1、心 肺 復 蘇 后 昏 迷 評 估心 肺 復 蘇 后 昏 迷 評 估中華醫學會神經病學分會神經重癥協作組中華醫學會神經病學分會神經重癥協作組1中國專家共識中國專家共識西京醫院西京醫院 江江 文文2n心肺復蘇后昏迷患者可能會出現預后不良（CPCS 3 5分）n腦損傷早期客觀、準確的評估嚴重程度并預測預后，可合理進行醫療投入或撤退n20世紀60年代以來，國內外學者開始致力于心肺復蘇后昏迷患者的評估研究前前 言言3v美國心臟病協會資助的多中心、前瞻性醫院內美國心臟病協會資助的多中心、前瞻性醫院內 心肺復蘇預后觀察心肺復蘇預后觀察4n全國全國207207所醫院，醫院床位數分布：中位數所醫院，醫院床位數

2、分布：中位數260260張張5n 時間時間 Jan 21Jan 21，2000 - Jun 302000 - Jun 30，20022002n 共共14720 14720 成人病例成人病例n 3 3個最常見的心臟驟停原因個最常見的心臟驟停原因q心律失常心律失常q急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭q低血壓低血壓6結 果n 僅僅44%44%的病人恢復了自主循環的病人恢復了自主循環ROSCROSCn 17% 17%的病人存活至出院的病人存活至出院 （其中（其中86% CPC-186% CPC-1）78n 心肺復蘇情況n 高體溫n 神經病學檢查n 電生理n 生化標志物n 顱內壓和腦氧合監測n 神經影像評價評價7

3、 7個參數個參數 預后判別預后判別9n缺氧時間、缺氧時間、CPRCPR時間、心臟停跳原因與不良預后有時間、心臟停跳原因與不良預后有關關 (level B)(level B)n體溫升高體溫升高 ( 37 )( 37 )與不良預后有關。與不良預后有關。(level C)(level C)nCPRCPR后后3 3天若無瞳孔反射，或無角膜反射、或無運動天若無瞳孔反射，或無角膜反射、或無運動反應、或出現伸直性運動反應，提示預后不良反應、或出現伸直性運動反應，提示預后不良（level Alevel A).).nCPRCPR后后1 1天出現肌陣攣性癲癇持續狀態天出現肌陣攣性癲癇持續狀態, ,提示預后不提示預

4、后不良（良（level B)level B)結結 論論10nEEGEEG：全面性抑制（波幅：全面性抑制（波幅 20 uV); 33g/LNSE33g/L可預測不良可預測不良預后預后(level B)(level B)結結 論論12昏昏 迷迷Day1 Day1 肌陣攣性癲癇狀態肌陣攣性癲癇狀態任何時候均無腦干反射任何時候均無腦干反射結局不確定結局不確定Day3 Day3 無瞳孔或角膜反射無瞳孔或角膜反射; ; 伸肌反應或無運動反應伸肌反應或無運動反應Day1-3 NSEDay1-3 NSE33ug/L33ug/LDay1-3 N20Day1-3 N20反應消失反應消失OrOrOrOrNo腦死亡檢

5、查腦死亡檢查YesYesYesYesYes預后差預后差預后差預后差預后差預后差預后差預后差FPRFPR0%(0-8.8)0%(0-8.8)FPRFPR0.7%(0-3.8)0.7%(0-3.8)FPRFPR0%(0-3)0%(0-3)FPRFPR0%(0-3)0%(0-3)13中國：中國： 方方 法法n文獻來源：19882014年Medline和CNKI數據庫n證據級別確認和推薦意見參照2011版牛津循證醫學中心標準n對證據暫不充分，經專家討論達到高度共識后提高推薦級別(A級推薦)n對假陽性率過高的級證據，經專家討論達到高度共識后降低推薦級別(B級推薦)。14研究研究類型類型I級證據級證據II

