1、略論仲景從五臟略論仲景從五臟論治心悸證論治心悸證浦東公利醫(yī)院中醫(yī)科浦東公利醫(yī)院中醫(yī)科范春香范春香v傷寒雜病論為四大經(jīng)典之一v心臟自身的病變，心與其他臟腑相互影響v“悸病所涉臟腑，首在心，其次在脾胃，v 在腎，還有涉及肝膽者，涉及肺者”v心臟自病v心脾同病v心腎同病v心肝同病v心肺同病 一、心臟自病一、心臟自病桂枝甘草湯證桂枝甘草湯證 汗為心之液，發(fā)汗過(guò)多，內(nèi)傷心陽(yáng)， 心臟失去陽(yáng)氣的庇護(hù)則空虛無(wú)主-心 中悸動(dòng)不寧桂枝甘草湯-溫心陽(yáng)，益心氣 傷寒論64條：“發(fā)汗過(guò)多，其人叉手自冒心， 心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之。”桂枝甘草龍骨牡蠣湯證桂枝甘草龍骨牡蠣湯證v太陽(yáng)病，誤以火法取汗，又妄投攻v 下

2、之劑，必使心陽(yáng)受傷-心悸v 治以-溫通心陽(yáng)，潛鎮(zhèn)心神傷寒論118條：“火逆下之，因燒針煩躁者， 桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之。”桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯證桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯證v傷寒誤用燒針等火法強(qiáng)取其汗，汗多亡v 陽(yáng)，心陽(yáng)不能安位，神明無(wú)主-悸動(dòng)難寧v陽(yáng)虛心悸重癥，方奏溫通心陽(yáng)，潛鎮(zhèn)安神。v 傷寒論115條：“傷寒脈浮，醫(yī)以火迫劫之，亡陽(yáng)，必驚狂，臥起不安者，桂枝去芍藥加牡蠣蜀漆龍骨救逆湯主之。”金匱要略驚悸吐衄下血胸滿瘀血第十六12條：“火邪者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之。”以方測(cè)證以方測(cè)證 炙甘草湯證炙甘草湯證v心臟本虛，復(fù)感外邪致心陰陽(yáng)氣血俱虛v心陰虛則脈無(wú)以充盈，心

3、陽(yáng)虛則鼓動(dòng)無(wú)力 -心動(dòng)悸、脈結(jié)代v補(bǔ)陰陽(yáng)、調(diào)氣血，則脈可復(fù)、悸可定矣。傷寒論177條：“傷寒，脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草 湯主之。” 二、心脾同病二、心脾同病小建中湯證小建中湯證v里氣先虛，心脾不足，氣血雙虧，復(fù)被邪擾v里虛邪擾，氣血不足，心無(wú)所主-心中悸v治以建中補(bǔ)虛，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)傷寒論102條：“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中 湯主之。”金匱血痹虛勞病脈證并治第六13條：“虛勞里急，悸， 衄，腹中痛，夢(mèng)失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥， 小建中湯主之。”茯苓甘草湯證茯苓甘草湯證v是水飲內(nèi)停的主證之一v由于脾胃陽(yáng)虛，水停中焦，脾胃運(yùn)化水濕功能失職，水氣上犯于心-心下悸v方選茯苓、甘草以通心陽(yáng)，桂

4、枝通陽(yáng)化氣，茯苓、生姜以化水邪，水去陽(yáng)復(fù)則悸可定。 傷寒論356條：“傷寒，厥而心下悸，宜先治水，當(dāng)服 茯苓甘草湯。”127條：“太陽(yáng)病，小便利者，以飲水多， 必心下悸；小便少者，必苦里急也。”小半夏加茯苓湯證小半夏加茯苓湯證v病機(jī)：飲邪逆膈；重在中焦脾胃v內(nèi)有痰飲，痰阻心陽(yáng)，清陽(yáng)失布-眩悸v治以-通陽(yáng)降逆，利水健中，化濕去痰金匱痰飲咳嗽病脈證并治第十二30條：“卒嘔吐， 心下痞，膈間有水，眩悸者，小半夏加茯苓湯主之。”苓桂術(shù)甘湯證苓桂術(shù)甘湯證v脾虛水飲，痰飲“溫藥和之” v脾虛水停，上犯于心-心悸v治當(dāng)-溫陽(yáng)健脾，利水降沖傷寒論67條：“傷寒若吐、若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊

