1、腫瘤科醫院感染管理制度一 、腫瘤科院內感染監測管理制度1. 科內院內感染監測兼職醫生、護士必須對病人開展醫院感染監測，以掌握本 科感染發病率、多發部位、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫院感染控制 提供科學依據。2. 科內院內感染監測兼職醫生、護士應采取前瞻性監測方法進行全面綜合性監 測。每月對監測資料進行匯總、分析，每季度醫院感染管理科書面匯報和反饋。3. 每年對監測資料進行評估，開展醫院感染的漏報調查，調查樣本量應不少于 每年監測人數的 10，漏報率低于 20 。4. 對醫院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進行監測。5. 可開展目標性監測。監測目標應根據本科的特點、醫院感染的重點和難

2、點決 定。6. 對重點部位醫院感染，留置導尿管所致尿路感染、留置針所致血行感染、手 術部位感染制定監控指標。7. 消毒滅菌效果的監測：科內必須對消毒、滅菌效果定期進行監測。滅菌效果 合格率必須達到 100 ，不合格物品不得進入臨床使用部門。監測方法執行醫 院消毒技術規范。進入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、黏膜的醫療用品 和接觸皮膚、黏膜的醫療用品，應符合醫院消毒衛生標準9. 環境衛生學的監測： 環境衛生學監測：包括對空氣、物體表面和醫護人員手的監測。治療室、搶救室 等重點部門進行環境衛生學監測。 當有醫院感染流行， 懷疑與醫院環境衛生學因 素有關時，應及時進行監測。監測方法按國家規定，衛生

3、標準符合國家規定。1每月對搶救室、治療室環境衛生學監測一次。普通手術室、產房、空氣W200cfu/m 3,物體表面W 5cfu/cm 2醫護人員手W 5cfu/cm 2。2. 治療室、注射室、換藥室、空氣w 500cfu/m 3物體表面w 10cfu/cm 2醫護人 員手w 10cfu/cm 2。以上不得檢出致病性微生物。二、腫瘤科消毒隔離制度1. 醫務人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須 滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。 用過的醫療器材和物品， 應先去污 染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；其中感染癥病人用過的醫療器材和物品，應 先消毒，徹底清洗干凈， 再消毒或

4、滅菌。 所有醫療器械在檢修前應先經消毒或滅 菌處理。2. 根據物品的性能選用物理或化學方法進行消毒滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌首 選物理滅菌法； 手術器械及物品、 各種穿刺針、 注射器等首選壓力蒸氣滅菌； 油、 粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品如各種導管、精密儀器、人工移植物等可選 用化學滅菌法，如環氧乙烷滅菌等，內窺鏡可選用環氧乙烷滅菌或 2戊二醛浸 泡滅菌。消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒的方可選化學方法。3. 化學滅菌或消毒，可根據不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。 使用化學消毒劑必須了解消毒劑的性能、 作用、使用方法、 影響滅菌或消毒效果 的因素等，配制時注意有效濃度，并按

5、要求進行監測。更換滅菌劑時，必須對用 于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。4. 病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、止血帶、一次性注射器一 人一用一消毒，用畢終末消毒并干燥保存于消毒物品柜內。濕化瓶應為滅菌水， 每日更換或消毒。5. 手部皮膚的清潔和消毒執行衛生部消毒技術規范（ 2002 年版）。6. 地面的清潔與消毒：地面應濕式清掃，保持清潔；當有血跡、糞便、體液等 污染時，應即時以含氯消毒劑消毒， 消毒劑濃度按要求配制。 拖洗工具應有不同 使用區域的標識，使用后應先消毒、洗凈、再晾干。7. 在實施標準預防的基礎上，根據不同情況，對感染病人采取相應隔離措施。三、腫瘤科病房的醫院感染管理

6、制度：1、遵守醫院感染管理的規章制度。2、在醫院感染管理科的指導下開展預防醫院感染的各項監測，按要求報告醫院感 染發病情況，對監測發現的各種感染因素及時采取有效控制措施。3、患者的安置原則應為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中， 特殊感染病人單獨安置。4、病室內應定時通風換氣，必要時進行空氣消毒；地面應濕式清掃，遇感染時即 刻消毒。5、病人衣服、床單被套每周更換 1 2 次，枕芯、棉褥、床墊定期消毒。被血 液、體液污染時，及時更換；禁止在走廊、病房清點更換下來的衣物。6、病床應濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應一桌一抹布，用后均需消毒。病 人出院、轉科或死亡后床單位必須進行終末消