6、級證據級證據III級證據級證據IV級證據級證據V級證據級證據診斷診斷基于始終應用同一基于始終應用同一參考標準、盲法、參考標準、盲法、橫斷面研究的系統橫斷面研究的系統回顧回顧始終應用同一參考始終應用同一參考標準、盲法的個體標準、盲法的個體橫斷面研究橫斷面研究非連續性研究，或非連續性研究，或未始終應用同一參未始終應用同一參考標準考標準病例對照研究、低病例對照研究、低質量的或非獨立的質量的或非獨立的參考標準參考標準基于機制的基于機制的推理推理治療治療基于隨機試驗或單基于隨機試驗或單病例隨機對照試驗病例隨機對照試驗(N-of-1)的系統回顧的系統回顧顯效隨機試驗或觀顯效隨機試驗或觀察性試驗察性試驗非隨

7、機對照的隊列非隨機對照的隊列研究研究隨訪隨訪追蹤研究追蹤研究病例系列研究病例系列研究病例對照研究病例對照研究回顧回顧性對照研究性對照研究基于機制的基于機制的推理推理預后預后基于前瞻性隊列研基于前瞻性隊列研究的系統回顧究的系統回顧前瞻性隊列研究前瞻性隊列研究隊列研究隊列研究隨機隨機對照研究對照研究病例系列研究病例系列研究病例對照研究病例對照研究低質量低質量隊列研究隊列研究無無15CPC1Good Cerebral Performance腦功能良好，正常工作與生活CPC2Moderate Cerebral Disability輕度腦功能障礙，部分工作，有后遺癥CPC3Severe Cerebral

8、 Disability重度腦功能障礙，生活不能自理CPC4 Coma, Vegetative State昏迷或植物狀態CPC5Death腦死亡或臨床死亡16n評估參數評估參數q臨床征象臨床征象qEEGEEGq誘發電位誘發電位q神經生化神經生化q神經影像神經影像n依據治療方法依據治療方法q非低溫治療患者評估非低溫治療患者評估q低溫治療患者評估低溫治療患者評估1718n非低溫治療患者評估非低溫治療患者評估n低溫治療患者評估低溫治療患者評估一、臨床征象：參一、臨床征象：參 數數19WijdicksEF, et al. Neurology, 2006, 67(2): 203210.l GCS 運動評分

9、l 前庭眼反射l 瞳孔對光反射l 角膜反射l 肌陣攣癲癇持續狀態一、臨床征象：證據背景一、臨床征象：證據背景-1-1n2006年，10項研究，1303例患者總結結果顯示：q心肺復蘇72h后， GCS運動評分2分（肢體伸直/無運動），預測不良預后的FPR為0（95% CI 0.00 0.06）（級證據）20(Wijdicks EF, et al. Neurology, 2006, 67(2): 203210)臨床征象：證據背景臨床征象：證據背景-2-2n2013年，13項研究，1188例患者總結q心肺復蘇24h，前庭眼反射消失，預測不良預后的FPR為0（95% CI 0.00 0.35）q心肺復

10、蘇48h，角膜反射消失，預測不良預后的FPR為0（95% CI 0.00 0.22）q心肺復蘇72h，瞳孔對光反射消失，預測不良預后的FPR為0（95% CI 0.00 0.08）（級證據）21Sandroni C, et al. Resuscitation, 2013, 84(10): 13101323.臨床征象：證據背景臨床征象：證據背景-3-322n2010年6項研究，764例患者總結結果顯示：q心肺復蘇24h，肌陣攣癲癇持續狀態（自發性、重復性、持續性、廣泛多部位的肌陣攣），預測不良預后的FPR為0（95% CI 0.00 0.03）（級證據）Peberdy MA, et al. Ci

11、rculation, 2010, 122 (18Suppl 3): S768786.臨床征象：推薦意見臨床征象：推薦意見n心肺復蘇后24h 肌陣攣癲癇持續狀態，心肺復蘇后72h 瞳孔對光反射消失，心肺復蘇72h 后GCS運動評分2分，可作為預測患者不良預后的指標（A級推薦， 級證據）n心肺復蘇后24h前庭眼反射消失，心肺復蘇后48h角膜反射消失，可作為預測患者不良預后的指標（B級推薦， 級證據）n具有疑問的評估結果必須多次反復進行評估（A級推薦，專家意見）23Key pointn24h 肌陣攣癲癇持續狀態n72h 瞳孔對光反射消失n72h GCS運動評分2分24二 、 腦 電 圖二 、 腦 電

