工傷索賠協(xié)議合同?甲方（用人單位）：名稱(chēng)：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（勞動(dòng)者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號(hào)：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方在為甲方工作期間發(fā)生工傷事故，現(xiàn)甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就乙方工傷索賠事宜，經(jīng)平等、自愿、協(xié)商一致，達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷事故詳情乙方于____年__月__日在甲方______（工作地點(diǎn)）從事______（工作內(nèi)容）時(shí)，因______（事故原因）導(dǎo)致受傷。經(jīng)______（醫(yī)院名稱(chēng)）診斷，乙方的傷情為_(kāi)_____（具體傷情描述）。乙方自受傷后，按照甲方要求積極配合治療，現(xiàn)已治療終結(jié)。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.甲方有權(quán)要求乙方提供與工傷事故相關(guān)的真實(shí)、有效的證明材料，包括但不限于醫(yī)院診斷證明、病歷、檢查報(bào)告等，以便甲方核實(shí)乙方工傷情況及索賠金額的合理性。2.甲方應(yīng)按照法律法規(guī)及本協(xié)議約定，向乙方支付工傷賠償款項(xiàng)。3.甲方負(fù)責(zé)協(xié)助乙方辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定等相關(guān)手續(xù)，并提供必要的證明文件和協(xié)助。如因甲方原因?qū)е乱曳綗o(wú)法及時(shí)辦理相關(guān)手續(xù)或影響乙方獲取應(yīng)得賠償?shù)模追綉?yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。4.甲方在乙方工傷治療期間，應(yīng)按照國(guó)家法律法規(guī)及公司規(guī)定，保障乙方的基本權(quán)益，包括但不限于按時(shí)支付乙方停工留薪期工資、福利待遇等。如甲方未按照規(guī)定支付相關(guān)待遇，乙方有權(quán)要求甲方補(bǔ)足，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.乙方有權(quán)要求甲方按照法律法規(guī)及本協(xié)議約定支付工傷賠償款項(xiàng)。2.乙方應(yīng)如實(shí)向甲方陳述工傷事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因及自身傷情，不得隱瞞或虛報(bào)相關(guān)信息。如乙方故意隱瞞或虛報(bào)信息，導(dǎo)致甲方遭受損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。3.乙方應(yīng)積極配合甲方辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定等相關(guān)手續(xù)，提供所需的證明材料，并按照要求參加相關(guān)調(diào)查、鑒定等活動(dòng)。如因乙方原因?qū)е孪嚓P(guān)手續(xù)無(wú)法順利辦理或影響工傷賠償進(jìn)程的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。4.乙方在獲得工傷賠償款項(xiàng)后，應(yīng)簽署收款確認(rèn)書(shū)，并承諾不再就本次工傷事故向甲方主張任何其他權(quán)利（法律法規(guī)另有規(guī)定的除外）。三、工傷賠償項(xiàng)目及金額（一）醫(yī)療費(fèi)根據(jù)乙方提供的醫(yī)院診斷證明、病歷及費(fèi)用清單，經(jīng)雙方核實(shí)確認(rèn)，甲方應(yīng)向乙方支付工傷治療期間的醫(yī)療費(fèi)共計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)：______元整）。該費(fèi)用已包含乙方在______（醫(yī)院名稱(chēng)）治療工傷所發(fā)生的掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)等全部醫(yī)療費(fèi)用。（二）停工留薪期工資乙方因工傷需要暫停工作接受治療，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及乙方實(shí)際傷情，經(jīng)雙方協(xié)商一致，確定乙方的停工留薪期為_(kāi)___個(gè)月，自____年__月__日起至____年__月__日止。甲方應(yīng)按照乙方受傷前月工資收入標(biāo)準(zhǔn)向乙方支付停工留薪期工資，乙方受傷前月工資收入為人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)：______元整），因此，甲方應(yīng)向乙方支付的停工留薪期工資共計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)：______元整）。（三）住院伙食補(bǔ)助費(fèi)乙方因工傷住院治療____天，按照當(dāng)?shù)貒?guó)家機(jī)關(guān)一般工作人員的出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)____元/天計(jì)算，甲方應(yīng)向乙方支付住院伙食補(bǔ)助費(fèi)共計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)：______元整）。（四）護(hù)理費(fèi)1.