1、水利工程監理規范SL288-2014 表格（ 最新全部 ）監理機構用表目錄序號表格名稱表格類 型表格編號1合同工程開工通知JL01監理 進 場號2合同工程開工批復JL02監理 合 開工 號3分部工程開工批復JL03監理 分 開工 號4工程預付款支付證書JL04監理 工 預付 號5批復表JL05監理 批 復號6監理通知JL06監理 通 知號7監理報告JL07監理 報 告號8計日工工作通知JL08監理 計 通號9工程現場書面通知JL09監理 現 指號10警告通知JL10監理 警 告號11整改通知JL11監理 整 改號12變更指示JL12監理 工 通號13變更項目價格審核表JL13監理 變 指號14

2、變更項目價格 / 工期 確認單JL14監理 價 審號15暫停施工通知JL17監理 停 工號16復工通知JL18監理 復 工號17索賠審核表JL19監理 索 審號18索賠確認單JL20監理 索 賠簽 號19工程進度付款證書JL21監理 月 付號20工程進度付款審核匯 總表JL21 附表1監理 月 總號21合同解除付款檢查報 告JL22監理 解 付號22完工/ 最終付款證書JL23監理 付 證號23質量保證金退還證書JL25監理 保 付號24施工圖紙核查意見單JL27監理 圖 核號25施工圖紙簽發表JL28監理 圖 發號26監理月報JL29監理 月 報號27完成工程量月統計表JL29 附表 1監理

3、 量 統月 號28工程質量評定月統計 表JL29 附表 2監理 質 檢月 號29工程質量平行檢測試 驗月統計表JL29 附表 3監理 抽 驗月 號30變更月報表JL29 附表 4監理 變 報月 號31監理發文月統計表JL29 附表 5監理 試 月號32監理收文月統計表33旁站監理值班記錄JL30監理 旁 站號34監理巡視記錄JL31監理 巡 視號35工程質量平行檢測記 錄JL32監理 平 行號36工程質量跟蹤檢測記 錄JL33監理 跟蹤 號37見證取樣跟蹤記錄JL34監理 機 電號38安全檢查記錄39工程設備進場開箱驗 收單40監理日記JL35監理 日 記號41監理日志JL36監理 日 志號4

4、2監理機構內部會簽單JL37監理 內 簽號43監理發文登記表JL38監理 監 發號44監理收文登記表JL39監理 監 收號45會議紀要JL40監理 紀 要號46監理機構聯系單JL41監理 聯 系號47監理機構備忘錄JL42監理 備 忘號7JL01同工程開工通知理 開工 合同號）名稱合同編號：致（承包人現場機構）：根據施工合同約定，現簽發同開工通知。你方在接到該通知后，及時調人員和施工設備、材料進場，完成各項施工備工作，盡快提交合同合同工程開工申請該合同工程開工日期為監理機 構：（名稱及蓋章）總監理工程師：（簽名） 8日今已收到合同項目開工通知承包人：（現場機構名稱及蓋章）簽收人：（簽名）日期：

5、 年 月 日說明：本表一式 份，由監理機構填寫。承包人 簽收后，承包人 份、監理機構 份、發包人 份、設代機構 份。JL02合同工程開工批復（監理 合開工 號）合同名稱合同編號：11致（承包人現場機構）：貴方 年 月 日報送的 工程合同開工申請（承包 合開工 號） 已經通過審核，同意貴方按施工進度計劃組織 施工。批復意見：（可附頁）監 理 機 構：（名稱及蓋章）總監理工程師：（簽名）日 期： 年 月 日今已收到合同工程的開工批復。承包 人：（現場機構名稱及蓋章）簽收 人：（簽名）日 期： 年 月 日說明：本表一式 份，由監理機構填寫。承包人 簽收后，承包人 份、監理機構 份、發包人 份、設代機