12、 圖25二、腦電圖：證據背景二、腦電圖：證據背景-1-126n2006年（5項研究，237例患者）、2010年（25項研究，2395例患者）、2013年（12項研究，778例患者）分析結果顯示：n心肺復蘇后72h內，腦電圖顯示全面抑制模式和爆發抑制模式預測不良預后的FPR為0（95% CI 0.00 0.24）（級證據）Wijdicks EF, et al. Neurology, 2006, 67(2): 203210. Sandroni C, et al. Resuscitation, 2013, 84(10): 13101323.Lee YC, et al. Neurology, 2010

13、, 74(7)：572580.腦電圖：證據背景腦電圖：證據背景-2-227Young GB, et al. J Clin Neurophysiol, 1999, 16(4): 354360.SanJuan OD, et al. Seizure, 2009, 18(5): 365368. Zandbergen EG, et al. Neurology, 2006, 66(1):6268. SandroniC, et al. Resuscitation, 2013, 84(10): 13101323.EdgrenE, et al. Crit Care Med, 1987, 15(9): 82082

14、5.n心肺復蘇后2448 h，全面性癇樣放電或全面性周期性復合波預測不良預后的FPR為0.02 (級證據)n心肺復蘇后72h，腦電圖顯示持續癇樣放電預測不良預后的FPR為0.07（95% CI 0.0010.24）（級證據）n心肺復蘇后24h，腦電圖顯示 昏迷模式預測不良預后的陽性預測值PPV為100 （95% CI 37100）（ 級證據），但也有小樣本回顧隊列研究結果顯示患者可以長期存活并最終意識恢復。28腦電圖：證據背景腦電圖：證據背景-3-3n心肺復蘇后1-7d，腦電圖無反應性預測不良預后的FPR為0.45（95% CI 0.170.77）（ 級證據）n心肺復蘇后1-7d，量化腦電圖(

15、QEEG)的爆發抑制比(BSR)0.239時，預測不良預后的FPR為0.27，優于其它量化參數（ 級證據）Zhang Y, et al. J Clin Neurophysiol, 2011,28(5): 497503. Yang Q, et al. Neurol Res, 2014, 36(5): 453460.腦電圖：推薦意見腦電圖：推薦意見n心肺復蘇后72h內，腦電圖顯示全面抑制模式和爆發抑制模式，可作為預測患者不良預后的指標（B級推薦，級證據）n心肺復蘇后24h，腦電圖顯示昏迷模式；心肺復蘇后72h，持續癇樣放電；心肺復蘇后1-7d，腦電圖無反應性或BSR增高，可作為預測患者不良預后的指

16、標）（B級推薦 ，級證據）29腦電圖：推薦意見腦電圖：推薦意見n心肺復蘇后24-48h，腦電圖顯示全面性癇樣放電或全面性周期性復合波，可作為預測患者不良預后的指標（B級推薦， 級證據）n腦電圖結果可能會受到藥物的影響，需注意鑒別假陽性結果（A級推薦 ，專家意見）30Key pointn72h內，腦電圖顯示全面抑制模式和爆發抑制模式31三、誘發電位三、誘發電位: :證據背景證據背景-1-132n 2010年，一項薈萃分析(25項研究，2 395例患者)結果顯示：n 心肺復蘇后24 h，短潛伏期體感誘發電位(SLSEP) 雙側N20缺失的受試者工作特征曲線下面積(AUC)為0.891；n 心肺復蘇

17、后4872 h，AUC為0.912 （級證據）LeeYC, et al. Neurology, 2010, 74(7)：572580誘發電位誘發電位: :證據背景證據背景-2-233n SLSEP 預測心肺復蘇患者預后良好的準確性較差，已有兩項研究顯示：雙側N20存在的患者約40%意識未能恢復（級證據）n 中潛伏期體感誘發電位(MLSEP) ：n心肺復蘇后24 h和72 h，MLSEP預測預后良好的準確性優于SLSEP，MLSEP與SLSEP聯合應用可使良好預后的陽性預測值從70%提升至82%。 (級證據)。Rothstein TL. J Clin Neurophysiol, 2000, 17