乙方在住院治療期間，需要專(zhuān)人護(hù)理，根據(jù)乙方實(shí)際護(hù)理情況及當(dāng)?shù)刈o(hù)工從事同等級(jí)別護(hù)理的勞務(wù)報(bào)酬標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)雙方協(xié)商一致，確定甲方應(yīng)向乙方支付護(hù)理費(fèi)共計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)：______元整）。2.乙方出院后，因傷生活部分不能自理，需要繼續(xù)護(hù)理____個(gè)月，按照上述標(biāo)準(zhǔn)，甲方應(yīng)向乙方支付出院后的護(hù)理費(fèi)共計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)：______元整）。（五）一次性傷殘補(bǔ)助金經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定，乙方的傷殘等級(jí)為_(kāi)___級(jí)。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定，甲方應(yīng)按照乙方受傷前月工資收入標(biāo)準(zhǔn)，向乙方支付一次性傷殘補(bǔ)助金，共計(jì)____個(gè)月工資，即人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)：______元整）。（六）一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金根據(jù)當(dāng)?shù)毓ｋU(xiǎn)政策及乙方傷殘等級(jí)，甲方應(yīng)向乙方支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)：______元整），一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)：______元整）。兩項(xiàng)補(bǔ)助金共計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)：______元整）。（七）其他費(fèi)用1.乙方因工傷發(fā)生的交通、食宿費(fèi)用，經(jīng)雙方核實(shí)確認(rèn)，共計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)：______元整），甲方應(yīng)予以支付。2.乙方工傷康復(fù)費(fèi)用，經(jīng)雙方協(xié)商一致，甲方同意支付人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)：______元整），用于乙方后續(xù)的康復(fù)治療。綜上所述，甲方應(yīng)向乙方支付的工傷賠償款項(xiàng)共計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)：______元整）。四、支付方式及時(shí)間1.甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的____個(gè)工作日內(nèi)，向乙方支付工傷賠償款項(xiàng)的____%，即人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)：______元整）。2.甲方應(yīng)在乙方辦理完工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定等全部手續(xù)，并提交相關(guān)證明文件后的____個(gè)工作日內(nèi)，向乙方支付剩余的工傷賠償款項(xiàng)，即人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)：______元整）。3.甲方支付工傷賠償款項(xiàng)時(shí)，應(yīng)通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬方式支付至乙方指定的銀行賬戶(hù)。乙方指定的銀行賬戶(hù)信息如下：開(kāi)戶(hù)銀行：____________________賬戶(hù)名稱(chēng)：____________________賬號(hào)：____________________五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額向乙方支付工傷賠償款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的____%向乙方支付違約金。逾期超過(guò)____日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部工傷賠償款項(xiàng)及違約金，同時(shí)承擔(dān)乙方因此遭受的全部損失（包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等）。2.若乙方違反本協(xié)議約定，故意隱瞞或虛報(bào)工傷事故相關(guān)信息，或不配合甲方辦理相關(guān)手續(xù)，導(dǎo)致甲方遭受損失的，乙方應(yīng)退還甲方已支付的全部工傷賠償款項(xiàng)，并按照甲方遭受損失金額的____倍向甲方支付賠償金。同時(shí)，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方承擔(dān)甲方因此遭受的全部損失（包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等）。3.如因一方違約給對(duì)方造成其他損失的，違約方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，賠償范圍包括但不限于直接損失、間接損失、可得利益損失等。六、爭(zhēng)議解決本協(xié)議履行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。3.本協(xié)議履行期間，如遇國(guó)家法律法規(guī)、政策調(diào)整，導(dǎo)致本協(xié)議部分條款與新規(guī)定不符的，雙方應(yīng)按照新規(guī)定執(zhí)行，但不影響本協(xié)議其他條款的效力。甲方（蓋章）：____________________法定代表人（