6、構 份。JL03分部工程開工批復（監理 分開工 號）合同名稱：合同編號：13致（承包人現場機構）：你方 年 月 日報送的分部工 程 / 分 部 工 程 部 分 工 作 開 工 申 請 表 （承包 分開工 號）已經通過審核，同意開 工。附件：批復意見監理 機 構：（名稱及蓋章）總監理 工程師/ 監理工程師：（簽名）日 期： 年 月 日今已收到分部工程 / 分部工程部分工作的開工 批復承包 人：（現場機構名稱及蓋章）項目 經理：（簽名）日 期： 年 月 日說明：本表一式 份，由監理機構填寫。承包人簽 收后，承包人 份、監理機構 份、發包人 份、設代機構 份。15JL04工程預付款支付證書（監理 工

7、預付 號）合同名稱合同編號：#致：鑒于工程預付款擔保已獲得貴方確認 / 合同約定的第 次工程預付款條件已具備。根據施工合同約定，貴方應向承包人支付第 次工程預付款 , 金額為:大寫 ：元小寫 ：元機 構：（名稱及蓋章）監理總監理17工程師： （簽名）發包人審批意見：發 包 人：（名稱及蓋章）負 責 人：（簽名）日 期： 年 月 日說明：本證書一式 份，由監理機構填寫，承包 人 份，監理機構 份、發包人 份。JL05批復表（監理 批復 號）合 合同編號：同名稱19致（承包人現場機構）：貴 方 于 年 月日 報 送 的（文號）, 經監理機構審核，批復意見如下：監理 機 構： （名稱及蓋章）總監理

8、工程師 / 監理工程師：（簽名）日 期： 年 月 日今已收到監理 批復 號承 包 人：（現場機構名稱及蓋章） 簽 收 人：（簽名） 日 期： 年 月 日說明： 1、本表一式 份，由監理機構填寫，承包 人簽收后，承包人 份、監理機構 份、發包人 份。2、一般批復由監理工程師簽發，重要批復由 總監理工程師簽發。21JL06監理通知（監理 通知 號） 合同名稱 合同編號：#致：（承包人現場機構）事由：通知內容：附件： 1.2.監 理機 構：（名稱及蓋章）總監理工程24師 / 監理工程師： （簽名）承 包人： （現場機構名稱及蓋章） 簽收人：（簽名） 日 期： 年 月 日 說明：本通知一式 份，由監理

9、機構填寫，承 包人 份、監理機構 份、發包人 份。報告（監理 報告 號） 合同名稱 合同編號：致： （發包人）事由：報告內容：日監理 機構： （名稱及蓋章） 總監理工程師：（簽名） 期： 年 月 日致：就貴方報告事宜答復如下：發包人：（名稱及蓋章） 負責人：（簽名） 日 期： 年 月 日說明： 1、本表一式 份，由監理機構填寫，發 包人批復后留 份，退回監理機構 份。2、本表可用于監理機構認為需報請發包 人批示的各項事宜。27作通知（監理 計通 號） 合同名稱 合同編號：致：（承包人現場機構）依據合同約定，京發包人批準，現決定對下列 工作按計日工予以安排，請據以執行。序號工作項目或內 容計劃工

10、作 時間計價及付 款方式備注12345附件：監 理 機 構：（名稱及蓋章） 總監理工程師 / 監理工程師：（簽名） 日 期： 年 月 日 我方將按通知執行。承 包 人：（現場機構名稱及蓋章）項目經理：（簽名）日 期： 年 月 日 說明： 1、本表一式 份，由監理機構填寫，承包 人簽署后，承包人 份，監理機構 份、發包 人 份。2 、本表計價及付款方式填寫“按合同計日工單價支付”或“雙方協商”29JL09工程現場書面通知（監理 現指 號）合 合同編號：同名稱#致：（承包人現場機構）事由：通知內容監 理 機構：（名稱及蓋章） 監理工程師 / 監理員：（簽名） 日 期： 年 月 日承包人意見：承 包