7、毒處理。7、彎盤、治療碗、體溫計等用后應立即消毒處理。8、加強各類監護儀器設備、衛生材料等的清潔與消毒管理。9、治療室、配餐室、病室、廁所等應分別設置專用拖布。標記明確，分開清洗， 懸掛涼干，定期消毒。10 、垃圾置塑料袋內，封閉運送。醫用垃圾與生活垃圾應分開裝運；感染性垃圾 置黃色或有明顯標識的塑料袋內，必須進行無害化處理。四、消毒藥械管理制度1. 科主任、護士長負責使用的消毒、滅菌藥械的監督管理。2. 科主任、護士長定期對使用中的一次性無菌藥品的有效期進行檢查， 進行監督、 檢查和指導。3. 所有科內使用的無菌物品來自于醫院相關采購部門，符合院內感染要求。4. 無菌柜內物品有專人管理。定期

8、檢查、登記。5. 自配消毒藥時，應建立消毒劑使用登記冊，登記配制濃度、配制日期、有效日 期、操作人姓名等內容，并嚴格按照無菌技術操作程序和所需濃度配制。6. 使用消毒器械時也應建立使用登記冊，登記消毒對象、消毒時間、操作者和定 期消毒效果的監測結果以備查驗。7. 使用時應嚴格按照消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒、 滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時間、影響因素等，發現問題 及時報告醫院感染管理科。8. 對無菌物品進行合理的存儲，嚴禁使用過期物品、淘汰、無合格證明的消毒、 滅菌藥械。反復使用的器械做好清洗、消毒、滅菌處理。對存在問題的滅菌用品及時匯報，并提出改進措施

9、。五、一次性使用無菌醫療用品管理制度1. 科內所用一次性使用無菌醫療用品必須是醫院統一采購， 臨床科室不得自行購 入和試用。一次性使用無菌醫療用品只能一次性使用。2. 認真履行對一次性使用無菌醫療用品的采購管理、 臨床應用和回收處理的監督 檢查職責。3. 醫院采購的一次性無菌醫療用品的三證復印件應在醫院感染管理辦公室備案， 即醫療器械生產許可證 、醫療器械產品注冊證 醫療器械經營許可證 ， 建立一次性使用無菌醫療用品的采購登記制度。4. 在采購一次性使用無菌醫療用品時，必須進行驗收，除訂貨合同、發貨地點及 貨款匯寄帳號應與生產企業和經營企業相一致， 查驗每箱 （包）產品的檢驗合格 證，內外包裝

10、應完好無損，包裝標識應符合國家標準，進口產品應有中文標識。5. 設置一次性使用無菌醫療用品器械柜，建立出入庫登記制度，按失效期的先后 存放于陰涼干燥、通風良好的物架上， 禁止與其它物品混放，不得使用標識不清、 包裝破損、失效、霉變的產品。6. 臨床使用一次性無菌醫療用品前應認真檢查，若發現包裝標識不符合標準，包 裝有破損、 過效期和產品有無不潔等不得使用； 若使用中發生熱原反應、 感染或 其它異常情況時， 應立即停止使用， 并按規定詳細記錄現場情況， 必須及時留取 樣本送檢，均應及時報告醫院感染管理辦公室。7. 醫院發現不合格產品或質量可疑產品時，應立即停止使用，并及時報告藥品監督管理部門，不

11、得自行作退、換貨處理8. 一次性使用無菌醫療用品使用后，按國務院醫療廢物管理條例規定處置。9. 介入性的醫療器械，必須建立詳細的使用記錄。記錄必要的產品跟蹤信息，使 產品具有可追溯性。器材條形碼應貼在病歷上。六、醫療廢物管理制度1. 科室應當按照醫療廢物管理條例和醫療衛生機構醫療廢物管理辦法的 規定對醫療廢物進行嚴格的管理， 未經消毒或無害化處理， 不得排放、 清淘或作 農肥。2. 科內醫療垃圾分類放置、嚴禁醫療垃圾流入社會。3. 衛生保潔人員必須經過崗前培訓，正確掌握有關衛生知識及醫療垃圾處理。4. 處理后的污水、污泥應符合國家醫院污水排放標準，并定期檢測。5. 化學毒性廢物的管理遵照危險化