5、，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為陣陣搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之。”金匱痰飲咳嗽病脈證并治第十二16條：“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之。”17條：“夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之。”以方測(cè)證以方測(cè)證 三、心腎同病三、心腎同病茯苓桂枝甘草大棗湯證茯苓桂枝甘草大棗湯證v病機(jī)-心陽(yáng)由汗而傷v心火得腎水之滋而不炎，腎水得心火之溫而不寒v過(guò)汗傷損心陽(yáng)，下焦水聚，逆而上沖心v 胸-心中悸動(dòng)不安v全方溫陽(yáng)，行水定悸 傷寒論65條及4條俱出條文云：“發(fā)汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。”真武湯證真武湯證v太陽(yáng)病誤汗而致脾腎陽(yáng)虛，腎陽(yáng)虛衰不能制水，水氣上凌于心，癥見(jiàn)- 心悸喘咳、

6、不能平臥，頭目眩暈，筋惕肉瞤，小便不利，腹脹身腫，舌淡胖，苔白，脈沉細(xì)。v真武湯-溫陽(yáng)利水定悸v臨床-強(qiáng)心利尿效果傷寒論82條：“太陽(yáng)病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱， 心下悸，頭眩，身瞤動(dòng)，振振欲擗地者，真武湯主之。”麻黃細(xì)辛附子湯、麻黃附子甘草湯證麻黃細(xì)辛附子湯、麻黃附子甘草湯證v治療太少兩感證，并未提及心悸證，但大量臨床資料顯示，麻黃細(xì)辛附子湯加減化裁在治療心腎陽(yáng)虛導(dǎo)致的心悸證，尤其是竇性心動(dòng)過(guò)緩和緩慢型心律失常有很好的療效。v本湯證與麻黃細(xì)辛附子湯證，病機(jī)相同，治法亦同。但本證癥輕，故用藥也緩。本方有溫經(jīng)回陽(yáng)兼以解表之功。 傷寒論302條：“少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草湯微發(fā)汗。以二三

7、日無(wú)證，故微發(fā)汗也。”傷寒論301條：“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細(xì)辛附子湯主之。” 四、心肝同病四、心肝同病小柴胡湯證小柴胡湯證邪郁少陽(yáng)，疏機(jī)不利，水氣不化凌心-心下悸治以小柴胡湯-和解少陽(yáng)，調(diào)達(dá)樞機(jī)傷寒論96條：“傷寒五六日中風(fēng)，往來(lái)寒熱，胸脅 苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔， 或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利， 或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。”柴胡加龍骨牡蠣湯證、柴胡桂枝湯證柴胡加龍骨牡蠣湯證、柴胡桂枝湯證v邪入少陽(yáng)，樞機(jī)不利，膽火上炎，胃熱上蒸，心神被擾-驚悸譫語(yǔ)v小柴胡湯-和解少陽(yáng)，調(diào)理肝膽，加龍牡、鉛丹，重鎮(zhèn)安神v心下支結(jié)，即患者自覺(jué)

8、心下有物支撐v雖未言明有心悸之證，少陽(yáng)樞機(jī)不利-心悸v以小柴胡湯、桂枝湯各用半量-分治少陽(yáng)半表半里及太陽(yáng)之表。傷寒論107條：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利， 譫語(yǔ)，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。” 146條：“傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，肢節(jié)煩疼，微嘔，心下支 結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。”107條146條四逆散證四逆散證v肝氣不舒，影響心胸陽(yáng)氣之宣通心悸v治療以四逆散-理氣解郁v悸者，加桂枝溫通心陽(yáng)v陰陽(yáng)之氣相互順接，陽(yáng)氣通暢，那么“悸癥自除 傷寒論318條：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸， 或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。” 五、心肺同病五、心肺同病半夏麻黃丸證半夏麻黃丸證v痰飲不化，上不能通過(guò)肺氣之通調(diào)，中不能借助脾胃之輸轉(zhuǎn)以升降-寒痰搏結(jié)，阻遏氣機(jī)，氣滯血瘀-心下悸v半夏