11、 人： （名稱及蓋章） 現場負責人：（簽名） 日 期： 年 月 日 說明： 1、本表一式 份，由監理機構填寫， 承包人簽署意見后，承包人 份、監理機構 份。2 、本表一般情況下應由監理工程師簽 發；對現場發現的施工人員違反操作規程的行為， 監理員可以簽發。31JL10警告號）稱通知（監理 警告 合同名 合同編號：33致：（承包人現場機構）鑒于你方在履行和同時，發生了下列所 述的違約行為，依據合同約定，特發此警告 通知。你方應立即采取措施，糾正違約行為 后報我方確認。違約行為情況描述：合同的相關規定：監 理 機構：（名稱及蓋章） 監理工程師：（簽名） 日 期： 年 月 日#JL11整改承包人：（

12、現場機構名稱及蓋章） 現場負責人：（簽名） 日 期： 年 月 日 說明：本表一式 份，由監理機構填寫，承 包人簽收后，承包人 份、監理機構 份、發包人 份。通知（監理 整改 號） 合同名稱 合同編號：致：（承包人現場機構） 由于本通知所述原因，通知你方對 工程項目應按下述要求進行整改，并于 年 月 日前提交整改措施報告，確保整改的結 果達到要求。整改原因：整改要求：監 理 機 構： （名稱及蓋章）總監理工程師：（簽名）日期： 年 月 日37承 包 人：（現場機構名稱及蓋章） 項目經理： （簽名） 日 期： 年 月 日 說明：本表一式 份，由監理機構填寫，承包 人簽收后，承包人 份、監理機構 份

13、、發包人 份JL12變更指示（監理 變指 號）合同名稱合同編號：#致：（承包人現場機構）現決定對本合同項目作如下變更或調整， 貴方應根據本指示于 年 月 日前提 交相應的和施工措施計劃和變更報價。 變更項目名稱 ： 變更內容簡述： 變更工程量估計： 變更技術要求 ： 變更進度要求： 附件： 1、變更項目清單（含估算工程量）及說 明2 、設計文件、施工圖紙（若有）3 、其他變更依據監理機構：（全稱及蓋章）監理工程師：（簽名）45承 包 人：（現場機構名稱及蓋章） 項目經理：（簽名） 日 期： 年 月 日 說明：本表一式 份，由監理機構填寫，承包人 簽收后，承包人 份、監理機構 份、發包人 份、

14、設代機構 份。JL13變更項目價格審核表（監理 變價審 號）合同名稱：合同編號：致：（承包人現場機構）根據有關規定和施工合同約定， 承包 人提出的變更項目價格申報表（承包 變 價號），經我方審核， 變更項目價格如下，請貴方審核。序號項目名稱單位承包人 申報價 格（單價 或合價）監理審 核價格 （單價 或合價）備 注12345678附注：1、變更項目價格申報表2、監理變更單價審核說明3、監理變更單價分析表4 、變更項目價格變化匯總表監理機構：（全稱及蓋章） 總監理工程師：（簽名） 日 期： 年 月 日日 承包發包人（名稱及蓋章） 負責人（簽名） 日期： 年 月說明：本表一式 份，由監理機構填寫，

15、 份、監理機構 份、發包人 份。JL14變更項目價格/ 工期確認單（監理 變確 號） 合同名稱： 合同編號：根據有關規定和施工合同約定， 經友好協 商，發包人和承包人就變更項目價格協商如下，同 時變更項目工期協商意見：不延期 / 延期天 / 另行協商雙 方 協 商致 的序 號項目名 稱單位確認價格（單價 或合價）備注1234雙方未協商一致的序 號項目名稱單位總監理工程師確 定的暫定價格 （單價或合價）備注123發包人（名稱及蓋章）： 負責人（簽名）： 日期 ： 年 月 日承 包 人：（現場機構名 稱及蓋章） 項目經理：（簽名） 日 期： 年 月日合同雙方就上述協商一致的變更項目價格、工 期、按

16、確認的意見執行，合同雙方未協商一致的， 按監理工程師確定的暫定價格隨工程進度付款暫定 支付。后續事宜按合同約定執行。監 理 機 構：（名稱及蓋章） 總監理工程師：（簽名） 日 期： 年 月 日 說明：本表一式 份，由監理機構填寫 , 各方簽字后， 監理機構 份、發包人 份、承包人 份，辦理結算 時使用。47工指示（監理 停工 號）合同名稱合同編號：致：（承包人現場機構）由于本通知所述原因，現通知你方于年 月 日 時 對工程項目暫停施工。監 理 機 構：（名稱及蓋章）總監理工程師：（簽名）日 期： 年 月 日承 包 人：（現場機構名稱及蓋章） 項目經理：（簽名） 日 期： 年 月 日 說明：本表

