1、膽囊結石地診斷與治療 外科 曹文祥 膽囊結石主要為膽固醇性結石或以膽固醇為主地混合性結 石，膽囊結石主要見于成 年人，女性常見，尤以經產婦和服用 避孕藥者常見 .b5E2R。病因膽囊結石地成因十分復雜，是綜合性因素所致 .目前認為其 基本因素是膽汁地 成分和理化性質發生了改變，導致膽汁中地 膽固醇呈過飽和狀態，易于沉淀析出和 結晶而形成結石 .另外， 膽囊結石病人地膽汁中可能存在一種促成核因子，可分泌 大量 地粘液糖蛋白促使成核和結石形成 .此外，膽囊收縮能力減低， 膽囊內膽汁淤 滯也有利于結石形成 .p1Ean。臨床表現膽囊結石 ( )地癥狀取決于結石地大小和部位， 以及有無阻 塞和 炎癥等

2、 .約有地膽囊結石病人終身無癥狀，即所謂隱性結石 較大地膽囊結石 可引起中上腹或右上腹悶脹不適，噯氣和厭食 油膩食物等消化不良癥狀 .較小地結 石每于飽餐、進食油膩食物 后，或夜間平臥后結石阻塞膽囊管而引起膽絞痛和急性 膽囊炎 . 由于膽囊地收縮， 較小地結石有可能通過膽囊管進入膽總管而發 生梗阻性 黃疸，然后部分結石又可由膽道排入十二指腸，部分 結石則停留在膽管內成為繼發 性膽管結石 .結石亦可長期梗阻膽 囊管而不發生感染，僅形成膽囊積水，此時便可 觸及無明顯壓 痛地腫大膽囊 .膽囊結石在無感染時，一般無特殊體征或僅有右 上腹 輕度壓痛 .但當有急性感染時， 可出現中上腹及右上腹壓痛、 肌緊

3、張，有時還可捫 及腫大而壓痛明顯地膽囊 .莫菲征常陽 性.DXDiT診斷鑒別有急性發作史地膽囊結石， 一般根據臨床表現不難作出診斷 但如無急性發作 史，診斷則主要依靠輔助檢查如超檢查可顯示 膽囊內光團及其后方地聲影，診斷 正確率可達以上 RTCrp。治療預防（一）手術治療 近來研究報道是肝臟地成石性膽汁形成了膽囊結石（如膽固醇過飽和 ），所以從 年開始，國內開展了微創保膽取石手術，主要是 應用膽道鏡在術中徹底取出膽 囊內地結石 .膽囊切除術適用于萎 縮性膽囊和膽囊癌變者 .由于有同時存在繼發性 膽管結石地可 能，因此有下列指征時應在術中探查膽總管絕對探查指征：膽總管內捫及結石；手術時有膽管炎和

4、黃疸表現術中膽管造影顯示有膽管結石； 膽總管擴張，直徑超過，但有少見病人 膽管有擴張而無結石存在 .此點在膽 總管探查時地陽性率僅左右 此外，還有一些相對探查指征：過去有黃疸病史；膽囊內為小結石； 膽囊呈慢性萎縮性改變； 有慢性復發性胰腺炎病 史 .5PCzV。二）溶石治療形成膽囊結石地主要機理是膽汁理化成分地改變， 膽汁酸 池地縮小和膽固醇濃 度地升高 .通過實驗發現予口服鵝去氧膽酸 后，膽汁酸池便能擴大，肝臟分泌膽固 醇減少，從而可使膽囊 內膽汁中膽固醇轉為非飽和狀態， 膽囊內膽固醇結石有能得到溶 解消失 . 年首先應用鵝去氧膽酸成功地使例膽囊膽固醇結石 溶 解消失 .但此藥對肝臟有一定地

5、毒性反應，如谷丙轉氨酶有升高 等，并可刺激結 腸引起腹瀉 .目前溶石治療地藥物主要是鵝去氧 膽酸和其衍生物熊去氧膽酸 .jLBHr 。治療適應證：膽囊結石直徑在以下；膽囊結石為含鈣 少地線能透過地結石；膽囊管通暢，即口服膽囊造影片上能顯示有功能地膽囊；病人地肝臟功能正常；無明顯地慢性腹瀉史.治療劑量為每日，療程為個月.溶解結石地 有效率一般 為治療期間每半年作超或口服膽囊造影次，以了解結石地溶解情況 . 由于此種溶石治療地藥物價值昂貴，且有一定地副作用 和毒性反應， 又必須終生服藥，如停藥后個月，膽汁中膽固醇 又將重新變為過飽和狀態，結石 便將復發，據統計年復發率可 達，目前此種溶石治療還有一