18、(5): 486497. Logi F, et al. Clin Neurophysiol, 2003, 114(9): 16151627. Young GB, et al. Neurocrit Care, 2005, 2(2): 159164.誘發電位誘發電位: :證據背景證據背景-3-334n事件相關電位：心肺復蘇后156 (平均8) d，一旦出現失匹配負波(MMN)，預示患者意識可以轉清(特異度為100%)(級證據)。Fischer C, et al. Crit Care Med, 2006, 34(5): 15201524.誘發電位誘發電位: :推薦意見推薦意見n心肺復蘇后2472 h

19、，雙側N20消失可作為預測患者不良預后的指標，但雙側N20存在并不意味著患者一定預后良好(A級推薦，級證據)。n心肺復蘇后7d，雙側N60(或N70)存在或MMN存在可作為預測患者意識轉清的指標(B級推薦，級證據)。35Key pointn心肺復蘇后2472 h，雙側N20消失36四、神經生化標志物四、神經生化標志物: :證據背景證據背景37n 2013年，一項薈萃分析(10項研究，935例患者)結果顯示：n 心肺復蘇后24 h，血清NSE濃度 33 g/L，預測患者預后不良的FPR為0 (95% CI 0.000.08)；n 心肺復蘇后48 h，血清NSE濃度 65 g/L，預測患者預后不良

20、的FPR為0 (95% CI 0.000.03)；n 心肺復蘇后72 h，血清NSE濃度 80 g/L，預測患者預后不良的FPR為0(95% CI 0.000.03)；n 心肺復蘇后72 h，血清S100B 濃度 0.7 g/L，預測預后不良的FPR為0 (95% CI 0.000.08) (級證據)。Sandroni C, et al. Resuscitation, 2013, 84(10): 13101323.神經生化標志物神經生化標志物: :推薦意見推薦意見n心肺復蘇后血清NSE濃度增高q24h 33g/Lq48h 65g/L q72h 80g/L n或血清S-100B濃度增高q72h

21、0.7g/L 可作為預測患者不良預后的指標（A級推薦，級證據）38Key pointq24h 33g/Lq48h 65g/L q72h 80g/L 39NSE五、神經影像：證據背景五、神經影像：證據背景-1-140n 2013年，一項薈萃分析(3項研究，113例)結果顯示：n心肺復蘇后72 h，頭顱CT因彌漫性腦水腫而顯示基底節層面灰/白質密度(CT值)比(gray matter/white matter，GM/WM)下降( 1.22)，預測患者不良預后的FPR為0.05 (95% CI0.000.25) (級證據)Sandroni C, et al. Resuscitation, 2013,

22、 84(10): 13101323.神經影像：證據背景神經影像：證據背景-2-241n 一項隊列研究結果顯示（10例病人）：n心肺復蘇后49108 h，頭顱MRI大于10%腦容積的表觀彌散系數(ADC)數值65010 -6 mm2/s 預示患者預后不良(級證據)，FPR為0 (95% CI 0.000.78)Wijman CA, et al. Ann Neurol, 2009,65(4): 394402.n 正常ADC值 6-8 10 -4 mm2/sn ADC值反應缺血程度 神經影像：推薦意見神經影像：推薦意見n心肺復蘇后72 h頭顱CT顯示彌漫性腦水腫，即基底節層面GM/WM下降( 1.2

23、2)可作為預測患者預后不良的指標 (B級推薦，級證據)。n心肺復蘇后25 d頭顱MRI大于10%腦容積的ADC值降低(650106 mm2/s)可作為預測患者預后不良的指標 (B級推薦，級證據)。4243n非低溫治療患者評估非低溫治療患者評估n低溫治療患者評估低溫治療患者評估低溫治療：評估參數需重新確認低溫治療：評估參數需重新確認n低溫治療是指身體核心部位(肺動脈、食道、膀胱、直腸等)體溫降至正常以下的治療，已有可靠臨床試驗證實低溫治療對心肺復蘇患者具有腦保護作用。n目前公認的低溫目標溫度為3234 。n低溫治療以及抗寒戰藥物(鎮痛劑、鎮靜劑和肌松劑)應用均對神經系統活動有所影響。44低溫治療