17、一式 份，由監理機構填寫，承包人 簽了后，承包人 份、監理機構 份、發包人 份、 設代機構 份。JL16復工通知（監理 復工號）合合同編號：同名稱49致（承包人現場機構）：鑒于暫停施工通知（監理 停工號）所述原因已經全部/ 部分消除，你方可于 年 月日時 起 對工程下列范圍恢復施工。復工范圍： 監理 停工號指示的全部暫停施工項目。監理 停工號指示的下列暫停施工項目監 理 機 構：（名稱及蓋章） 總監理工程師：（簽名） 日 期： 年 月 日51承 包 人：（現場機構名稱及蓋章）簽 收 人：（簽名）日 期： 年 月 日說明：本表一式 份，由監理機構填寫，承包人 簽收后，承包人 份、監理機構 份、發

18、包人 份、 設代機構 份。JL17 索賠審核表（監理 索培審 號）合同編號：致：（發包人）根據有關規定和施工合同約定，你方提出 的索賠申請報告（承包 賠報 號）， 索賠金額（大寫） 元（小寫 元 ），索賠工期 天，經我方審核： 不同意此項索賠 同意此項索賠，核準索賠金額為（大寫） 元（小寫 元）。工期順延 天。附件：索賠審核意見。54監 理 機 構： （名稱及蓋章）JL20索賠確發 包 人：（現場機構名稱及蓋章）負 責 人：（簽名）日 期： 年 月 日 說明：本表一式 份，由監理機構填寫， 發包 人簽署后，承包人 份、監理機構 份、發包人 份。認單（監理 索賠確號）合合同編號：同名稱根據有關規

19、定和施工合同約定，經友好協商，發包人、承包人同意 索賠審核表（承包 培報 號）的最終核定索賠金額為： （大寫）元（ 小 寫 元 ） 順 延 工 期 天。55發包人：（名稱及蓋章）負責人：（簽名）日期：年 月 日承包人：（現場機構名稱及蓋章）項目經理：（簽名）日期：年 月 日57日 期：說明：本表一式 簽字后，監理機構 辦理結算時使用。監 理 機 構：（名稱及蓋章） 總監理工程師：（簽名） 年 月 日 份，由監理機構填寫， 各方 份，發包人 份，承包人 份，JL19工程進度付款證書（監理 進度付 號） 合同名稱：合同編號：#致：（發包人）經審核承包人的工程進度付款申請單（承包 進度付 號），本月

20、應支付給承包人的工 程價款金額共計為（大寫） （小 寫 元）。根據施工合同約定， 請貴方在收到此證書后 的天之內完成審批， 將上述工程價款支付給承包人。附件： 1、工程進度付款審核匯總表。2、其他監 理 機 構：（名稱及蓋章） 總監理工程師：（簽名） 日 期： 年 月 日發包人審批意見發包人；（名稱及蓋章） 負責人：（簽名） 日 期： 年 月 日 說明：本證書一式 份，由監理機構填寫，發包 人審批后，發包人 份、監理機構 份，承包人 份 辦理結算時使用。JL19 附表 1 工程進度付款 審核匯總表（監理 月總 號）項目截止上 期末 累計 完成 額（元）本期承 包人申 請金額 （元）本期監 理人

21、審 核金額 （元）截止本 期末累 計完成 額（元）備 注應 支 付 金 額合同分類 分項項目合同措施 項目變更項目計日工項 目索賠項目小計工程預付 款材料預付 款小計價格調整延期付款 利息小計其他合同編號：同名稱應支付金額 合計扣除 金額工程預 付款材料預 付款小計質量保 證金違約賠 償其他扣除金額合 計本期工程進 度付款總金 額本期工程進度付款總金額： 仟 佰 拾萬 仟 佰 拾 元63監 理 機 構：（名稱及蓋章） 總監理工程師：（簽名）日 期： 年 月 日 說明：本表一式 份，由監理機構填寫，發包人 份，承包人 份, 監理機構 份，作為月報及工程價 款月支付證書的附件。JL20合同解除后付