12、學品安全管理條例執行。放射性廢物的 管理遵照放射性同位素與射線裝置放射防護條例執行。七、醫院感染的分級防護管理制度1. 根據衛生部醫院感染管理規范及消毒技術規范制定以下內容：1.1 工作人員上崗著裝符合要求 （工作帽、白衣，必要時戴口罩、 手套、隔離褲、 隔離鞋、防護鏡、防護面罩）。1.2 工作人員的發生醫院感染事件以及銳器傷、 化學燒傷及時報告醫院感染管理 辦公室應立即報告醫院感染管理辦公室。1.3 在進行消毒工作時工作人員應采取自我防護措施， 防止因消毒操作不當可能 造成的人身傷害2. 各類人員均應嚴格執行醫院感染管理制度， 做好個人防護和公共環境的保護， 完成操作或離開工作區域時應及時摘

13、手套， 嚴禁工作人員穿工作服進入食堂、 宿 舍和醫院外環境。3. 醫院感染實行分級防護的原則3.1 基本防護 適用對象：在醫院傳染病區、發熱門 （急）診以外的從事診療工作的醫 護技人員 防護配備：白大衣、工作褲、內層圓領工作服、工作鞋、戴工作帽和 醫用口罩。防護要求：按照標準預防的原則。3.2 加強防護 防護對象：進行接觸血液、體液、排泄物、分泌物等可視污染物的操 作時的醫、護、技人員；進入傳染病區的醫護技工作人員；傳染病 流行期間的發熱門診、 SARS 病房的工作人員 （醫、護、技、工、勤 ）； 轉運疑似 SARS 和臨床診斷 SARS 病人的醫務人員如司機。 著裝要求：在基本防護的基礎上根

14、據診療危險程度，使用以下防護用 品。隔離衣（進入傳染病區時）、防護鏡（進入傳染病區時，進行可 能被體液噴濺操作時）、外科口罩（進入傳染病區時）、手套（醫技 人員皮膚破損或接觸體液、血液可能污染時）、面罩（有可能被體液、 血液分泌物噴濺時、鞋套（進入傳染病房或病區）。3.3 嚴密防護 防護對象：進行有創操作如給呼吸道傳染病病人進行氣管插管、切開吸痰時。防護要求：在加強防護的基礎上，可使用面罩。八、手衛生管理制度一、總 則（一）手衛生是指所有手部清潔行為的通稱， 是控制醫院感染最有效、 最方 便、最經濟的方法， 但同時也是存在問題最多的醫院感染控制措施之一。 很多醫 院感染的暴發流行均與手衛生相關

15、， 故嚴格的手衛生措施對控制醫院感染顯得尤 為重要。（二）為加強我院醫務人員手衛生工作， 遵循有效手衛生學指導原則， 規范 洗手,預防和控制醫院感染，提高醫療質量，保障醫患健康安全，特制定本制度。二、手衛生定義（一）手衛生：為醫務人員洗手、衛生手消毒和外科手消毒的總稱。（二）洗手：指醫務人員用肥皂或皂液（含洗手液）和流動水洗手，去除手 部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。（三）衛生手消毒： 指醫務人員用速干手消毒劑揉搓雙手， 以減少手部暫居 菌的過程。（四）外科手消毒：指外科手術前醫務人員用肥皂 （皂液 ）和流動水洗手，再 用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。 使用的手消毒劑可

16、具 有持續抗菌活性。（五）手衛生方法：包括一般洗手、快速手消毒和外科手消毒。（六）手衛生設施：指用于洗手與手消毒的設施，包括洗手池、水龍頭、流 動水、清潔劑、干手用品、手消毒劑等。三、手衛生設施（一）流動水洗手設施：小手術室、產房、新生兒沐浴室、母嬰室配備非手 觸式水龍頭。有條件的在診療區域均宜配備非手觸式水龍頭。（二）清潔劑： 盛放皂液的容器宜為一次性使用， 重復使用的容器應每周清 潔與消毒。皂液有渾濁或變色時及時更換，并清潔、消毒容器。（三）干手物品或設施：提倡使用一次性紙巾、風干機，毛巾擦手必須一人 一巾一擦一洗一消毒，避免共用大毛巾造成二次污染。（四）快速手消毒劑： 不便于洗手的地方必

