()()% 冏氧氣吸入2iTiin危重病人和痰量較多的患者，吸痰時不宜 一次吸凈，必要時間隔3rni門以上再吸引； 對于痰液粘稠不易吸出者，吸痰前向氣道 內注入3-5rnl生理鹽水后再吸引，必要時可 重復23次。對氣管插管的患者，應先吸凈口咽部的分 泌物，再吸引氣管內的分泌物，以免口咽 部分泌物在放松氣囊時下行進入氣管而發 生感染。絕對禁止用抽吸過口鼻腔的吸痰 管抽吸人工氣道，避免將細菌植入下呼吸 道；每個患者的吸痰裝置及用物應個人專 用，并做好消毒隔離。吸痰期間應密切觀察生命體征的變化：如 在吸痰過程中出現頻繁嚴重的心律失常， 或出現氣道痙攣、紫纟甘、煩躁不安等異常 情況，應停止吸痰，立即行機械通氣，并 提高吸氧濃度-預防吸痰可能的并發癥:低氧血癥：因負壓吸引常需停止供氧；在 吸除痰液的同時，也帶走了部分氣道和肺 泡內的氣體。如果吸痰前、屮、后未能及 時、有效充分給氧，使用的吸痰管太粗， 負壓過高，吸痰時間過長，吸痰過于頻繁 更容易發生低氧