22、款證書號）稱（監理 解付 合同名 合同編號：致：（發包人） 根據施工合同約定，經審核，合同解除后承 包人應獲得工程價款總價為（大寫） （小寫 ），已得到各頂付款總價款 總 價 為 （ 大 寫 ） （ 小 寫 ），現應 支付 / 退還的工程款 為（大寫） （小寫 ）。 附件： 1、合同解除相關文件。2、計算資料。 3、證明文件（包含承包人已得到各項付 款的證明文件）。監 理 機 構：（名稱及蓋章） 總監理工程師：（簽名） 日期：66年 月 日JL21完工付款 /發包人；（名稱及蓋章）負責人：（簽名）日 期：年 月 日說明：本證書一式 份，由監理機構填寫，發包 人 份、監理機構 份，承包人 份。辦

23、理結算的 附件。最終結清證書（監理 付結號）合合同編號：同名稱67致：（發包人）經審核承包人的 完工付款申請 / 最終 結清申請 / 臨時付款申請（承包 付結 號），應支付給承包人的金額共計為（大寫） （小寫 ）。請貴方在收到 完工付款證書 / 最終結清 證書/ 臨時付款證書后按合同約定完成審批， 并 將上述工程金額支付給承包人。附件： 1、完工付款 / 最終付款申請單。2、3、審核資料監理 機 構：（名稱及蓋章） 總監理工程師：（簽名）日期： 年月日發包人審定意見：JL22 證書發包人： （名稱及蓋章） 負責人： （簽名） 日 期： 年 月 日 說明：本證書一式 份，由監理機構填寫，監理 機

24、構 份，發包人 份，承包人 份。質量保證金退還（監理 保付 號）合同名稱： 合同編號：致：（發包人） 經審核，承包人的質量保證金退還申請表（承包 保退 號），本次應退還給承包人 的質量保證金金額為（大寫） （小寫 ）。請貴方在收到該質量保證金退還證書后按 合同約定完成審批， 并將上述質量保證金退還給 承包人。退還質量保證金保留金已 具備的條件于年月日簽發合同工程完工證書于年月日簽發保修缺陷責任期終止證書質量保 證金 退還質量保 證金總金 額仟 佰 拾 萬 仟 佰 拾 元金額已退還金額仟 佰 拾 萬 仟 佰 拾 元尚應扣 留的金 額仟 佰 拾 萬 仟 佰 拾 元 扣留的原因： 施工合同約定 遺留

25、問題本次應 退還金額仟 佰 拾 萬 仟 佰 拾 元監 理 機 構：（名稱及蓋章） 總監理工程師：（簽名） 日 期： 年 月 日發包人審批意見：發包人：（名稱及蓋章）負責人：（簽名）日 期： 年 月 日說明：本證書一式 份，由監理機構填寫，監理 機構、發包人簽發后，發包人 份，承包人 份 監理機構 _份。73JL23施工圖紙核查意見單（ 監理 圖核號）合同名稱 合同編號：經對以下圖紙（共 張）核查意見如下：序 號施工設計圖紙 名稱圖號核查人員備注123456789101112附件：施工圖紙核查意見（應由核查監理人員簽 字）。#監 理 機 構：（名 稱及蓋章） 總監理工程師：（簽名）日 期：年月日

26、說明： 1、本表一式 份，由監理機構填寫并存檔。2 、各圖號可以是單張號、連續號或區間號。JL24 施工圖紙簽發表( 監理 圖發號）合同名稱合同編號：致：（承包人現場機構）本批簽發下表所列施工圖紙 張，其他設 計文件 份。序 號施工圖紙 / 其他 設計文件名稱文圖號份數備注123456789101112監 理 機 構：（名稱及蓋章）日期：總監理工程師：年（簽名）月日今已收到經監理機構簽發的施工圖紙張，其他設計文件份承包人：（現場機構名稱及蓋章）簽收人：（簽名）日期：年月日說明：本表一式 份，監理機構填寫，發包人 份、 承包人 份、設代機構 份、監理機構 _ 份。79JL25監理月報監理 月報