6、定地限制 .此外， 一些新地藥物， 如，甲硝唑（）也有一定地溶石作用 .苯巴 比妥與鵝去氧膽酸聯 合應用常能增加溶石效果 . 年更有人報告應用經皮肝穿刺 膽囊 插管注入辛酸甘油單脂或甲基叔丁醚， 直接在膽囊內溶石， 取得 一定地療效 . xHAQX。三）體外震波碎石年首先采用體外沖擊波治療膽石，常用地震波碎石機為 型， 該機由鑲嵌 在一個拋物面圓盤上地枚壓電晶體，同步發出震波， 形成寬、長地聚集區，聲壓為x 般采用次地沖擊頻率，地 治療功率，歷時分鐘，膽囊內結石便可粉碎.此外，還采用型 超聲實時成象，對結石 定位，并監控碎石地過程 . 為提高結石粉 碎后地消失率，在震波前后服用熊去 氧膽酸()

7、，以達到碎石和 溶石地協同作用 .結石消失后為鞏固療 效，可繼續服用半年 .此法 安全有效，仍有約結石復發率，治療費用昂貴， 治療適應范圍 嚴格，均屬不足之處 .LDAYt。(四)非手術療法()口服溶石療法 .現在臨床上使用地口服溶石藥物主要有兩 種： 鵝去氧膽酸 ()和熊去氧膽酸 ().這兩種藥物通過降低膽汁膽固 醇地分泌使膽汁去飽 和， 不飽和膽汁則具有溶解膽固醇地作 用， 使膽石表面地膽固醇分子不斷地被溶解， 膽石體積逐漸縮 小以至完全溶解 . ()灌注溶石法 .早在上個世紀末已有人研 究膽總 管探查術后殘留結石地溶解問題， 以后有不少學者做了大量地研 究，發現了 一些具有溶石作用地藥物

8、，將溶石藥物注入到膽囊， 取得了較好地療效，但其溶石 地確切效果尚待大量臨床實踐來 證明 .直到目前為止，尚未發現一種既能有效地溶解結石而又較為安全、副作用小地藥物 . ()體外震波碎石 ().年布 倫德爾 ()和恩德 斯()經動物實驗體外震波對膽囊結石碎石成功，證實 無嚴重副作用，并提出輔以溶石治療，可以使膽囊結石病人免行膽囊切除手 術.年索爾布奇 ( )等首先將應用于臨床，例膽囊結石和 例膽總 管結石經治療后都獲得了滿意地效果 . 近幾年來國內亦有一些醫 院對此開展 了研究和應用，并迅速積累了相當數量地病例和經 驗.當然，不是對每一個 膽囊結石病人都能適用，它具有一定地 適應癥 . ()經

9、皮膽囊鏡超聲波碎石術 . 在超聲波引導下先作經皮膽 囊穿刺，然后再擴大穿刺針道并插入膽囊鏡至膽囊，在 膽囊鏡 直視下用超聲波將結石粉碎，并將粉碎地結石吸出.術后膽囊內置入氣囊引 流管 .因本方法在臨床應用時間較短，其確切效果尚 待進一步觀察 . ()微創 腹腔鏡膽囊切除手術 .本方法是先在超聲波 引導下經皮經肝膽囊穿刺置管引流術，待周后 微創腹腔鏡膽囊切除手術 引 開始擴張至膽囊地肝內竇道， 并逐步 增粗引流導 管至，約周后，堅實地竇道已經形成 .此時經過該竇道可 行 膽囊膽道鏡檢查，并可用膽道鏡將膽囊結石取出 . ()新式日本富 士纖維膽 道鏡微創保膽取石術 .借助高科技產品腹腔鏡和纖維膽

10、道鏡，先用氣腹針經腹部穿 刺置入腹腔鏡探察膽囊位置、外觀 及是否有粘連，確認膽囊外部正常后，在肋緣下 行小切口入腹， 牽引膽囊，在膽囊底切開約地切口插入膽道鏡，用負壓 吸引器 吸凈膽囊內膽汁，同時放入生理鹽水沖冼膽囊腔，使視野清晰， 在纖維膽道 鏡直視下取凈膽囊內結石 .最后用膽道鏡反復檢查膽 囊腔內有無細小結石殘留，并 觀察膽汁流入膽囊情況以排除膽 囊管內有結石嵌頓 .確定膽囊內無結石后，用可吸 收線細心將膽 囊分兩層縫合，最后再逐層縫合手術切口 . ()其他，如耳壓療 法 排石、中草藥排石及耳針排石等 .Zzz6Z。飲食注意、禁酒及含酒精類飲料 、飲食要規律、早餐要吃好 、低膽 固醇飲食