17、須配備快速手消毒劑。 如治療車、 等應配備快速手消毒劑。衛生手消毒劑應符合下列要求：a）應符合國家有關規定。b）宜使用一次性包裝。c）醫務人員對選用的手消毒 劑應有良好的接受性，手消毒劑無異味、無刺激性等。（五）手衛生設施的設置應方便醫務人員使用。四、洗手、衛生手消毒與外科手消毒（一）洗手與衛生手消毒應遵循的原則1、當手部有可見污物或被蛋白性物質污染，或有血液和其它體液等肉眼可 見的污染時，應用皂液和流動水洗手；2、手部沒有肉眼可見污染，而又不方便洗手時，可使用快速手消毒劑清潔 雙手代替洗手。（二）在下列情況下， 醫務人員應根據洗手與衛生手消毒的原則選擇洗手或 使用速干手消毒劑：1、直接接觸病

18、人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移 動到清潔部位時。2、接觸患者粘膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、 排泄物、傷口敷料等之后。3、穿脫隔離衣前后，摘手套后。4、進行中心靜脈插管、留置導尿、外周靜脈插管或其它有創等無菌操作、 接觸清潔、無菌物品之前。5、接觸患者周圍環境及物品后。6、處理藥物或配餐前。（三）洗手方法：普通皂液（含洗手液）+流動水1、流程：2、六部洗手法具體揉搓步驟見下圖:掌心對手指交叉手指交叉掌心搓揉掌心對手背搓揉掌心對掌心搓揉雙手互握拇指在指尖在掌心搓揉手指掌中搓揉中搓揉（四）醫務人員在下列情況時應先洗手，然后進行衛生手消毒：1、 當手部有

19、血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應用肥皂（皂液）和流動 水洗手。2、 手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。檢查、治療、護理免疫功能低下的病人之前。2、出入隔離病房、隔離產房、產房、母嬰同室、新生兒沐浴室和感染性疾 病科病房等重點部門前后。（五）醫務人員衛生手消毒應遵循以下方法：a）取適量的速干手消毒劑于掌心。b ）嚴格按照醫務人員洗手方法揉搓的步驟進行揉搓。c）揉搓時保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥。（六）先洗手，然后進行衛生手消毒流程：（七）外科手消毒應遵循以下原則 a）先洗手，后消毒。b）不同患者手術之間、手套破損或手被污染時，應重新進行外科手消毒（八）

20、外科手消毒要求與方法（九）外科手消毒注意事項（1）不應戴假指甲，保持指甲周圍組織的清潔（2）在整個手消毒過程中應保持雙手位于胸前并高于肘部，使水由手部流 向肘部。（3）洗手與消毒可使用海綿、其他揉搓用品或雙手相互揉搓。（4）術后摘除外科手套后，應用肥皂（皂液）清潔雙手。（5）用后的清潔指甲用具、 揉搓用品如海綿、手刷等，應放到指定的容器 中；揉搓用品應每人使用后消毒或者一次性使用； 清潔指甲用品應每日清潔與消 毒。五、手衛生與手套應用（一）手套使用指征 1、處理被血液、體液嚴重污染的物品時；應戴清潔手套。2、處理傳染病人與可疑傳染病人污物；應戴清潔手套。3、護理以接觸傳播為主的不同種傳染病人、

21、有明確耐藥菌產生的病人時， 戴無菌手套。 4、護理免疫力低下的病人時，戴無菌手套。5、在進行手術操作、進入體腔的侵入性操作時，戴無菌手套。（二）手套使用注意事項1、脫手套或更換手套時應洗手；一次性無菌手套不得重復使用。 2、手套只能作為洗手的附屬品而不能代替洗手。3、當一次活動結束時，或懷疑手套破損時，以及不同的病人之間應取下手 套并洗手。4、嚴禁戴著手套觸摸污染物品后再接觸清潔物品， 其間不換手套， 不洗手， 不進行手消毒。六、手衛生監測（一）監測要求每月對重點部門工作的醫務人員手進行手消毒效果的監測， 當懷疑流行爆發 與醫務人員手有關時，必須及時進行監測，并進行相應致病性微生物的檢測。 監

