1、企業安全生產標準化評審申請申請企業： _申請行業： _專業：_申請性質：_等級：_申請日期： _年 月B武漢市安全生產監督管理局制基本情況表申請企業地址企業性質安全管理機構員工總數人專職安全管理人員人特種作業 人員人固定資產萬元主營業務收入萬元倒班情況有沒有倒班人數及方式法定代表人電話傳真聯系人電話傳真手機電子信箱本次申請初次評審延期一級二級三級本次申請前本專業曾經取得的標準化等級：一級二級三級無本次申請的專業外，已經取得的企業安全生產標準化專業、等級和時間：如果企業是某企業集團的成員單位，請注明企業集團名稱：如果已取得職業健康安全管理體系認證證書，請注明證書名稱和發證機構：本企姓名所在部門職

2、務/ /職稱電話備注組長XXXXXX辦公室、分管副總/ /高工全牛產標準化自評小組主要成員成員XXXXXX企管辦、部長/ /高經XXXXXX安技處、處長/ /注安師咼工XXXXXX裝備處處長/ /注安師高工XXXXXX辦公室、處長/ /高經XXXXXXXXXX、企業重要信息表1 1 .企業概況：1 1、概述1 1。1 1 企業概況填: :簡述企業性質、產品及其工藝流程、用途、生產能力、人數、銷售 收入增長，企業發展簡況，規模廠房設備設施狀態主要生產設備，在同行業、 國內外地位。企業文化1.21.2 企業榮獲的各項先進稱號、榮譽、各種認證體系。1 1。3 3 安標化啟動時間、過程、安全績效（用數

3、據說話）。如: :修訂或新建管理規章制度 X X 種；隱患排查治理：自查 XXXX 起不符合 項，查出隱患數整改 XXXX 項, ,整改率XX% % ;事故情況、事故率。創建工作和改善前后對比（一年）。安全投入與安標化整改費用. .2.2. 近三年本企業重傷、死亡或其他重大生產安全事故和職業病的發生情況: 填：注意行業指標與之對比3 3。安全管理狀況（主要管理措施及主要績效 ）：填：注意行業不同，主要管理措施側重點不同領導重視程度；安全機構網絡、是否按規定配罡、權威性、地位； 法律法規收集執行，制度建設與執行力情況；全面落實安全主體責任，事有人做、責有人負；教育培圳人數與持證，班組建設，重要危

4、險源監控，相關方管理， 危險場所防護措施，應急救援-亮點、特色特種設備檢測、職業危害點申報與檢測、防護措施生產設備設施安全運行控制幬況作業安全條件，作業安全，“三違“控制狀況，作業環境隱患排查治理體系，分級分類、信息化管理，安全文化目標分解（責）實施與績效考核，企業管理措施科學發展、安全發展主要績效描述安標化保持與持續改進措施4.4. 有無特殊危險區域或限制的情況:填：重要或重大危險源，危險場所如有限空間、易燃爆、中毒窒息等二、其他事項表1 1。 企業是否同意遵守評審要求，并能提供評審所必需的真實信息？是否2 2。企業在提交申請書時，應附以下文件資料：安全生產許可證復印件（未實施安全生產行政許

5、可的行業不需提供）工商營業執照復印件安全生產標準化管理制度清單安全生產組織機構及安全管理人員名錄工廠平面布置圖重大危險源資料自評報告自評扣分項目匯總表評審需要的其他材料3 3。企業自評評分：二級應大于 800800 分; ;三級應大于 700700 分；4 4。企業自評結論：我單位在全體員工努力下，依據 XXXXXXXX 考評標準，于 X X 月 X X 日通過自評, , 自評得分換算為百分制分（保留小數點 1 1 位），符合 XXXXXXXX 考評標準中建設安全生產標準化 X X 級企業的規定，其安全生產標準化管理體系運行 有效，事故指標在規定的目標控 制范圍內，因此我 単位申請安全生產標準

6、 化 X X 級企業外部評審. .法定代表人（簽名）：（申請企業蓋章）年月日5 5上級主管單位意見：負責人（簽名）：（主管單位蓋章） 年 月 日6 6。安全生產監督管理部門意見：負責人（簽名）：（安全監管部門蓋章） 年月 日申請材料填報說明1 1“申請企業”填寫申請企業名稱并加蓋申請企業章。2 2?！吧暾埿袠I”按本考評辦法第二條的行業分類填寫?！皩I”按行業所屬專業填寫，有專業安全生產標準化標準的，按標準確定的專業填寫，如“冶金”行業中的“煉鋼”、“軋鋼 專業, ,“建材”行業中的“水泥 專業， “有色”行業中的“電解鋁”、 “氧 化鋁”專業等。3 3“申請性質”為“初次評審 或“延期 ?！暗燃墶睘椤耙?級”、“二級”或“三級 。4.4.“企業性質 按照營業執照登記的內容填寫。5 5 ?！氨敬紊暾埖膶I外， 已經取得的企業安全生產標準化專業等級和時間”按“專業” 、“等級”和證書頒發時間填寫已經取 得的所有專業的最高等級，如“冶金煉鋼，一級 ,2010,2010 年 3 3 月 5 5 日”. .6 6。“企業概況”包括主營業務所屬行業、經營范圍、企業規 模（包括職工人數、年產值、傷亡人數等）、發展過程、組織機構、主