27、號）年第期年 月 日至 年 月 日工 程 名 稱：發 包 人：監 理 機 構：總監理工程師：日 期： 年 月 日目錄1、本月工程施工概況2、工程質量控制情況3、工程進度控制情況4、工程投資控制情況5、施工安全監理情況6、文明施工監理情況7、合同管理的其他工作情況8、監理機構運行情況9、監理工作小結10、存在問題及有關建議11、下月工作安排12、監理大事記13附表（1）完成工程額月統計表（2）工程質量月評定統計表（3）工程質量平行檢測試驗月統計表（3）變更月統計表（5）監理發文月統計表（6）監理收文月統計表完成工程額月統JL25 附表 1計表合同名稱：（監理 量統月 號） 合同編號：標段序 號項

28、目 編號一級 項目合同金 額（元）截止上 月末累 計完成 額（元）截止 上月 末累 計完 成比例本月完 成額（元）截止本 月累計 完成額 （元）截止 本月 末累 計完 成額 比例123412341234監 理 機 構：（名稱及蓋章） 總監理工程師：（簽名）日 期： 年 月 日說明： 1、本表一式 份，由監理機構填寫2 、本表中的項目編號是指合同工程量清單的項目編號。工程質量檢驗JL25 附表 2月報表（監理 質檢月 號） 合同名稱 合同編號：序標段單位工程分部工程單元工程備注號名稱合同 工程 單位 工程 個數本 月 評 定 個 數截止 本月 末累 計評 定個 數截止 本月 末累 計評 定比 例

29、合同 工程 分部 工程 個數本月評定個數截止 本月 末累 計評 定個 數截 止 本 月 末 累 計 評 定 比 例合同 工程 分部 工程 個數本 月 評 定 個 數截止 本月 末累 計評 定個 數截 止 本 月 末 累 計 評 定 比 例12345678監理機構 : （名稱及蓋章） 總監理工程師 （ 簽名） 日 期年 月 日說明：本表一式 份，由監理機構填寫83JL29 附表 3 測試驗月統計表工程質量平行檢87（監理 平行統 號）合同名稱 合同編號：標段序號單 位 工 程 及 編 號工程部位平行檢測日期平行檢測內容檢測結 果檢測機 構JL25 附表 4 變更月 統計表（監理 變更統 號）合同

30、名稱 合同編號：標段序號變更 項目 名稱/ 編號變更文件圖號變更內容價格變化工期影響實施情況備注1288JL25 附表 5監理發文月統計表（監理 發文統 號）合同名稱：合同編號：標 段序 號文號文件 名稱發送 單位抄送 單位簽發 日期備注12121212393監理機構：（名稱及蓋章）總監理工程師 / 監理工程師：（簽名）日 期：年 月 日說明：本表一式 份，由監理機構填寫監理發JL25 附表 5 文月統計表（監理 發文統 號） 合同名稱 合同編號：標 段序 號文號文件 名稱發文 單位發文 日期收文 日期處理 責任 人處 理 結 果備 注121212123蓋章）監理機構：（名稱及總監理工程師/

31、監理工程師：（簽名）日期：年月日說明：本表一式 份，由監理機構填寫JL26 旁站監理 值班記錄（監理 旁站 號）合同編合號： 同 名 稱工程部 位日期時 間天氣溫度施工技術員： 施工班組長：質檢員：人員 情況現場人員數量及分類人員數量管理人員人技術 人 員人特種作業 人員人普通業員作 人人其他輔助 人員人合計人主要施工 設備及運 轉情況主要材 料使用 情況施工過 程 描述監理現 場檢查、檢測情 況承包人 提出的 問題監理人 答復或 指示當班監理員： （簽名） 施工 技術員：（簽名）說明：本表單獨匯編成冊JL27監理巡視（監理 巡視 號）合同名稱合同編號：記錄巡視范 圍巡視情 況發現問 題及處理