22、測的重點部門包括手術室、產房、新生兒沐浴室室、母嬰室、等部門。（二）監測方法被檢人手消毒后五指并攏， 用浸有含相應中和劑的無菌洗脫液的棉拭子在手 指曲面從指跟到指端往返涂擦 2 次（一只手涂擦面積約 30cm2 ）。并隨涂擦同 時轉動棉拭子，然后，用滅菌剪刀剪去操作者手接觸部位 （或用酒精燈火焰燒烤） 將棉拭子一端投入 10ml 相應中和劑的無菌洗脫液試管中，送檢。（三）手消毒效果應達到如下要求1、衛生手消毒，監測的細菌菌落總數應w 10cfu/ cm2。2、外科手消毒，監測的細菌菌落總數應w 5cfu/cm2。3、各區域工作的醫務人員手，均不得檢出致病微生物九、腫瘤科消毒隔離管理細則1 、腫

23、瘤科醫護人員上班時應著裝整潔，一律穿工作服，戴工作帽，不戴戒 指、耳環、手鐲、不留長指甲，工作場所不得進食和堆放食物。2、接觸病人前后要以洗手液流動水洗手，手部無明顯污染時可用速干手消 毒劑消毒雙手代替洗手， 使用一次性紙巾或消毒毛巾擦手。 接觸特殊感染和隔離 病人前必須洗手戴手套、穿隔離衣、嚴禁將污染手套、隔離衣接觸其他物品，并 及時更換；退出隔離區域應使用手消毒劑。3、無菌操作前注意周圍環境應該清潔無塵、洗手、戴口罩、要嚴格遵守無菌操作規程。4、抽血、注射做到一人一針一筒一帶一洗手（或消毒）。5、無菌物品按滅菌日期依次放入無菌物品保存專柜，科室人員定期檢查無 菌物品是否過期，無菌物品與非無

24、菌物品應嚴格分開，并有明顯標志。6、無菌容器、敷料鉗、持物鉗單包裝使用一用一換一滅菌、干燥使用每4小時更換一次。碘酒、酒精應密閉保存，每周更換 2次，容器每周滅菌 2 次，常用無 菌敷料罐應每天更換并滅菌；置于無菌儲槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經 打開需注明開啟時間，使用時間最長不得超過 24 小時，提倡使用小包裝。7、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入無菌液體必須注明時間，超過 2 小時后不 得使用；啟封抽吸的各種溶媒需注明開啟時間，超過 24 小時不得使用，最好采 用小包裝。8、治療車上物品排放有序，上層為清潔區，下層為污染區；進入病室的治 療車、換藥車、病歷推車應配有快速手消毒劑。9、體溫表

25、使用后用 1000mg 的含氯消毒劑浸泡 30 分鐘二道法，冷開水沖 凈后用無菌紗布擦干放入消毒容器內備用，每天更換消毒液，監測其有效濃度， 消毒容器必須保持清潔。下發病人個人腋下使用的，每次用后即時用 75% 酒精 棉球擦拭消毒。 使用電子體溫表的， 按產品說明要求進行消毒處理。 特殊感染病 人用后，先消毒，后清洗，再消毒。10、倡導標準預防：嚴格執行手衛生規范，根據預期可能的暴露選用手套、 隔離衣、口罩、護目鏡或防護面罩以及安全注射；標準預防基于患者的血液、體 液、分泌物 （不包括汗液 ）、非完整皮膚和粘膜均可能含有感染性因子的原則。11、發現有烈性傳染病應立即隔離就診、報卡，并按傳染病管

26、理相關制度執行，一切手續由家屬或工作人員辦理，用物必須嚴格消毒處理。12、病房、診室、治療室等應定時通風換氣（ 2-3 次/ 日），重點科室可執 行動態空氣消毒；地面、床單位保持清潔，遇污染時隨時消毒。13、病房、診室、治療室抹布、拖把等潔具應分室專用，標記明確，懸掛 晾干，定期消毒。14、對出院、轉科、死亡的傳染病患者，必須及時做好終末消毒處理（病 人的物品、空氣、地面、物表、床單位等的消毒清潔）。15、各科室按需（每月、每季、隨時）進行醫療器械、使用中消毒液、空 氣、物表、醫務人員手、污水等進行監測，各科室監控員自查，院感科抽查。監 測不合格，及時分析原因、整改至合格。16 、建立各種登記