11、.膽固醇攝入過多，可加重肝膽地代謝、清理負擔，并 引起多余地膽固醇在膽囊壁結 晶、積聚和沉淀，從而形成結石， 所以，應降低膽固醇攝入量，尤其是晚上，應避 免進食高膽固 醇類食品如：雞蛋（尤其是蛋黃） 、肥肉、海鮮、無鱗魚類、 動物內 臟等食品 . dvzfv 。其它飲食注意事項： 、宜多食各種新鮮水果、蔬菜，進低 脂 肪、低膽固醇食品如：香菇、木耳、芹菜、豆芽、海帶、藕、 魚肉、兔肉、雞肉、 鮮豆類等 . 、宜多食干豆類及其制品 . 、宜 選用植物油，不用動物油 . 、少吃辣椒、生蒜等刺激性食物或辛 辣食品 、宜用煮、蒸、燴、炒、拌、氽、 燉地烹調方法，不用 油煎、炸、烤、熏地烹調方法 .rq

12、yn1 。、山楂克，杭菊花 克，決明子克，煎湯代茶飲或飲用綠茶 . 、平 時喝水時，捏少許山楂、沙 棘、銀杏、絞股藍草放入水杯中當 茶飲用 .Emxvx。是否癌變膽囊結石并發膽囊癌地幾率約為， 隨著年齡增長，患膽結 石病人地 膽囊癌發病率很高 .膽囊結石大于厘米者，引起癌變增 多，一般主張膽囊結石直 徑大于厘米地結石比直徑在厘米以下 者，其膽囊癌地危險性增大倍 . 約 地膽囊癌伴有膽結石，然而 各家報道地數字相差較大，歐美國家偏高， 我國則偏低， 一般 認為膽囊癌與長期患膽囊結石有關， 膽囊癌與膽結石并存地病 人，多數地膽石發生在癌腫之前，約有地病例因急性膽囊炎 于膽囊造口術后發 現膽囊癌，這

13、些病例均已排除了手術時漏診 地可能性 .SixE2。膽囊結石容易與哪些疾病混淆.慢性胃炎 主要癥狀為上腹悶脹疼痛、噯氣、食欲減退及消 化不良史 .纖維 胃鏡檢查對慢性胃炎地診斷極為重要，可發現胃 黏膜水腫、充血、黏膜色澤變為黃 白或灰黃色、黏膜萎縮 .肥厚 性胃炎可見黏膜皺襞肥大， 或有結節并可見糜爛及表 淺潰瘍 .6ewMy。.消化性潰瘍 有潰瘍病史，上腹痛與飲食規律性有關，而膽 囊結石及慢性膽囊炎 往往于進食后疼痛加重，特別進高脂肪食 物.潰瘍病常于春秋季節急性發作，而膽 石性慢性膽囊炎多于夜 間發病 .鋇餐檢查及纖維胃鏡檢查有明顯鑒別價值 .kavU4。.胃神經官能癥 雖有長期反復發作病

14、史，但與進食油膩無明 顯關系，往往與情緒 波動關系密切 .常有神經性嘔吐，每于進食 后突然發生嘔吐，一般無惡心，嘔吐量 不多且不費力，吐后即 可進食，不影響食欲及食量 .本病常伴有全身性神經官能癥 狀， 用暗示療法可使癥狀緩解，鑒別不難 .y6v3A。.胃下垂 本病可有肝、腎等其他臟器下垂 .上腹不適以飯后加 重，臥位時癥狀減 輕，立位檢查可見中下腹部脹滿，而上腹部 空虛，有時可見胃型并可有振水音，鋇 餐檢查可明確診斷 .M2ub6。.腎下垂 常有食欲不佳、惡心嘔吐等癥狀，并以右側多見， 但其右側上腹及腰部 疼痛于站立及行走時加重， 可出現絞 痛，并向下腹部放射 . 體格檢查時分別于臥位、 坐位及立位觸診， 如發現右上腹腫物因體位改變而移位則對鑒別有意義，臥位及 立 位腎線平片及靜脈尿路造影有助于診斷 .0YujC。.遷延性肝炎及慢性肝炎 本病有急性肝炎病史，尚有慢性消 化不良及右上腹不適 等癥狀，可有肝大及肝功不良，并在慢性 肝炎可出現脾大，蜘蛛痣及肝掌，超檢 查膽囊功能良好 .eUts8。.慢性胰腺炎 常為急性胰腺炎地后遺癥，其上腹痛向左肩背 部放射，線平片有 時可見胰腺鈣化影或胰腺結石， 纖維十二指 腸鏡檢查及逆行膽胰管造影