32、意 見95JL28平（監理 平行 號）合同名稱合同編號：巡視人：（簽名）日 期： 年 月 日說明：1、本表可用于監理人員質量、安全、進度等 的巡視記錄。2、本表按月裝訂成冊。行檢測送樣記錄單位工程名稱及編號承包人序 號檢 測 項 目對 應 單 元 工 程 編 號取樣 部位代表 數量組 數取 樣 人送 樣 人送樣時間檢 測 機 構檢測結果檢 測 報 告 編 號樁 號高 程99JL29工程質量跟蹤檢（監理 跟蹤 號）合同名稱合同編號：備注：委托單、平行檢測送樣臺帳、平行檢測報告 臺帳要相互對應。103測試樣記錄單位工程 名稱及編 號承包人序 號檢 測 項 目對應單元工程編號取樣 部位代 表 數 量

33、組 數取樣人送樣人送 樣 時 間檢 測 機 構檢 測 結 果檢 測 報 告 編 號跟 蹤 監 理 人 員樁 號高 程說明：本表按月裝訂成冊（監理 跟蹤 號）合同名稱合同編號：JL29見證取樣跟105蹤記錄單位工程 名稱及編 號承包人序 號檢 測 項 目對應單元工程編號取樣 部位代 表 數 量組 數取樣人送樣人送 樣 時 間檢 測 機 構檢 測 結 果檢 測 報 告 編 號跟 蹤 （ 見 證） 監 理 人 員樁 號高 程說明：本表按月裝訂成冊109JL31 安全檢查記錄（監理 安 檢 號）日期檢查 人時間天氣溫度檢查部位人員、設 備、施工 作業及 環境和 條件等危險品 及危險 源安全 情況發現的

34、 安全隱 患及消 除隱患 的監理 指示承包人 的安全 措施及 隱患消 除情況 （安全 隱患未 消除的，檢查人 必須上 報）檢查人：（簽名） 日期： 年 月 日合 同 名 稱合 同 編 號105說明： 1、本表可用于監理人員安全檢查的記錄2 、 本表單獨匯編成冊JL32 工程設備進場進 場開箱驗收單（監理 設備 號）設 備 于 年 月 日 到 達施工現場，設備材料數量及開箱驗收情況如下序 號名 稱規 格/ 型 號單 位 /數 量單 價合 價檢查開 箱 日 期外 包 裝 完 好設 備 損 壞 情 況設 備 合 格 證產 品 檢 驗 證產 品 說 明 書備 注123456備注：經發包人、監理機構、

35、承包人和供貨商 四方現場開箱， 進行設備的數量及外觀檢查， 符合 設備移交條件，自開箱驗收之日起移交安裝單位保 管。承包人：（現場機 構名稱及蓋章）代表：供貨商：（名稱及蓋章）代表：日期： 年監理機構：（名稱及蓋 章）代表：發包人 （ 名 稱及蓋章 ）代表：日期： 年日期： 年月日月日日 期 ： 年月日合同名稱： 合同編號：說明：本表一式 份，由發包人 份、監理機構 份、 承包人 份、供貨商 份。113（監理 日記 號） 合同名稱 合同編號：天氣：氣 溫：風 力：風 向：施工部 位、施 工內容 （包括 隱蔽部 位施工 時的地 質編錄 情況）、 施工形 象及資 源投入 情況承包人 質量檢 驗和安 全作業 情況監理機 構的檢 查巡視、檢 驗情況施工作 業存在 的問 題、現 場監理 人員提 出的處 理意見 以及承 包人對 處理意 見的落 實情況匯報事 項和監 理機構 指示121其他事 項監理人員：（簽名）日 期： 年 月 日說明：本表由監理機構填寫，按月裝訂成冊。JL34 監 理 日年 月 日至 年 月 日合 同 名 稱：合 同 編 號：發 包 人：包 人：監 理 機