27、制度：（ 1）消毒液更換、濃度監測登記（ 2 ）紫外線消 毒、強度監測登記（科室使用等離子體空氣消毒的則進行消毒時間登記）（3）終末消毒登記（ 4）血壓計、聽診器等清潔消毒登記。17、一次性使用醫療用品嚴格按一次性醫療用品管理制度執行：入口：索 取證件及驗收管理；出口：一次性醫療用品使用后由指定單位回收無害化處理， 各類登記資料歸檔保存 3-5 年。18、醫療廢物按醫療廢物管理制度執行：嚴格分類收集（按分類圖譜要求 執行），無害化處理。被體液、血液污染的一切物品必須放入黃色污物袋，廢棄 的銳利器械放入耐刺容器中。19、病人的排泄物、分泌物需經污水處理系統對癥處理凈化后排去，監測污水余氯量每天二

28、次（專職人員執行），監測糞大腸菌群數每月一次，監測致病 菌每半年一次（委托區疾控中心監測）20、保證醫院通風設備暢通，新風機濾網要定期清洗消毒。十、醫務人員職業暴露防護管理制度 為維護醫務人員的職業安全，有效預防醫務人員在工作中發生職業暴露感染傳 染性疾病，特制定本管理制度。（一）醫務人員血（體）液職業性暴露是指醫務人員在從事診療、實驗、護 理工作中意外被可能具有傳染性的物質污染了皮膚、眼睛、粘膜或者被含有可能 具有傳染性的血液、體液污染了的針頭及其它銳器刺破皮膚，有可能被傳染性疾 病感染的情況。（二）醫院內所有區域醫務人員的防護措施應當采取標準預防。標準預防的 核心內容包括：1、所有的病人均

29、被視為具有潛在感染性病人，即認為病人的血液、體液、分 泌物、排泄物均具有傳染性，必須進行隔離，不論是否有明顯的血液或是否接觸 非完整的皮膚與粘膜，接觸上述物質者，必須采取防護措施。2、既防止經血傳播性疾病的傳播，又要防止非血源性傳播疾病的傳播。強調 雙向防護，既要預防疾病從病人傳至醫務人員，又要防止疾病從醫務人員傳給病 人。（三）任何醫護人員發生血液、體液職業暴露（刺傷、割傷、粘膜接觸等）， 應迅速報告預防保健科。預防保健科及院感科應迅速了解患者的情況、發生職業 暴露的經過，指導醫護人員填好血（體）液職業暴露個案登記表。對發生職業暴 露風險較大的情況，在診治前對患者進行相關檢測。（四）輸血科發

30、現 HIV 初篩陽性患者，應立即通知臨床科室，與省疾病控制 中心聯系進行確診檢測，并負責及時得到確診報告。（五）標準預防的具體措施包括：1、醫務人員進行有可能接觸病人血液、 體液或診療和護理操作時必須戴手套， 操作完畢，脫去手套后應立即洗手，必要時進行手消毒。2、醫務人員手部皮膚發生破損，在進行有可能接觸病人血液、體液的診療和 護理操作時必須戴雙層手套。3、一旦接觸了血液、體液、分泌物、排泄物等物質以及被其污染的物品后應 當立即洗手和或手消毒。4、在診療、護理操作過程中，有可能發生血液、體液飛濺到醫務人員的面部 時，醫務人員應當戴具有防滲透性能的口罩、防護眼鏡；有可能發生血液、體液 大面積飛濺

31、或者可能污染醫務人員的身體時，還應當穿戴具有防滲透性能的隔離 衣或者圍裙。5、醫務人員在進行侵襲性診療、 護理、實驗操作過程中， 要保證充足的光線， 并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。6、處理所有的銳器時應當特別注意，以防刺傷，使用后的銳器應當直接放入 耐刺、防滲漏的利器盒；禁止將使用后的一次性針頭雙手重新蓋帽，如需蓋帽只 能用單手蓋帽；禁止用手直接接觸污染的針頭、刀片等銳器；手術中傳遞銳器建 議使用傳遞容器，以免損傷醫務人員。7、處理污物時，嚴禁用手直接抓取污物，尤其是不能將手伸入到醫療垃圾袋 中向下壓擠廢物，以免被銳器刺傷。8、所有被血液、體液污染的廢棄物均焚燒處理。（