24、：證據背景低溫治療：證據背景- -臨床臨床45n 2013年(10項研究，1153例患者) 和2014年(10項研究，1250例)兩項薈萃分析n 心肺復蘇后行低溫治療的患者，低溫中或復溫后肌陣攣癲癇持續狀態預測不良預后的FPR分別為0.05 (95% CI 0.030.09)和0.02 (95% CI 0.010.07)；n 復溫后 GCS的運動評分2分(肢體伸直/無運動)預測不良預后的FPR分別為0.21(95% CI 0.080.43)和0.04(95% CI 0.010.10)n 復溫后 瞳孔對光反射消失和角膜反射消失的預測價值與非低溫患者相比，并無明顯改變 (級證據)Kamps MJ,

25、 et al. Intensive Care Med, 2013, 39(10):16711682.Golan E, et al. Crit Care Med, 2014, 42(8): 19191930低溫治療：證據背景低溫治療：證據背景-EEG-EEG46n 兩項針對腦電圖的QEEG雙頻指數(BIS)的研究結果顯示：n 心肺復蘇后低溫治療患者，低溫中或復溫后BIS值為0時，不良預后的發生率均為100%(級證據)。n 2014年的一項薈萃分析(11項研究，552例患者)結果顯示：n心肺復蘇后低溫治療患者，復溫后全面抑制模式、爆發抑制模式、持續癇樣放電和腦電圖無反應性的預測價值與非低溫患者相比

26、，無顯著改變(級證據)Stammet P, et al. Resuscitation, 2009, 80(4): 437442.Leary M, et al. Resuscitation, 2010, 81(9): 11331137. Golan E, et al. Crit Care Med, 2014, 42(8): 19191930.低溫治療：證據背景低溫治療：證據背景- -誘發電位誘發電位47n 2013年一項薈萃分析(12項研究，1058例患者)結果顯示：n心肺復蘇后低溫治療患者，低溫中和復溫后誘發電位的雙側N20消失預測預后不良的FPR均為0(95% CI 0.000.02；95%

27、 CI 0.000.04)(級證據)。Sandroni C, et al. Resuscitation, 2013, 84(10): 13241338.低溫治療：證據背景低溫治療：證據背景- -神經生化標志物神經生化標志物48n 2013年一項薈萃分析(12項研究，976例患者)結果顯示：預測低溫治療患者預后的血清NSE和S100B界值發生變化n 心肺復蘇后24 h(低溫中)NSE 52.4 g/L和S100B 0.180.21 g/L，預測不良預后的FPR均為0 (95% CI 0.000.14，95% CI 0.000.07)，n 48 h(復溫后)NSE 81.8 g/L和S100B 0

28、.3 g/L預測不良預后的FPR也均為0(95% CI 0.000.02，95% CI 0.000.07)，n 72 h(復溫后)NSE 78.9 g/L 預測不良預后的FPR為0 (95% CI 0.000.06) (級證據)。Sandroni C, et al. Resuscitation, 2013, 84(10): 13241338.低溫治療：推薦意見低溫治療：推薦意見nA級推薦，級證據qSLSEP雙側N20消失，q神經生化標志物NSE 24 h 52.4 g/LqS100B 24 h 0.180.21 g/LnB級推薦，級證據qQEEG的BIS值為049低溫低溫(32(3234)34)中作為預測不良預后的指標中作為預測不良預后的指標低溫治療：推薦意見低溫治療：推薦意見nA級推薦，級證據q臨床征象 (瞳孔對光反射、角膜反射、肌陣攣癲癇持續狀態)q腦電圖(全面抑制模式、爆發抑制模式)q神經生化標志物nNSE在48 h 81.8 g/L 或7