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兒童入園（所）健康檢查表姓名性別年齡出生日期年 月曰既往病史1.先天性心臟病2癲癇3高熱驚厥4.哮喘 5. 其他過敏史兒童家長確認簽名體格 檢 查體重kg評價身長（高）cm評價皮膚眼左視力左耳左口腔牙齒數右右右齲齒數頭顱胸廓脊柱四肢咽部心肺肝脾外生殖器其他輔助檢查血紅蛋白（Hb）丙氨酸氨基轉移酶其他檢查結果醫生意見醫生簽名：檢杳單位：體檢日期：年月日（檢查單位蓋章）兒童入園（所）健康證明（留存單）兒童姓名性別出生日期年 月日既往病史目前健康狀況家長簽名衛生保健人員簽名：醫療衛生機構： 日期：年月日（單位蓋章）備注：自兒童離園之日起有效期 3個月兒童入園（所）健康證明兒童姓名性別出生日期年 月日既往病史目前健康狀況家長簽名衛生保健人員簽名：醫療衛生機構：日期：年 月 日（單位蓋章）備注：自兒童離園之日起有效期 3個月。兒童轉園（所）健康證明兒童姓名性別出生日期年 月日離園日期轉入新園名稱既往病史目前健康狀況家長簽名衛生保健人員簽名：轉出單位：日期：年月日（轉出單位蓋章）備注：自兒童離園之日起有效期 3個月兒童轉園（所）健康證明兒童姓名性別出生日期年 月日離園日期轉入新園名稱既往病史目前健康狀況家長簽名衛生保健人員簽名：日期：年月日轉出單位

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