32、六）定期組織職業銳器傷的培訓教育。（七）定期進行體格檢查，有條件的可接種乙肝疫苗。（八）醫務人員發生職業暴露后，應立即實施局部處理措施：1、保持鎮靜，迅速、敏捷地按常規脫去手套，用肥皂液和流動水清冼污染的 皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。2、如有傷口，應當在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥 皂液和流動水進行沖洗；禁止進行傷口的局部擠壓。傷口沖洗后，應當用消毒液， 如：75% 乙醇或者 0.5% 碘伏進行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應當反復用 生理鹽水沖洗干凈。3、濺入口腔、眼睛等部位，用清水、自來水或生理鹽水長時間徹底沖洗。十一、銳器傷職業暴露后各種血源性傳染病的預防處理措施：1

33、、乙肝（ 1）立即檢測 HbsAg 、抗 -Hbs 、ALT 等，并在 3 和 6 個月內復查 2 ）如已 接種過乙肝疫苗，且已知抗-Hbs10mlU/ml者，可不進行特殊處理。（3）如未接種過乙肝疫苗，或雖接種過乙肝疫苗，但抗 -Hbs v 10mIU/ml或 抗-Hbs水平不詳，應立即注射乙肝高價免疫球蛋白 200-400IU （間隔時間不宜超 過24小時），并同時在不同部位接種一針乙肝疫苗（20），于 1和6個月后分別接種第2和第3針乙肝疫苗（各20）2、HIV（ 1 ）有艾滋病職業暴露情況時，由防保科立即向區疾控中心報告，節假日由 總值班報告。（ 2）醫務人員暴露于 HIV 陽性病人后

34、的局部處理措施同乙肝職業暴露方法；預防治療措施由疾控專家指導執行。3、性病（梅毒）（1）醫務人員暴露于梅毒抗體陽性病人后的局部處理措施同乙肝職業暴露方 法。（2）暴露于梅毒抗體陽性者應立即注射長效青霉素，每周一次，連續三次。暴露后當天檢查 RPR、1月后查TPHA、RPR。（十）醫務人員發生銳器傷職業暴露時，應及時報告院感科/防保科；遵照銳器傷處理流程，及時填報醫務人員職業銳器傷登記表。（十一）如患者為乙肝、丙肝、HIV陽性或發生職業暴露的醫護人員無乙肝、 丙肝、HIV檢測結果，預防保健科應立即給發生職業暴露的醫護人員開具乙肝、 丙肝、HIV檢查單；如患者無乙肝、丙肝、HIV檢測結果，患者的主

35、管醫生應立 即給患者進行乙肝、丙肝、HIV檢測。（十二）如為艾滋病病毒職業暴露，應注意保密。預防保健科應立即向蕭山 區疾控中心報告，由疾病預防控制中心進行調查與治療指導。（十三）院感科定期分析匯總銳器傷職業暴露情況，并及時提出改進措施。（十四）醫務人員職業暴露后局部處理流程圖職業暴露部位皮膚刺傷粘膜損傷1r濺入口腔、眼睛先用皂液， 再用生理鹽 水反復沖洗鎮靜，迅速敏捷地脫手套， 用皂液和流動水清冼污染的 皮膚，在傷口旁端輕輕擠壓, 盡量擠出損傷處的血液完整皮膚污染用清水、自 來水或生理 鹽水長時間 徹底沖洗肥皂和清水沖洗般性消毒75%酒精或0.5%碘伏消毒0.5%碘伏沖洗或涂抹消毒醫務人員銳器

