1、廣州市工傷保險待遇申請表 工傷事故所在單位(蓋章) 是否建筑企業： 是 否 個人基本信息工傷(亡)人員姓名個人編號身份證號碼工傷發生時間家庭聯系地址郵政編碼家庭聯系電話移動電話待遇支付信息待遇享受人姓名待遇享受人身份證號碼待遇發放支付方式對私支付（支付至個人賬戶）對公支付（支付至單位賬戶）個人開戶銀行（對私支付填寫）個人銀行賬號（對私支付填寫）單 位 信 息工傷事故所在單位名稱單位編號單位聯系電話單位聯系地址聯系人姓名郵政編碼其他工傷認定書文號工傷確認結論是 否鑒定結論書文號勞動能力鑒定結論（等級）五至十級工傷人員是否保留勞動關系是 否護理等級解除勞動合同時間工傷食宿交通費核算是 否一至四級待

2、遇申領方式選擇方式一：退出生產、工作崗位，終止勞動關系，終生領取傷殘津貼。本人經勞動能力鑒定部門鑒定為殘廢 _級，清楚工傷保險待遇的政策和發放工傷保險待遇的兩種方法，決定選擇第_種方式領取本人的工傷保險待遇。方式二：職工與原單位保留勞動關系，退出工作崗位的，由工傷基金支付傷殘津貼至到達退休年齡再辦理退休。備注：以上內容填寫真實，若填寫內容與實際情況不相符，愿承擔一切相關法律責任。 工傷職工本人簽名： 申請日期： 年 月 日 此表一式三份，社保經辦機構、用人單位和工傷職工本人各一份。如為工亡職工的，則由其近親屬簽名與留存本申請表。關于一至四級傷殘待遇申領方式的說明方式一：職工因工致殘被鑒定為一級

3、至四級傷殘的，退出生產、工作崗位，終止勞動關系，辦理殘疾退休手續的，享受以下待遇：1、從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標準與方式二第1點相同；2、從工傷保險基金以工傷職工本人工資為基數按月支付傷殘津貼（由工傷保險基金以下列標準按月計發至本人死亡），標準與方式二第2點相同；3、工傷職工已經評定傷殘等級并經勞動能力鑒定委員會確認需要生活護理的，從工傷保險基金按月支付生活護理費。標準與方式二第3點相同；4、按照規定應當由用人單位繳納的基本醫療保險費，由工傷保險基金承擔。方式二：職工因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的，保留勞動關系，退出工作崗位的，享受以下待遇：1、從工傷保險基金按傷殘等級

4、支付一次性傷殘補助金，標準為：一級傷殘為27個月的本人工資，二級傷殘為25個月的本人工資，三級傷殘為23個月的本人工資，四級傷殘為21個月的本人工資；2、從工傷保險基金以工傷職工本人工資為基數按月支付傷殘津貼，標準為：一級傷殘為本人工資的90%，二級傷殘為本人工資的85%，三級傷殘為本人工資的80%，四級傷殘為本人工資的75%；3、工傷職工已經評定傷殘等級并經勞動能力鑒定委員會確認需要生活護理的，從工傷保險基金按月支付生活護理費。按照工傷職工生活自理障礙等級支付生活護理費，其標準分別為統籌地區上年度職工月平均工資的60%、50%、40%和30%比例按月發放；4、工傷職工達到退休年齡并辦理退休手

5、續后，停發傷殘津貼，按照國家有關規定享受基本養老保險待遇。基本養老保險待遇低于傷殘津貼的，由工傷保險基金補足差額；5、職工因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的，由用人單位和職工個人以傷殘津貼為基數，繳納基本醫療保險費。備注：1、傷殘津貼實際金額低于當地最低工資標準的，由工傷保險基金補足差額。2、傷殘津貼每年按照基本養老保險金的調整辦法調整。廣州市工傷保險待遇申請表（樣表） 工傷事故所在單位(蓋章) 廣州市*公司 是否建筑企業： 是 否 個人基本信息工傷(亡)人員姓名李*個人編號0123456789身份證號碼440*工傷發生時間2015.11.1家庭聯系地址*省*市*區*路*號郵政編碼510000家

6、庭聯系電話020-8*-移動電話13*待遇支付信息待遇享受人姓名李*待遇享受人身份證號碼44*待遇發放支付方式對私支付（支付至個人賬戶）對公支付（支付至單位賬戶）個人開戶銀行（對私支付填寫）個人銀行賬號（對私支付填寫）單 位 信 息工傷事故所在單位名稱廣州市*公司單位編號71*單位聯系電話8*單位聯系地址越秀區*路*號聯系人姓名劉*郵政編碼510000其他工傷認定書文號*工傷確認結論是 否鑒定結論書文號*勞動能力鑒定結論（等級）三級五至十級工傷人員是否保留勞動關系是 否護理等級四級解除勞動合同時間工傷食宿交通費核算是 否一至四級待遇申領方式選擇方式一：退出生產、工作崗位，終止勞動關系，終生領取

7、傷殘津貼。本人經勞動能力鑒定部門鑒定為殘廢 _三_級，清楚工傷保險待遇的政策和發放工傷保險待遇的兩種方法，決定選擇第_一_種方式領取本人的工傷保險待遇。方式二：職工與原單位保留勞動關系，退出工作崗位的，由工傷基金支付傷殘津貼至到達退休年齡再辦理退休。備注：以上內容填寫真實，若填寫內容與實際情況不相符，愿承擔一切相關法律責任。 工傷職工本人簽名：李* 申請日期：2016年 10 月 15 日 此表一式三份，社保經辦機構、用人單位和工傷職工本人各一份。如為工亡職工的，則由其近親屬簽名與留存本申請表。關于一至四級傷殘待遇申領方式的說明方式一：職工因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的，退出生產、工作崗位，

8、終止勞動關系，辦理殘疾退休手續的，享受以下待遇：1、從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標準與方式二第1點相同；2、從工傷保險基金以工傷職工本人工資為基數按月支付傷殘津貼（由工傷保險基金以下列標準按月計發至本人死亡），標準與方式二第2點相同；3、工傷職工已經評定傷殘等級并經勞動能力鑒定委員會確認需要生活護理的，從工傷保險基金按月支付生活護理費。標準與方式二第3點相同；4、按照規定應當由用人單位繳納的基本醫療保險費，由工傷保險基金承擔。方式二：職工因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的，保留勞動關系，退出工作崗位的，享受以下待遇：1、從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標準為：一級

9、傷殘為27個月的本人工資，二級傷殘為25個月的本人工資，三級傷殘為23個月的本人工資，四級傷殘為21個月的本人工資；2、從工傷保險基金以工傷職工本人工資為基數按月支付傷殘津貼，標準為：一級傷殘為本人工資的90%，二級傷殘為本人工資的85%，三級傷殘為本人工資的80%，四級傷殘為本人工資的75%；3、工傷職工已經評定傷殘等級并經勞動能力鑒定委員會確認需要生活護理的，從工傷保險基金按月支付生活護理費。按照工傷職工生活自理障礙等級支付生活護理費，其標準分別為統籌地區上年度職工月平均工資的60%、50%、40%和30%比例按月發放；4、工傷職工達到退休年齡并辦理退休手續后，停發傷殘津貼，按照國家有關規定享受基本養老保險待遇。基本養老保險