36、損傷職業暴露后處理操作流程圖銳器無污染乙肝、HIV病毒銳器污染或可能污染 乙肝、HIV病毒密切觀察隨訪暴露源HBsAg陽性暴露源梅毒抗體陽性A、立即檢測HbsAg抗-Hbs AL等，在3和6個月內復查。B 如已接種過乙肝疫苗，且已知掏bsAIOmlU/Nl 者，可不進行特殊處理。C如未接種過乙肝疫苗，或雖接種過乙肝疫苗，立即注射長效青霉素,但每周一次，連續三次。 抗-Hbsv10mlU/m或抗-Hbs水平不詳，應立即注射乙 肝高價免疫球蛋白00-400IU并同時在不同部位接 種一針乙肝疫苗（20ug ,于1和6個月后分別接種第？和第3針乙肝疫苗（各20ug）。1月隨訪和咨詢暴露后當天檢查RPR

37、1月后查TPHARPR第3月、6月隨訪和咨詢院感科定期分析匯總并提出改進措施斗十二、抗感染藥物合理應用的原則：一、嚴格掌握抗感染藥物使用的適應癥、禁忌癥，密切觀察藥物效果和不良 反應，合理使用抗感染藥物。二、嚴格掌握抗感染藥物聯合應用和預防應用的指證；三、制訂個體化的給藥方案，注意劑量、療程和合理的給藥方法、間隔時間、 途徑。四、密切觀察病人有無菌群失調，及時調整抗感染藥物的應用。五、注重藥物經濟學，降低病人抗感染藥物費用支出。十三、抗感染藥物合理應用的建議：一、已明確的病毒感染一般不使用價菌藥物。二、對發熱原因不明，且無可疑細菌感染征象者，不有使用抗感染藥物。對 病情嚴重或細菌感染不能排除者

38、，可酌情選用抗感染藥物。三、正確掌握圍手術期項防應用抗感染藥物的適應癥和療程。四、應用機感染藥物前及時正確留取臨床標本。五、嚴格控制抗感染藥物的皮膚、粘膜局部用藥。六、強調綜合治療，提高機體免疫力，不過分依賴抗感染藥物。十四、治療室、處置室、換藥室、注射室的醫院感染制度：1、室內布局合理，清潔區、污染區分區明確，標志清楚。無菌物品按滅菌日 期依次放入專柜，過期重新滅菌；設有流動水洗手設施。2、醫護人員進入室內，應衣帽整潔，嚴格執行無菌技術操作規程。3、無菌物品必須一人一用一滅菌。4、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2 小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過 24 小時不得使

39、用，最好采用小包裝。5、碘酒、酒精應密閉保存，每周更換 2 次，容器每周滅菌 2 次。棉球、紗 布等，使用時間最長不得超過 24 小時，使用小包裝。6、治療車上物品應排放有序， 上層為清潔區，下層為污染區；進入病室的治 療車、換藥車應配有快速手消毒劑。7、各種治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、 感染傷口、 隔離傷口依次進行， 特殊感染傷口如：炭疽、氣性外疽、破傷風等應就地（診室或病室）嚴格隔離， 處置后進行嚴格終未消毒， 不得進入換約室； 感染性敷料應放在黃色防滲漏的污 物袋內，及時焚燒處理。8、堅持每日清潔、消毒制度，地面濕式清掃。十五、地面的清潔與消毒管理制度1、地面應濕式清掃，保持清潔；

40、當有血跡、糞便、體液等污染時，應即時以 含氯消毒劑拖洗，消毒劑濃度詳見醫院消毒技術規范2、拖洗工具使用后應先消毒、洗凈、再涼干。十六、消毒隔離管理細則 1、醫務人員上班時應著裝整潔，一律穿工作服，戴工作帽，不戴戒指、耳環、 手鐲、不留長指甲，工作場所不得進食和堆放食物。2、接觸病人前后要以洗手液流動水洗手，手部無明顯污染時可用速干手消毒 劑消毒雙手代替洗手， 使用一次性紙巾或消毒毛巾擦手。 接觸特殊感染和隔離病 人前必須洗手戴手套、穿隔離衣、嚴禁將污染手套、隔離衣接觸其他物品，并及 時更換；退出隔離區域應使用手消毒劑。3 、無菌操作前注意周圍環境應該清潔無塵、 洗手、戴口罩、要嚴格遵守無菌操 作規程。4、抽血、注射做到一人一針一筒一帶一洗手（或消毒）。5、無菌物品按滅菌日期依次放入無菌物品保存專柜， 科室人